朱東平 冷靜 陸孝靈 陳璐 李莉

2019冠狀病毒病(COVID-19)在全世界大流行,嚴(yán)重威脅了全球公共衛(wèi)生安全,于2020年3月11日被世界衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)宣布為大流行病[1]。隨著新型冠狀病毒不斷傳播,產(chǎn)生了很多變異株,2022年奧密克戎變異株成為全球流行優(yōu)勢毒株,傳染性增大,毒力減低,新冠病毒再次在全國流行。研究發(fā)現(xiàn),SARS-CoV-2引起的過度炎癥反應(yīng)和隨后失控的細(xì)胞因子風(fēng)暴是導(dǎo)致重癥COVID-19患者臨床惡化和死亡的重要原因[2-3]。 因此通過研究白細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白與血清白蛋白比值等炎癥指標(biāo)組合標(biāo)志物來驗(yàn)證與COVID-19感染患者進(jìn)展為危重癥的關(guān)系,為臨床診治提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

此回顧性、觀察性研究納入2022年11月至2023年1月在云南省第三人民醫(yī)院住院的新型冠狀病毒(COVID-19)感染患者437例,其中平穩(wěn)組患者(n=383),危重癥組患者(n=54),排除了入院時診斷為危重癥患者以及入院時基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺失>20%的患者。該研究已獲得云南省第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2023KY035)。

二、定義

根據(jù)國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》對COVID-19的臨床類型進(jìn)行分類[4],診斷標(biāo)準(zhǔn)為流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)(呼吸道癥狀、肺部影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測)+病原學(xué)檢測(核酸、抗體),危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為①出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機(jī)械通氣。②出現(xiàn)休克。③合并其他器官功能衰竭需要ICU監(jiān)護(hù)治療。

三、數(shù)據(jù)收集

從電子醫(yī)療系統(tǒng)中獲取每例患者的臨床記錄和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。由經(jīng)驗(yàn)豐富的呼吸臨床醫(yī)生完成,從患者的電子病歷中選出基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、合并癥、臨床癥狀和體征以及臨床結(jié)局(住院期間嚴(yán)重COVID-19進(jìn)展為危重癥)的數(shù)據(jù)。收集并評價入院時的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,包括CRP、Alb、肝功能、凝血功能、血常規(guī)參數(shù)、血?dú)獾戎笜?biāo)。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

使用BC-6800全自動血液分析儀(邁瑞,深圳,中國)進(jìn)行常規(guī)血液參數(shù)分析。使用生產(chǎn)商試劑在LABOSPECT 008 AS自動生化分析儀上檢測血清生化參數(shù),包括肝功能參數(shù)、腎功能指數(shù)、脂質(zhì)譜、Alb和CRP。使用SF-8100自動凝血分析儀測定凝血功能參數(shù)。所有實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)均在同一實(shí)驗(yàn)室使用標(biāo)準(zhǔn)化和認(rèn)證程序進(jìn)行檢測。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、COVID-19危重癥組和平穩(wěn)組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基線臨床特征

根據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn),最終分析共納入437例感染COVID-19住院患者。住院期間,54/437例(12.4%)患者病情快速惡化,進(jìn)展為危重癥,另外平穩(wěn)出院患者383/437例(87.6%)的臨床特征和結(jié)局總結(jié)見(表1)。437例患者的平均年齡為(72.39±15.0)歲,感染COVID-19后進(jìn)展為危重癥患者(78.7±9.2)歲較平穩(wěn)出院患者平均年齡(71.5±15.5)歲更高(P<0.05);危重癥組中39例(72.2%)患者為男性,較平穩(wěn)組男性234例(61.1%)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。診斷C0VID-19住院患者完善胸部CT檢查診斷病毒性肺炎患者238例(54.5%),其中危重癥組患者提示病毒性肺炎44例(81.5%),較平穩(wěn)組194例(50.7%)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);高血壓是最常見的合并癥,其次是糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟疾病和慢性心力衰竭,兩組患者住院時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 平穩(wěn)組與進(jìn)展為危重癥COVID-19患者的基線特征

二、兩組數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比及重要指標(biāo)數(shù)據(jù)分布情況

危重癥組與平穩(wěn)組主要研究指標(biāo)差異性分析得出白細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比率(WLR)[20.4(10.5,37.2)vs5.7 (3.9,10.9),Z=10.076,P< 0.001], C-反應(yīng)蛋白與血清白蛋白比值(CRP/ALB)[7.65(4.20,19.00)vs0.70(0.20,1.90),Z=10.059,P< 0.001];此外單因素差異分析表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、ALB、IL-6、D-二聚體、氧分壓、血沉及降鈣素原在兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表2)。

