張麗媛 林葉萍 丘建燊 雷娟 張芨 黃增亮 楊超 張鴻文

肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodules,GGN)是肺結(jié)節(jié)的一種特殊類型。隨著低劑量掃描CT(low dose computed tomography,LDCT)普及,肺部磨玻璃結(jié)節(jié)檢出率升高,雖然磨玻璃結(jié)節(jié)呈惰性生長(zhǎng),但仍存在惡性可能[1],研究顯示磨玻璃結(jié)節(jié)5年無(wú)病生存率為88%[2],盡早地發(fā)現(xiàn)并干預(yù),患者有良好的生存質(zhì)量和預(yù)后。

18F-FDG PET/CT是聯(lián)合解剖學(xué)和代謝的影像檢查手段之一,對(duì)腫瘤臨床TNM分期等方面具有良好的診斷價(jià)值[3],目前對(duì)于18F-FDG PET/CT對(duì)≤30mm肺磨玻璃結(jié)節(jié)分期的診斷價(jià)值研究不多[4],我們既往研究18F-FDG PET/CT應(yīng)用于磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)皮肺穿刺活檢,還局限于指導(dǎo)作用[5],未進(jìn)一步探討其作為非侵入性診斷手段的臨床決策作用。本文目的在于探討18F-FDG PET/CT對(duì)≤30mm肺磨玻璃結(jié)節(jié)診斷方面的應(yīng)用價(jià)值,以及對(duì)上述病灶,18F-FDG PET/CT作為非侵入性診斷手段的臨床決策作用。

資料與方法

一、一般資料

收集并整理2011年1月至2021年1月于聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院放射科檢查的135例肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者。隨訪時(shí)間為2年。其中57名男性,78名女性;年齡范圍16歲至85歲,平均年齡(59.81±0.97)歲。磨玻璃結(jié)節(jié)平均直徑為(15.51±0.50)mm。經(jīng)病理學(xué)證實(shí)惡性結(jié)節(jié)106例(穿刺:3例,直接手術(shù):73例,穿刺+手術(shù):20例,其他:10例),其中腺癌100例(原位腺癌25例,微浸潤(rùn)性腺癌21例,浸潤(rùn)性腺癌54例),肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例,淋巴瘤1例,小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例,其他3例。由手術(shù)或穿刺所獲得病理或臨床隨訪確認(rèn)的良性結(jié)節(jié)29例(穿刺:1例,手術(shù):7例,隨訪:21例)。其中不典型性腺瘤性增生3例,肺膿腫1例,肺真菌病1例,非特異性炎癥6例,其他18例。本文將原位癌分類至惡性腫瘤進(jìn)行分析[6,7]。這項(xiàng)回顧性研究得到了聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倫理委員會(huì)同意,并免除了患者的知情同意。

二、病例收集標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)≤30mm的肺磨玻璃結(jié)節(jié)。(2)患者既往無(wú)惡性腫瘤病史。(3)磨玻璃結(jié)節(jié)尚未明確診斷或未接受任何治療。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未完全接受胸部CT增強(qiáng)及18F-FDG PET/CT掃描。(2)既往惡性腫瘤病史。(3)缺失完整的臨床資料。

三、檢查方法

1. CT增強(qiáng)掃描

Philips Brilliance 256 層CT行CT增強(qiáng)掃描,用注射器經(jīng)右側(cè)肘靜脈以3.0 mL/s速率注射造影劑(350 mgI/mL),連續(xù)CT掃描后采集圖像獲取增強(qiáng)圖像。由1名初級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)讀片,1 名副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)審核。

2.18F-FDG PET/CT全身顯像

使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Discovery LS型18F-FDG PET/CT掃描儀,先后進(jìn)行多層CT掃描,PET掃描。所有進(jìn)行18F-FDG PET/CT的患者檢查前均禁食水6小時(shí)以上,檢查當(dāng)日空腹血糖在3.9～6.5mmol/L。掃描范圍從顱頂?shù)焦晒墙?。選擇感興趣區(qū)(ROI)并測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV),獲得病灶部位的SUV max。腫瘤SUV=腫瘤對(duì)示蹤劑的攝取量×體重/注射劑量。由1位18F-FDG PET/CT影像學(xué)副主任醫(yī)師進(jìn)行閱片,嚴(yán)格按照指南進(jìn)行半定量分析[4]。

按結(jié)節(jié)的最大直徑的不同分為以下三組:

A組:直徑小于等于10mm;B組:直徑大于10mm且小于等于20mm;C組:直徑大于20mm且小于等于30mm。

四、臨床數(shù)據(jù)

患者的年齡、性別、吸煙史、病灶大小、位置、最終結(jié)果、隨訪結(jié)果、18F-FDG PET/CT參數(shù)(SUVmax、診斷結(jié)果)、CT參數(shù)(分葉、毛刺、空泡征、支氣管征、胸膜牽拉征、最長(zhǎng)徑)、穿刺病理結(jié)果。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、良惡性肺結(jié)節(jié)基本臨床資料

