徐艷娜 崔珍 金曉群 顧劍華 李永蓮 桂麗瓊 李金潔

兒童哮喘是一種常見(jiàn)的、對(duì)兒童身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響的慢性呼吸道疾病,然而我國(guó)兒童哮喘的總體控制水平尚不理想[1],20%的哮喘患兒未達(dá)到控制目標(biāo)[2]。有效管理兒童哮喘可以減輕成人呼吸系統(tǒng)疾病的負(fù)擔(dān)[2]。如果兒童哮喘無(wú)法得到有效的控制,可能會(huì)導(dǎo)致哮喘發(fā)作的頻率增加,需要更經(jīng)常就醫(yī)和住院治療,哮喘的嚴(yán)重程度也可能會(huì)加重。進(jìn)而可能演變?yōu)槌扇讼约奥宰枞苑渭膊?。相?如果兒童哮喘得到有效的控制,不僅能減少醫(yī)療負(fù)擔(dān),還能減輕成年后呼吸系統(tǒng)疾病的負(fù)擔(dān)[3-5]。

最近推出的智能型便攜肺功能測(cè)試儀器帶來(lái)了醫(yī)療科技的革新。這些設(shè)備體積緊湊、便于攜帶,電力消耗低,用戶(hù)界面直觀,能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控肺活量等肺功能指標(biāo)[6-7]。這樣的動(dòng)態(tài)肺功能測(cè)量技術(shù),是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下的醫(yī)療新方法。利用這些技術(shù)持續(xù)追蹤患者的肺功能狀態(tài),可以推進(jìn)哮喘患者的智能網(wǎng)絡(luò)化管理。這種管理模式有望顯著提升哮喘患者的治療依從性,增加治療效果,并最終提升哮喘控制的整體水平。

現(xiàn)對(duì)我院兒科自2020年10月-2022年3月的采用動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)肺功能的4例兒童哮喘病例進(jìn)行病例報(bào)道,分享動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)協(xié)助兒童哮喘管理的臨床應(yīng)用價(jià)值。

病例資料

病例1,女,13歲,反復(fù)胸悶1年?；純簽檫^(guò)敏體質(zhì),既往有過(guò)敏性鼻炎史。半年前因出現(xiàn)輕度胸悶的癥狀于外院就診,予每日2次霧化吸入布地奈德、博利康尼霧化液,連續(xù)吸入1周,氣短緩解,但仍時(shí)有反復(fù),改于我院就診。查體、胸部影像學(xué)檢查、普通肺功能檢查及舒張?jiān)囼?yàn)均無(wú)異常表現(xiàn)。為明確診斷,醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行了動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)結(jié)果(見(jiàn)圖1)。

圖1 該患兒連續(xù)兩周的呼氣峰流速 (PEF) 晝夜變異率始終均在正常范圍內(nèi) (小于13%),因此排除了哮喘的可能性。隨后的隨訪中獲悉,該患者在心理科就診,被診斷為焦慮狀態(tài),服用了抗焦慮藥物后癥狀得到緩解

病例2,患兒,男,8歲,于我院兒童哮喘專(zhuān)科確診為哮喘。醫(yī)師已給予沙美特羅替卡松氣霧劑(50ug/100ug)每日2次吸入治療6個(gè)月,哮喘控制良好,近半年未發(fā)作,無(wú)白天、夜間咳嗽,運(yùn)動(dòng)后無(wú)咳嗽,C-ACT評(píng)分(哮喘控制評(píng)分)27分。復(fù)查肺功能、呼出氣一氧化氮(FeNO)均正常。哮喘專(zhuān)科醫(yī)師綜合評(píng)估后給予降級(jí)治療沙美特羅替卡松氣霧劑(50ug/100ug)每晚吸入1次,同時(shí)動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)1個(gè)月以評(píng)估降級(jí)治療療效(見(jiàn)圖2)。

圖2 監(jiān)測(cè)肺功能FEV1、FEV1/FVC、PEF、MEF50%、MEF25%均正常,結(jié)合該患兒降級(jí)治療后無(wú)日間、夜間癥狀,無(wú)活動(dòng)受限,無(wú)哮喘急性發(fā)作,故提示調(diào)整治療方案有效

