周國(guó)平 張?chǎng)?劉陽(yáng) 孫文逵 戴山林

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是我國(guó)常見疾病。AECOPD時(shí)常合并Ⅱ型呼吸衰竭,氧療及輔助通氣的應(yīng)用尤為重要。近年來(lái)經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)逐步應(yīng)用于臨床[1, 2],HFNC是一種經(jīng)鼻持續(xù)為患者提供高流量吸入氣體的新型氧療方法?，F(xiàn)已證實(shí)HFNC對(duì)急性Ⅰ型呼吸衰竭具有較好的臨床療效,對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭也有一定療效,但對(duì)使用時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議[3]。目前無(wú)創(chuàng)輔助通氣(non-invasive ventilation,NIV)是AECOPD 并Ⅱ型呼吸衰竭常用的治療手段[4-6]。本研究通過回顧性分析比較 HFNC和 NIV 治療 AECOPD 伴急性輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料,探討 HFNC 治療此類患者的療效。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2019年1月1日-2022年6月30日南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科及南京市高淳人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科156例AECOPD伴輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者的病歷資料,進(jìn)行回顧性分析,其中HFNC患者94例,NIV患者62例。所謂輕中度Ⅱ型呼吸衰竭,是指動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾緋H 值>7.25,PaO2<60mmHg(或 P/F <300 mmHg),PaCO2>50 mmHg[7]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥40歲。(2)根據(jù) 《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》診斷為 AECOPD[8]。(3)循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)高碳酸血癥繼發(fā)于哮喘發(fā)作。(2)Ⅱ型呼吸衰竭繼發(fā)于藥物毒性或肺外因素。(3)存在氣道梗阻。(4)合并代謝性酸中毒。(5)NIV治療配合不佳。(6)NIV或者HFNC使用禁忌。(7)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分為8分以下。(8)48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)機(jī)械通氣。(9)資料不全。兩組的臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) (表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(同)2023-110-01]。

表1 兩組患者基本情況比較

二、治療方法

依據(jù)病案資料,所有入組的患者均予以解痙、平喘、化痰等常規(guī)治療,合并感染的患者予以合理的抗感染治療。(1)HFNC組患者予以Fisher-AIRVO2等經(jīng)鼻高流量氧療機(jī)進(jìn)行治療,依據(jù)患者病情予以合適的參數(shù),并在治療過程中根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及血?dú)饨Y(jié)果有所調(diào)整,所有患者治療過程中SpO2均在90%以上,且每天治療時(shí)間≥6小時(shí)。(2)NIV組患者予以PHILIPS-V60等無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療,根據(jù)患者顏面部及口鼻情況予以合適的口鼻罩或鼻罩,依據(jù)患者病情給與合適的模式及參數(shù),并根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果對(duì)參數(shù)予以必要的調(diào)整,所有患者治療過程中SpO2均在90%以上,每日治療時(shí)間≥6小時(shí)。

三、觀察指標(biāo)

(1)兩組患者治療前生命體征(包括體溫、呼吸頻率、心率、血壓等),動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果(包括pH、P/F、PaCO2)。(2)兩組患者治療后1天、治療后7天呼吸頻率、心率、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果(包括pH、P/F、PaCO2)。(3)兩組治療過程中并發(fā)癥(包括焦慮/譫妄、腹脹、局部皮膚壓瘡、鼻腔粘膜出血)發(fā)生情況。

四、療效評(píng)價(jià)

治療有效定義為治療后患者臨床癥狀(呼吸頻率、心率)有所緩解, pH升至7.35及以上;PaO2增加至60mmHg及以上,P/F較前升高,PaCO2下降10%以上或降至50mmHg以下;療效欠佳定義為治療后患者的臨床癥狀與治療前相比無(wú)明顯改善,甚至更為嚴(yán)重, PaO2<60mmHg,P/F較前無(wú)升高,PaCO2下降不足10%[9, 10]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果(pH、P/F、PaCO2)比較

pH、P/F、PaCO2值組間主效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),時(shí)間點(diǎn)主效應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),二者之間各指標(biāo)均無(wú)交互作用(均P>0.05),進(jìn)一步進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析結(jié)果顯示,HFNC組患者治療后第1天及第7天pH、P/F、PaCO2值均優(yōu)于治療前,統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異(P<0.05),NIV組治療后第1天及第7天pH、P/F、PaCO2值優(yōu)于治療前,統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者pH、P/F、PaCO2值治療前后比較

二、兩組療效比較

兩組患者分別計(jì)算治療后第1天、第7天呼吸頻率、心率、pH、PaCO2、P/F改善率,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,提示兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療效果比較[n(%)]

三、并發(fā)癥比較

HFNC組壓瘡、腹脹發(fā)生率低于NIV組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);HFNC組焦慮/譫妄發(fā)生率低于NIV組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);HFNC鼻腔黏膜出血發(fā)生率高于NIV組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

四、HFNC組內(nèi)PaCO2、pH及聯(lián)合診斷對(duì)治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)價(jià)

對(duì)HFNC組PaCO2、pH及聯(lián)合診斷對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià),根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果顯示,pH的ROC曲線下面積為0.831,PaCO2對(duì)應(yīng)的ROC曲線下面積為0.315,二者聯(lián)合的ROC曲線下面積為0.771,根據(jù)約登指數(shù)最大原則計(jì)算出pH、PaCO2相應(yīng)的截?cái)嘀捣謩e為7.318、67.50(見圖1和表5)。

圖1 HFNC組pH及PaCO2的受試者工作特征曲線(ROC)

