林衛(wèi)佳 袁勝芳 李峰 項保利

胸腔積液是非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的常見臨床問題之一[1]。既往研究報道[2],胸腔積液與晚期NSCLC患者的不良預(yù)后相關(guān)。留置胸腔導(dǎo)管為胸腔積液管理的一線治療方法,特別是在惡性胸腔積液的情況下,護(hù)理人員可以間歇性地排出胸腔積液,以緩解癥狀[3]。另外,留置胸腔導(dǎo)管可以實(shí)現(xiàn)胸膜固定并成功移除。腎功能衰竭、炎性胸膜炎[4]等良性胸腔積液中留置胸腔導(dǎo)管被證實(shí)是安全有效的,薈萃分析顯示,留置胸腔導(dǎo)管后自發(fā)性胸膜固定發(fā)生率可達(dá)51%[5]。盡管如此,長期留置胸腔導(dǎo)管仍存在潛在缺點(diǎn),包括定期引流的不便以及感染風(fēng)險[6]。識別留置胸腔導(dǎo)管留置時間及相關(guān)因素是決定是否使用留置胸腔導(dǎo)管或其他替代方案治療時的考慮因素?；诖吮尘?本研究旨在探究NSCLC合并胸腔積液患者留置導(dǎo)管時間以及相關(guān)影響因素。

資料與方法

一、研究對象與研究設(shè)計

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],經(jīng)病理確診。②年齡大于18歲。③均為單側(cè)胸腔積液。④符合胸腔引流指征。⑤凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤。②預(yù)期生存期小于3個月。③包裹性胸腔積液。④近3個月有胸部外傷史。⑤有胸腔閉式引流和胸腔鏡檢查史。共納入本院2020年1月至2022年10月NSCLC合并胸腔積液患者240例為研究對象。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(K2020145)。

二、數(shù)據(jù)收集

1. 一般資料

記錄患者年齡、性別、吸煙史、肺癌家族史、腫瘤組織學(xué)類型、臨床分期、美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)評分、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、是否接受放化療等臨床資料。

2. 胸腔積液相關(guān)指標(biāo)

收集治療前胸腔積液量(采用計算機(jī)輔助幾何設(shè)計技術(shù)對CT圖像處理估算胸腔積液量)、胸腔積液乳酸脫氫酶(Lactate Dehydrogenase,LDH)濃度。

3. 留置胸腔導(dǎo)管

治療前均接受B超、胸部CT等檢查,明確胸腔積液量及位置,確定穿刺部位。選用中心靜脈導(dǎo)管(舒貝康CF-Abc:12Ga×20 cm),胸腔置管:患者保持端坐位,常規(guī)消毒、局部利多卡因麻醉后,持穿刺針進(jìn)行胸腔穿刺,針管有積液時將導(dǎo)絲送入胸腔10～15 cm,退出穿刺針,循導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管10～15 cm,退出導(dǎo)絲、固定導(dǎo)管,連接引流袋。每日引流量控制在1000 mL 以內(nèi),引流結(jié)束后予以肝素帽封閉。

4. 終點(diǎn)事件觀察

記錄胸腔導(dǎo)管成功拔除時間并根據(jù)胸腔導(dǎo)管留置中位時間分為A組和B組。引流量少于100 mL/d 、胸部X線片或超聲提示少量積液,無需繼續(xù)處理,胸腔積液基本消失,維持1個月及以上為成功拔管。將因疼痛、感染或其他原因拔除引流管或胸腔積液復(fù)發(fā)視為拔除失敗。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、留置導(dǎo)管時間

植入胸腔導(dǎo)管后的240例NSCLC合并胸腔積液患者中,30例由于不明原因或患者因隨訪而丟失,46例因繼發(fā)性胸膜炎終止,最終164例患者成功拔除胸腔導(dǎo)管且無需再次胸腔處理,管道留置時間18(15,21)d。導(dǎo)管留置時間<18d為A組(n=77),導(dǎo)管留置時間≥18d為B組(n=87)。