106例惡性結(jié)節(jié)中年齡(60.35±0.89)歲,病灶直徑大小為(17.32±0.85)mm,其中21人有吸煙史;29例良性結(jié)節(jié)中年齡(57.86±2.83)歲,病灶直徑(8.90±0.71)mm,3人有吸煙史。研究顯示:年齡、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)性質(zhì)在兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。良惡性結(jié)節(jié)的基本情況(如表1)所示。

表1 良惡性肺結(jié)節(jié)基本臨床資料比較

對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)影像學(xué)特征進(jìn)行分析,分葉(良性2例,惡性64例)、毛刺(良性1例,惡性47例)、胸膜牽拉征(良性 0例,惡性19例)、邊界清楚(良性24例,惡性26例),18F-FDG PET/CT的SUV值(良性SUVmax 0.31±0.20,惡性SUVmax 1.66±0.25)對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的鑒別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 良惡性磨玻璃結(jié)節(jié)CT征象、SUV值對(duì)比

二、18F-FDG PET/CT和CT增強(qiáng)對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷

CT增強(qiáng)對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)分別為91.48%、68.29%、84.44%、86.87%、77.78%,18F-FDG PET/CT對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、PPV、NPV分別為95.28%、82.76%、92.59%、95.28%、82.75%(見(jiàn)表3)。CT增強(qiáng)對(duì)A組中磨玻璃結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、PPV、NPV分別為63.63%、100.00%、87.50%、100.00%、84.00%,CT增強(qiáng)對(duì)B組中磨玻璃結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、PPV、NPV分別為69.23%、85.71%、86.11%、98.24%、40.00%,CT增強(qiáng)對(duì)C組中磨玻璃結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、PPV、NPV分別為100.00%、12.50%、77.41%、63.33%、100.00%。18F-FDG PET/CT對(duì)A組磨玻璃結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、PPV、NPV分別為90.90%、85.00%、84.37%、76.92%、94.44%;18F-FDG PET/CT對(duì)B組磨玻璃結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、PPV、NPV分別為93.84%、85.71%、93.66%、98.80%、60.00%;18F-FDG PET/CT對(duì)C組磨玻璃結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、PPV、NPV分別為100.00%、100.00%、100.00%、100.00%、100.00%(詳見(jiàn)表4)。

表3 CT增強(qiáng)和18F-FDG PET/CT對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷

表4 CT增強(qiáng)和18F-FDG PET/CT對(duì)不同分組肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷

三、18F-FDG PET/CT和CT增強(qiáng)對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的鑒別診斷比較

ROC曲線更直觀反映數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性,是檢測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的有利分析方法。研究A組中18F-FDG PET/CT對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)診斷的 AUC為0.889(95%CI:0.809～0.963)(P<0.001),CT增強(qiáng)的AUC為0.791(95%CI:0.709～0.873)(P<0.001),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組中18F-FDG PET/CT AUC為0.859(95%CI:0.717～1.000)(P=0.001),CT增強(qiáng)AUC為0.818(95%CI:0.635～1.000)(P=0.004),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組中18F-FDG PET/CT AUC為0.898(95%CI:0.742～1.000)(P=0.001),CT增強(qiáng)的AUC為0.859(95%CI:0.701～1.000)(P=0.002),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D組中,18F-FDG PET/CT AUC為1.000(95%CI:1.000～1.000)(P=0.094)和CT增強(qiáng)的AUC 0.317(95%CI:0.000～0.706)(P=0.696),差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)圖1)。由此可見(jiàn),對(duì)于≤20mm肺磨玻璃結(jié)節(jié),18F-FDG PET/CT相較CT增強(qiáng)診斷性能更高,而對(duì)>20～30mm肺磨玻璃結(jié)節(jié)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 18F-FDG PET/CT SUV值、CT征象診斷肺結(jié)節(jié)的ROC曲線 A:PET-CT、CT診斷肺結(jié)節(jié)的AUC曲線;B: PET-CT、CT診斷≤10mm肺結(jié)節(jié)的AUC曲線;C:PET-CT、CT診斷>10～20mm肺結(jié)節(jié)的AUC曲線;D:PET-CT、CT診斷>20～30mm肺結(jié)節(jié)的AUC曲線

討 論

肺癌是全球惡性腫瘤死亡的主要原因之一[8]。隨著體檢的普及,肺結(jié)節(jié)檢出增多。肺結(jié)節(jié)是指直徑≤30mm的局灶性圓形致密影。按密度分類可分為實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)。其中亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground glass nodule,pGGN) 和混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground glass nodule,mGGN)。pGGN是指磨玻璃病灶內(nèi)部不含有任何實(shí)性成分,mGGN是指磨玻璃密度和實(shí)性密度均有的混雜性肺部結(jié)節(jié)[9]。磨玻璃結(jié)節(jié)雖然生長(zhǎng)緩慢,但部分可發(fā)生惡變[1],研究顯示磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后5年生