表2 平穩(wěn)組與進(jìn)展為危重癥COVID-19患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[M(P25,P75)]

三、危重癥COVID-19患者疾病進(jìn)展的危險因素

基于人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素和入院時臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對COVID-19患者進(jìn)展為危重癥的相關(guān)風(fēng)險因素分析,將單因素差異性分析結(jié)果P<0.05指標(biāo)納入多因素回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白和CRP/ALB在排外相關(guān)混雜因素后仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,結(jié)果分別為(OR:1.270,95%CI:1.055～1.434,P=0.025)、(OR:0.937,95%CI:0.925～0.989,P=0.041)、(OR:1.550,95%CI:1.256～1.804,P=0.012),CRP/ALB是強(qiáng)有力的預(yù)測因素。但是WLR排除相關(guān)因素影響后不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR:1.202,95%CI:0.993～1.537,P=0.055)(表3)。

表3 COVID-19患者相關(guān)危險因素多因素Logistic 回歸分析

四、疾病進(jìn)展和臨床結(jié)局的診斷價值和預(yù)測因素

為了評價WLR與CRP/ALB的預(yù)后價值,生成了受試者操作特征曲線(圖1)。受試者工作特征曲線下面積(AUC)為WLR 0.84(95%CI:0.79～0.89,P<0.001),CRP/ALB為0.92(95%CI:0.88～0.95,P<0.001);WLR預(yù)測進(jìn)展為危重癥最佳截?cái)帱c(diǎn)為12.37,敏感度為71%,特異度為82%,同時還比較了CRP/ALB比值預(yù)測疾病進(jìn)展死亡的最佳截?cái)帱c(diǎn)為2.86,敏感度為86%,特異度為84%,兩指標(biāo)均具有很高預(yù)測能力。

圖1 平穩(wěn)組與危重癥組相關(guān)預(yù)測因子ROC曲線

五、研究指標(biāo)預(yù)測終點(diǎn)事件發(fā)生價值

通過WLR預(yù)測進(jìn)展為危重癥最佳截?cái)帱c(diǎn)為12.37,CRP/ALB比值預(yù)測疾病進(jìn)展為危重癥的最佳截?cái)帱c(diǎn)為2.86,超過最佳截?cái)帱c(diǎn)的血清指標(biāo)患者容易進(jìn)展為危重癥;將WLR、CRP/ALB值分組為高值和低值組,利用Kaplan-Meier 生存分析繪制生存曲線,采用Log-rank檢驗(yàn)來評估兩組研究的差異,結(jié)果分別為(中位時間16天,95%CI:13.425～18.575,Log-rank=105.150,P<0.001)和(中位時間16天,95%CI:13.430～18.570,Log-rank=102.249,P<0.001)(圖2)。

圖2 不同WLR、CRP/ALB值預(yù)測COVID-19患者進(jìn)展為危重癥K-M曲線

討 論

自2022年12月以來,新型冠狀病毒變異株奧密克戎的出現(xiàn)增強(qiáng)了新冠病毒傳染性,降低了其毒性,導(dǎo)致中國陽性感染人數(shù)達(dá)到694萬。為防止新冠疫情再次暴發(fā)并防止疾病進(jìn)展,需要進(jìn)一步研究以管理這些病例并需要一種可靠的與COVID-19感染患者疾病進(jìn)展相關(guān)的生物標(biāo)志物來區(qū)分COVID-19感染的危重癥患者,以便早期識別COVID-19進(jìn)展的危重癥患者,減少不良事件的發(fā)生,合理利用醫(yī)療資源、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

大規(guī)模多中心臨床流行病學(xué)研究表明,在新冠病毒大流行早期,進(jìn)展為危重癥導(dǎo)致死亡患者比例為1.4%～3.1%[5],低于本研究結(jié)果,進(jìn)展為危重

癥的比例為12.4%。造成差異的原因可能與研究組中新型冠狀病毒的突變和重癥患者比例較高有關(guān)。研究表明[6],年齡、男性和合并癥是新型冠狀病毒感染患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素,但在本研究中多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)年齡和合并癥與COVID-19感染患者疾病進(jìn)展無明顯相關(guān)性(P>0.05);在臨床工作中,應(yīng)更多地關(guān)注老年患者的臨床指標(biāo)和癥狀,但在本研究中,合并癥與進(jìn)展為危重癥之間沒有明顯的關(guān)聯(lián)。此外,在本研究發(fā)現(xiàn),感染COVID-19后并發(fā)病毒性肺炎的患者更容易出現(xiàn)疾病進(jìn)展為危重癥,這與相關(guān)國內(nèi)外的研究結(jié)論相似,即并發(fā)病毒性肺炎是COVID-19患者住院和死亡的常見原因,CT圖像在確定疾病的嚴(yán)重程度和程度方面起著至關(guān)重要的作用[7-10]。