二、NSCLC合并胸腔積液患者留置導(dǎo)管時間單因素分析

A組吸煙史占比、治療前胸腔積液量、胸腔積液LDH水平均低于B組,放化療、ECOG評分≤2分占比高于B組(P<0.05),其余資料無差異(P>0.05)(見表1)。

表1 NSCLC合并胸腔積液患者留置導(dǎo)管時間單因素分析

三、NSCLC合并胸腔積液患者留置導(dǎo)管時間影響因素多因素線性回歸分析

以留置導(dǎo)管時間為因變量、吸煙史(1=是,0=否)、ECOG評分(1=≤2分,0=>2分)、放化療(1=是,0=否)、胸腔積液量(實(shí)測值)、LDH(實(shí)測值)為自變量,對涉及變量進(jìn)行逐步回歸分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05,剔除自變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.10,結(jié)果顯示,吸煙史、胸腔積液量、LDH正向影響NSCLC合并胸腔積液患者留置導(dǎo)管時間(B=3.320,B=0.003,B=0.011,P<0.05),ECOG評分≤2分、放化療負(fù)向影響NSCLC合并胸腔積液患者留置導(dǎo)管時間(B=-1.559,B=-0.971,P<0.05)(見表2)。

表2 NSCLC合并胸腔積液患者留置導(dǎo)管時間影響因素多元線性回歸分析

討 論

惡性胸腔積液是由于胸膜原發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤引起,導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管通透性增加,淋巴管回流障礙,出現(xiàn)液體吸收和產(chǎn)生失衡[8]。胸腔積液作為晚期NSCLC患者常見的并發(fā)癥,早期癥狀通常不明顯,隨著胸腔積液的逐漸增多,會出現(xiàn)胸痛、氣短、咳嗽等臨床癥狀,影響呼吸、循環(huán)功能,影響患者生活質(zhì)量[9]。因此,臨床通常予以留置胸腔導(dǎo)管引流胸腔積液以減輕臨床癥狀,減輕患者痛苦。歐洲呼吸學(xué)會和歐洲心胸外科協(xié)會已將胸膜固定術(shù)和留置胸腔導(dǎo)管定義為惡性胸腔積液的有效治療選擇[10]。許多接受留置胸腔導(dǎo)管治療的患者最終實(shí)現(xiàn)了完全和自發(fā)的胸膜固定,留置胸腔導(dǎo)管成功拔除。來自7個隨機(jī)對照試驗(yàn)的557名患者的平均移除率為37.7%[11],這可能意味著留置胸腔導(dǎo)管時患者醫(yī)療費(fèi)用加重。出于這個原因,除了對持續(xù)性積液進(jìn)行癥狀控制外,早期拔管成為一個越來越重要的目標(biāo),故在此基礎(chǔ)上探究留置導(dǎo)管時間的相關(guān)因素可能有助于預(yù)測患者拔管時間。

惡性胸腔積液的管理側(cè)重于緩解相關(guān)臨床癥狀和避免長期住院,留置胸腔導(dǎo)管在改善呼吸困難和生活質(zhì)量方面與滑石粉胸膜固定術(shù)的治療效果相當(dāng),留置胸腔導(dǎo)管由于能夠利于門診管理以及低并發(fā)癥發(fā)生率而受到青睞[12]。本研究發(fā)現(xiàn),留置胸腔導(dǎo)管的240例NSCLC合并胸腔積液患者中,30例因不明原因或患者因隨訪而丟失,46例因繼發(fā)性胸膜炎終止,最終164例患者成功拔除胸腔導(dǎo)管,管道留置時間18(15,21)d,46例出現(xiàn)繼發(fā)性胸膜炎,比例相對較高,出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能與這一部分患者管道留置時間長有關(guān)。一項針對乳腺癌胸腔積液患者研究中顯示,留置胸腔導(dǎo)管成功拔除幾率高達(dá)70%[13]。需要強(qiáng)調(diào)的是,在留置導(dǎo)管前大部分患者均想了解導(dǎo)管留置時間,然而一旦導(dǎo)管放置到位,患者咯血、呼吸困難等癥狀有效緩解后多數(shù)患者因擔(dān)心積液生長而不愿意將其取出。故探究胸腔導(dǎo)管留置時間的影響因素十分重要。