病例3,患兒,男,9歲,確診哮喘1個(gè)月。醫(yī)師給予沙美特羅替卡松氣霧劑(50ug/100ug)治療哮喘1個(gè)月,同時(shí)動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)患兒的肺功能(見(jiàn)圖3)。

圖3 11月17日監(jiān)測(cè)到患兒PEF、FEV1、FEV1/FVC均明顯下降,該患兒有感冒咳嗽癥狀。建議患兒停用沙美特羅替卡松氣霧劑,給予每日2次霧吸布地奈德、博利康尼預(yù)防哮喘急性發(fā)作?；純哼B續(xù)霧化1周后感冒咳嗽緩解,哮喘未急性發(fā)作,遵醫(yī)囑再次改用沙美特羅替卡松氣霧劑。3周后(12月7日起)監(jiān)測(cè)該患兒PEF、FEV1、FEV1/FVC指標(biāo)均明顯改善

病例4,患兒,女,7歲,因“咳喘3天,加重伴氣急1天”入院,診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作?；純鹤?歲起反復(fù)喘息,多為呼吸道感染后誘發(fā),平均每年喘息2-3次。此次受涼后再次喘息氣急。有過(guò)敏性鼻炎史。其父親幼時(shí)有哮喘史。入院后查肺功能:肺通氣功能呈阻塞性障礙,小氣道病變。FeNO 38ppb。血IgE 364 IU/mL,血清過(guò)敏原:粉塵螨4級(jí),霉菌3級(jí),貓毛3級(jí)。入院后經(jīng)靜滴甲強(qiáng)龍抗炎,霧吸布地奈德、博利康尼及抗感染治療7天后咳喘緩解。出院后醫(yī)師給予長(zhǎng)期吸入沙美特羅替卡松氣霧劑(50ug/100ug)治療哮喘,同時(shí)動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)肺功能3個(gè)月協(xié)助哮喘管理(見(jiàn)圖4)。

圖4 醫(yī)師監(jiān)測(cè)到該患兒自1月23日-2月2日FEV1低于正常,聯(lián)系患兒家屬查找原因,家屬告知因擔(dān)心激素副作用而私自給患兒停藥。醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行哮喘的防治宣教,告知堅(jiān)持規(guī)范用藥對(duì)哮喘預(yù)防的重要性。家屬遵醫(yī)囑,讓患兒繼續(xù)堅(jiān)持規(guī)范用藥后,FEV1隨后恢復(fù)正常

討 論

肺功能檢查是診斷哮喘、指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后和治療效果的重要工具[8-9]。通常在日間進(jìn)行的肺功能檢查未能揭示夜間和清晨時(shí)段哮喘患者可能出現(xiàn)的 FEV1和PEF值的顯著或臨床上有意義的降低[10],因此僅根據(jù)白天的單次測(cè)量結(jié)果可能會(huì)低評(píng)兒童患者氣道阻塞的嚴(yán)重性和波動(dòng)性。近年來(lái)問(wèn)世的新型的帶有電子數(shù)據(jù)記錄的智能便攜式肺功能儀體積小,方便隨身攜帶,操作簡(jiǎn)單。患者每日早、晚進(jìn)行肺功能檢查。其主要優(yōu)勢(shì)在于可以客觀準(zhǔn)確地反映兒童哮喘患者氣道功能的晝夜變化。

通過(guò)病例1和病例2的分析,可以看出動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)在哮喘的診斷和療效評(píng)估中的重要性。動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)可以幫助醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情,排除過(guò)度診斷和過(guò)度用藥的情況,并且可以根據(jù)動(dòng)態(tài)肺功能曲線來(lái)指導(dǎo)藥物治療的調(diào)整,增強(qiáng)患者的治療依從性和信心。

病例3和病例4的分析表明,動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)還可以幫助醫(yī)生預(yù)測(cè)哮喘急性發(fā)作,及時(shí)干預(yù)治療,規(guī)避哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。此外,動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)還可以了解患者是否堅(jiān)持用藥,是否有擅自停藥的情況。通過(guò)監(jiān)測(cè)肺功能曲線的變化,醫(yī)生可以及時(shí)聯(lián)系患者或家屬,提醒患者繼續(xù)規(guī)范用藥,提高治療的依從性。