表5 HFNC組pH及PaCO2的ROC曲線下面積及截?cái)嘀?/p>

討 論

HFNC廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е碌蘑裥秃粑ソ遊11, 12]以及機(jī)械通氣撤機(jī)后的序貫治療[9, 13],然而,已有研究表明,AECOPD合并重度高碳酸血癥的HFNC的療效不佳[14]。重度Ⅱ型呼吸衰竭一般指:患者癥狀嚴(yán)重,可能危及生命的狀態(tài),呼吸頻率>30次/min;使用輔助呼吸肌;精神狀態(tài)的急性變化;動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果除了PaCO2升高,pH值亦明顯降低(pH≤7.25)[7]。HFNC是否適用于AECOPD合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭的患者仍有待探討。為了使本研究結(jié)果更加可靠,我們排除了有可能影響療效的其他合并疾病:如藥物毒性或非肺病因、存在氣道梗阻的患者、神志不清、代謝性酸中毒患者等。NIV治療AECOPD伴有Ⅱ型呼吸衰竭的患者,NIV的療效較確切[15]。本文通過對(duì)156例AECOPD伴輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者的回顧性分析對(duì)比HFNC和NIV的療效,來(lái)作進(jìn)一步分析。

HFNC改善氧合及促進(jìn)呼氣CO2排出的機(jī)制為通過含氧高流量氣體持續(xù)沖刷生理死腔(鼻咽解剖死腔),從而增加肺泡有效通氣量,減少呼吸肌做功,緩解呼吸困難,降低呼吸頻率,改善患者氧合[16]。高流速氣體會(huì)產(chǎn)生一定的氣道正壓,氣體流量每增加10 L/min,平均氣道壓可增加0.51 cmH2O[17],且呼氣時(shí)獲得的壓力比吸氣時(shí)要高,形成類似于一定的呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP),能夠部分對(duì)抗AECOPD形成的內(nèi)源性PEEP(intrinsic PEEP,iPEEP),改善肺的順應(yīng)性,增加潮氣量,從而增加 CO2排出[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)HFNC應(yīng)用于AECOPD伴輕中度Ⅱ型呼吸衰竭時(shí),pH、PaCO2、 P/F均能得到明顯改善(P<0.05),與近年來(lái)一些研究結(jié)果類似[19, 20]。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)HFNC改善pH、P/F、PaCO2能力較NIV相當(dāng)。這個(gè)結(jié)論對(duì)AECOPD伴輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者而言,又多了一種可選擇的治療方法,有較好的臨床應(yīng)用前景。

使用NIV的患者往往需要較好配合度,若使用過程中出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào),煩躁等不能耐受的情況,可使得患者氧耗增加,病情惡化,不利于患者的恢復(fù)[21]。在危重癥新型冠狀病毒感染肺損傷的研究中發(fā)現(xiàn)NIV使用過程中由于面罩不適、壓瘡、緊張焦慮、腹脹等導(dǎo)致失敗率很高[22]。HFNC通過寬大的雙鼻塞持續(xù)性高流速給氧,避免了面罩所產(chǎn)生的幽閉感,患者可以自由呼吸,從而使得患者對(duì)治療的配合大大提高,并減少了氣體進(jìn)入消化道的可能性,從而避免了胃脹氣的發(fā)生[23]。本研究發(fā)現(xiàn),相對(duì)于NIV,HFNC的腹脹、壓瘡的發(fā)生率均低于NIV,然而兩種治療方式對(duì)焦慮/譫妄及鼻腔黏膜出血的并發(fā)癥沒有差異。既往有文獻(xiàn)報(bào)道HFNC其他比較少見的并發(fā)癥,比如氣胸、心動(dòng)過緩等[16, 23],本研究未發(fā)現(xiàn)。

對(duì)于AECOPD患者何時(shí)啟用HFNC、何時(shí)停用HFNC,目前較多的研究主要注重于Ⅰ型呼吸衰竭。如近年來(lái)一系列學(xué)者使用Rox指數(shù)(SpO2/FiO2與呼吸頻率的比值)來(lái)預(yù)測(cè)接受HFNC的Ⅰ型呼吸衰竭患者治療成功與否[24, 25]。本研究從PaCO2及pH值來(lái)討論對(duì)于伴有Ⅱ型呼吸衰竭的AECOPD患者何時(shí)啟用HFNC較為合適,通過對(duì)HFNC組PaCO2、pH及聯(lián)合診斷對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及ROC曲線分析,我們發(fā)現(xiàn)pH值特異度更好,且pH為7.318時(shí)作為HFNC使用的節(jié)點(diǎn),即當(dāng)pH>7.318時(shí)使用HFNC治療很可能獲得較好的療效,而pH<7.318時(shí)使用HFNC治療的療效可能欠佳,這也能說明對(duì)于pH值越低、PaCO2越高的患者療效越差,對(duì)于此類患者,應(yīng)用時(shí)需更多的關(guān)注患者的狀態(tài),指導(dǎo)患者正確的呼吸方式,設(shè)定合適的HFNC參數(shù),尤其是流量。本研究為回顧性分析,樣本量偏小,且未納入治療失敗的患者,故該結(jié)論存在一定程度的偏倚,有待進(jìn)一步的隨機(jī)更大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證該觀點(diǎn)。

綜上所述,HFNC應(yīng)用于AECOPD伴輕中度的Ⅱ型呼吸衰竭患者,可明顯改善pH、PaCO2、P/F,其療效與NIV相當(dāng),腹脹、壓瘡的并發(fā)癥發(fā)生率小于NIV。pH對(duì)AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用HFNC的療效有重要的預(yù)判意義,pH≥7.318時(shí)HFNC能取得較好療效,但pH<7.318的患者使用HFNC的療效可能欠佳。