一項評估胸腔導(dǎo)管去除相關(guān)臨床因素的回顧性研究發(fā)現(xiàn),胸膜液細(xì)胞學(xué)診斷陽性、腫瘤部位、胸腔積液排出后肺部無法復(fù)張等因素均與胸腔導(dǎo)管去除率有關(guān)。這項研究包括乳腺癌、卵巢癌等多種腫瘤,并不局限于NSCLC[14]。由于不同胸腔積液人群胸腔導(dǎo)管留置時間有差異,本研究針對NSCLC患者胸腔導(dǎo)管留置時間的影響因素分析,發(fā)現(xiàn)ECOG評分≤2分的患者留置時間更短,提示ECOG評分是預(yù)測胸腔導(dǎo)管留置時間的影響因素。ECOG評分低可能反映生存期較長,表現(xiàn)較好,從而增加了胸膜固定的機(jī)會,且不良的功能狀態(tài)也限制了治療選擇。另外,無吸煙史患者胸腔導(dǎo)管留置時間更短,其可能與吸煙者更容易出現(xiàn)基因突變,而導(dǎo)致治療難度增加有關(guān)。

研究顯示,化療藥物有助于減少原發(fā)性腫瘤患者胸膜腫瘤負(fù)擔(dān)和積液生長速度[15]。雖然化療有助于延長晚期NSCLC患者生存期,但較少研究探究化療對NSCLC胸腔積液的影響。一項有關(guān)乳腺癌合并胸腔積液的研究顯示[16],全身化療與胸腔導(dǎo)管去除時間缺乏相關(guān)性,認(rèn)為化療在胸腔導(dǎo)管留置時間中的預(yù)測作用較小。與之研究不同的是,本研究不僅觀察了放療還觀察了接受化療者,結(jié)果顯示,放化療有助于縮短N(yùn)SCLC胸腔積液患者胸腔導(dǎo)管留置時間。出現(xiàn)這一差異一方面可能與研究人群差異有關(guān),另一方面也可能與接受放化療的程度及放化療方案有關(guān)。因?yàn)橄噍^于乳腺癌的放射劑量,肺癌患者放射劑量往往更高,高劑量的放射治療可能會促使纖維蛋白粘連的形成而使胸膜固定,有助于縮短胸腔導(dǎo)管留置時間。另外,本研究還發(fā)現(xiàn)胸腔積液量越大,留置導(dǎo)管時間越長,這與既往研究相符[17]。

LDH是一種細(xì)胞酶,其水平隨著非特異性組織的活性損傷而升高,既往研究已經(jīng)證實(shí)[18],胸膜LDH水平有助于識別惡性胸腔積液。在有關(guān)預(yù)后方面,胸膜腔中高水平的LDH與惡性胸腔積液患者低存活率有關(guān)。本研究以LDH作為導(dǎo)管留置時間的評估指標(biāo),發(fā)現(xiàn)胸腔積液LDH水平越高導(dǎo)管留置時間越長。其可能與LDH的上調(diào),使腫瘤細(xì)胞優(yōu)先進(jìn)行糖酵解而不是氧化磷酸化來獲取能量。高速率的糖酵解比氧化磷酸化更快地產(chǎn)生三磷酸腺苷為細(xì)胞生長提供有利條件,最終延長導(dǎo)管留置時間。

綜上所述,NSCLC合并胸腔積液患者留置導(dǎo)管時間與ECOG 評分、吸煙、放化療、胸腔積液量、胸腔積液LDH水平有關(guān)。臨床醫(yī)生在判斷留置胸腔導(dǎo)管是否是治療NSCLC 合并胸腔積液的理想方法時,應(yīng)考慮影響胸腔導(dǎo)管留置時間的相關(guān)因素。本研究也存在一定不足,因各種因素的限制,樣本量相對較少,需要進(jìn)一步的大型隊列研究來確定NSCLC合并胸腔積液患者留置導(dǎo)管時間的相關(guān)因素。