通過(guò)以上4例病例,可以發(fā)現(xiàn),采用動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)協(xié)助兒童哮喘管理,通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PEF的2周變異率,有助于診斷及排除哮喘。醫(yī)師動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺功能曲線圖可以及時(shí)評(píng)估哮喘患者治療的療效,客觀精準(zhǔn)地指導(dǎo)調(diào)整用藥。動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)有助于提前識(shí)別哮喘的急性發(fā)作跡象,允許醫(yī)師更早的介入治療,從而減少哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。該方法不僅可以監(jiān)測(cè)患者對(duì)藥物治療的遵循情況,還能發(fā)現(xiàn)是否存在未經(jīng)醫(yī)囑減藥或停藥的情形。例如,家長(zhǎng)可能因?yàn)閾?dān)心藥物的副作用,或誤以為孩子癥狀好轉(zhuǎn),或因照顧不周,導(dǎo)致孩子中斷治療。通過(guò)實(shí)時(shí)追蹤肺功能變化,醫(yī)生能夠在指標(biāo)下降時(shí)及時(shí)聯(lián)絡(luò)家屬,促使患者恢復(fù)用藥,從而提升治療的持續(xù)性和效果。此外,這種監(jiān)測(cè)強(qiáng)化了醫(yī)患間的交流,醫(yī)生能夠積極參與哮喘管理,保持患者及家長(zhǎng)對(duì)病情進(jìn)展的了解,并增進(jìn)他們對(duì)長(zhǎng)期規(guī)范治療的認(rèn)識(shí)和信心。通過(guò)互動(dòng),醫(yī)生也能確?；颊甙磿r(shí)回診,減少失訪和自行停藥的情況,進(jìn)一步加強(qiáng)治療依從性?？傊?動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)扮演了預(yù)防、教育和管理哮喘的重要角色,為患者提供了一個(gè)更加穩(wěn)定和可控的治療環(huán)境。

動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)在協(xié)助兒童哮喘管理中具有動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確評(píng)估氣道和肺功能狀況、指導(dǎo)調(diào)整用藥、評(píng)估療效、預(yù)防哮喘急性發(fā)作、提高哮喘治療依從性、改善哮喘控制不佳等臨床價(jià)值,可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)兒童哮喘管理方法的不足,可以提高兒童哮喘管理的水平,進(jìn)而提高兒童哮喘的控制率,降低患兒哮喘發(fā)作的頻率、就醫(yī)和住院的概率,降低對(duì)哮喘兒童學(xué)業(yè)的影響,減輕患兒父母的心理壓力[11]。

此次病例研究突顯了動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)技術(shù)在輔助小兒哮喘治療中的重要作用。這一技術(shù)提供了對(duì)氣道及肺功能變化的實(shí)時(shí)、精確測(cè)量,促進(jìn)了對(duì)藥物劑量的及時(shí)調(diào)整和療效評(píng)估。它起到了關(guān)鍵作用,在預(yù)防兒童哮喘緊急情況的發(fā)生、提高治療計(jì)劃的依從性、提升哮喘控制水平方面,都表現(xiàn)出了顯著的臨床優(yōu)勢(shì)。這種技術(shù)優(yōu)化了傳統(tǒng)的小兒哮喘管理,有利于提升兒童哮喘患者的管理效果,減少了反復(fù)發(fā)作的次數(shù)、醫(yī)院就診及住院的可能性,從而對(duì)患兒的教育進(jìn)程產(chǎn)生最小的負(fù)面影響,同時(shí)也大大緩解了患兒家庭成員的心理負(fù)擔(dān)。

但目前智能便攜式肺功能儀尚未能廣泛開(kāi)展使用,本病例報(bào)道旨在通過(guò)動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用,為推廣網(wǎng)絡(luò)智能化管理在兒童哮喘中的使用提供經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)。本研究結(jié)果支持了該技術(shù)在臨床實(shí)踐中的價(jià)值,并為將其推廣應(yīng)用于兒童哮喘管理中提供了有力支持。希望這項(xiàng)研究能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)和決策者在推廣動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè)協(xié)助兒童哮喘網(wǎng)絡(luò)智能化管理方面提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)和依據(jù),以期進(jìn)一步提高兒童哮喘管理水平。