存率近88%[2]。若能盡早發(fā)現(xiàn)并診斷,患者有良好的生存質(zhì)量和預(yù)后。

目前指南指出18F-FDG PET/CT單獨(dú)或聯(lián)合增強(qiáng)CT檢查后,若高度懷疑惡性mGGN,同時(shí)其實(shí)性成分≥8mm,建議給予經(jīng)皮肺穿刺活檢[9]。本團(tuán)隊(duì)既往研究提示18F-FDG PET/CT應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢選擇肺內(nèi)多發(fā)病灶穿刺部位,但未進(jìn)一步探討其作為非侵入性診斷手段的問(wèn)題[5]。18F-FDG PET/CT能否為一種無(wú)創(chuàng)的手段提高磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度是醫(yī)患關(guān)注的問(wèn)題。本研究表明18F-FDG PET/CT對(duì)于≤30mm的磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度可達(dá)92.59%,可作為非侵入性檢查手段之一。

18F-FDG PET/CT對(duì)肺癌TNM分期具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度[10]。在肺癌行外科手術(shù)前,準(zhǔn)確的TNM分期,是決定能否手術(shù)、手術(shù)范圍、治療方式以及協(xié)助判斷預(yù)后最重要的影響因素[3]。既往大部分研究顯示18F-FDG PET/CT對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)診斷價(jià)值不大,但也有研究發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT有利于預(yù)測(cè)磨玻璃結(jié)節(jié)中的惡性腫瘤[2]。本研究顯示對(duì)于≤20mm的磨玻璃結(jié)節(jié),18F-FDG PET/CT有一定的預(yù)測(cè)惡性腫瘤的價(jià)值。

本研究顯示經(jīng)皮穿刺肺活檢的24例肺磨玻璃結(jié)節(jié),其假陰性率為17.85%?？梢?jiàn)雖然病理標(biāo)本為臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)穿刺活檢獲得的病理存在一定假陰性率,且經(jīng)皮穿刺肺活檢作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作,存在一定手術(shù)并發(fā)癥[11]。在實(shí)際的臨床工作中,當(dāng)有肺磨玻璃結(jié)節(jié)活檢的明確適應(yīng)證時(shí),醫(yī)患雙方進(jìn)行術(shù)前談話,除了適應(yīng)證外,談話內(nèi)容會(huì)涉及活檢假陰性率問(wèn)題[12,13]。其次是會(huì)涉及活檢可能分出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[14]?；顧z磨玻璃病灶本身就是出現(xiàn)空氣栓塞的誘因(圖2、3),也提示與文獻(xiàn)報(bào)道一致的相關(guān)的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)[9]。各家醫(yī)療單位都有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的報(bào)道[15]。本文研究中的135例磨玻璃結(jié)節(jié)中,多數(shù)為影像學(xué)檢查后直接手術(shù)(80例),只有24例行活檢,也證實(shí)了醫(yī)患雙方實(shí)際都存在顧慮[16]。當(dāng)患者不愿意有創(chuàng)檢查時(shí),雖然18F-FDG PET/CT檢查價(jià)格昂貴,對(duì)于易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病灶,建議患者可以作為非侵入性診斷手段之一。

圖2 63歲男性,PET-CT提示周圍型肺癌 a:CT示右肺尖胸膜下區(qū)見(jiàn)一混雜磨玻璃結(jié)節(jié)影,周邊略呈分葉狀,見(jiàn)短毛刺影,肺窗位大小約 2.0cm×1.3cm,考慮肺癌;b-d:PET顯像見(jiàn)異常放射性濃聚,SUVmax 5.1,延遲顯像仍可見(jiàn)異常放射性濃聚區(qū),SUVmax 5.0;e:病灶行經(jīng)皮穿刺肺活檢,穿刺后出現(xiàn)穿刺部位出血;f:穿刺活檢和手術(shù)最終病理結(jié)果均提示浸潤(rùn)性肺腺癌(HE染色,10×40)

圖3 女性,69歲,CT引導(dǎo)下肺穿刺 a:穿刺部位出血;b:空氣栓塞

本研究為單中心研究,不同大小的磨玻璃結(jié)節(jié)的病例數(shù)存在差異,對(duì)于樣本選取存在一定的偏移,在接下來(lái)的研究中,可以選擇前瞻性研究進(jìn)一步針對(duì)性探索。

綜上如述,18F-FDG PET/CT在≤20mm肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷中具有一定的臨床價(jià)值。在制定臨床決策時(shí),對(duì)于不愿接受有創(chuàng)性檢查且可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的病灶的患者,18F-FDG PET/CT可作為一種非侵入性診斷工具。