在許多重癥和危重癥患者中,SARS-CoV-2可誘導(dǎo)細(xì)胞因子風(fēng)暴,這是以炎癥細(xì)胞因子過度釋放的過度炎癥反應(yīng)[2-3],該反應(yīng)主要表現(xiàn)為腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白1A、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素(IL-6)、IL-7、炎癥趨化因子等細(xì)胞因子的產(chǎn)生增加。此外,炎癥指標(biāo)已被廣泛研究,能可靠預(yù)測COVID-19的進(jìn)展和嚴(yán)重程度[11-14]。在感染的急性階段,白細(xì)胞迅速增加,以保護(hù)機(jī)體功能,防止病原體的擴(kuò)散和毒素對機(jī)體的攻擊。本研究發(fā)現(xiàn)危重癥患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于平穩(wěn)組(P<0.001),表明其也有預(yù)測危重癥發(fā)展價值。此外,研究還指出,感染SARS的患者普遍存在淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降,SARS患者在發(fā)病早期細(xì)胞免疫功能明顯受損,且病情越嚴(yán)重,CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降越顯著,提示外周血淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)下降程度可作為病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)之一[15]。此外,鐘南山院士等研究小組表明,新型冠狀病毒感染患者引起的炎癥因子風(fēng)暴和一系列免疫反應(yīng)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞耗竭,從而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)普遍減少。因此,在感染急性期白細(xì)胞升高、淋巴細(xì)胞減少的情況下,與平穩(wěn)組相比危重癥組白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),可作為COVID-19感染患者危重病情進(jìn)展的預(yù)測指標(biāo)。但在進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析中發(fā)現(xiàn),WLR不能作為危重癥COVID-19患者死亡的危險因素(P>0.05)。

本研究發(fā)現(xiàn),C-反應(yīng)蛋白與血清白蛋白比值可以預(yù)測新冠病毒感染患者是否發(fā)展為危重癥,當(dāng)新冠病毒感染引起急性炎癥風(fēng)暴時,CRP會迅速升高,在發(fā)病48小時內(nèi)給予最高峰。此外,白蛋白是由肝細(xì)胞產(chǎn)生的,它在維持血漿膠體滲透壓、某些物質(zhì)的血管內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、炎癥反應(yīng)、血栓形成、脂質(zhì)代謝等方面起著重要作用[16],在全身炎癥反應(yīng)期間,患者常因不良飲食和肝臟生產(chǎn)功能受到抑制從而導(dǎo)致白蛋白水平下降,可以作為炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。此外,促炎細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6),也會抑制白蛋白生成,從而導(dǎo)致了白蛋白下降,進(jìn)一步削弱了機(jī)體對新冠病毒的抵抗力,增加了疾病進(jìn)展與死亡風(fēng)險。而且有研究發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重和危重癥COVID-19患者通常表現(xiàn)為營養(yǎng)狀況差和過度炎癥[17]。此外還有研究表明COVID-19患者的白蛋白水平較低,血清白蛋白水平低與COVID-19患者的疾病嚴(yán)重程度和不良結(jié)局顯著相關(guān)[18]。近年來,它的使用越來越多,CRP/ALB比值最初被作為膿毒癥的預(yù)后指標(biāo),并可以預(yù)測膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度和90天死亡率[19]。因此,CRP/ALB比值可能代表了炎癥和營養(yǎng)狀態(tài)之間的平衡。此外,本研究發(fā)現(xiàn),入院時白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、ALB、IL-6、D-二聚體、血沉和降鈣素原在感染新冠患者進(jìn)展為危重癥或死亡與平穩(wěn)出院患者有統(tǒng)計(jì)差異,炎性指標(biāo)在兩組對照研究中均表現(xiàn)出了一定的預(yù)測價值,這為我們臨床工作中對新冠病毒感染患者的診治提供了一定依據(jù)。

入院時CRP/ALB值與進(jìn)展為危重癥COVID -19疾病的發(fā)生顯著相關(guān),可用于早期預(yù)測COVID-19感染患者臨床預(yù)后。