楊星飛, 李珊珊, 李 卓

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院 普外三科,河北 邯鄲,056002)

小兒腹股溝疝是由胚胎發(fā)育過程中鞘狀突不完全閉塞引起的, 腹內壓升高與其發(fā)生具有密切關系,便秘、哭鬧、用力咳嗽、腹脹等都會引起腹內壓升高[1]。男孩發(fā)生小兒腹股溝疝的概率高于女孩,早產兒的概率更高,且很有可能會發(fā)生在雙側,顯性疝出現(xiàn)超過半年就很難自愈,且隨著年齡的增長,會出現(xiàn)下腹部不適、墜脹感,如果不及時治療,可能會出現(xiàn)嵌頓疝,不僅增加治療難度,還會危及患兒生命[2]。小兒腹股溝疝自愈率較低,需及時治療[3]。目前腹股溝疝主要通過手術的方式進行治療,但傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷較大,不能檢查是否有隱匿性疝,且術后容易復發(fā)[4]。單孔腹腔鏡手術可以減輕手術帶來的創(chuàng)傷,患者術后恢復比較快。本研究采用單孔腹腔鏡腹膜外結扎治療小兒腹股溝疝患兒,分析其對手術指標、腸黏膜屏障功能及復發(fā)率的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年6月本院收治的小兒腹股溝疝患兒86例,其中男67例,女19例。納入標準: ① 符合小兒腹股溝疝的相關診斷標準者[5]; ② 臨床資料完整者; ③ 年齡<12歲者; ④ 家屬知情并簽署承諾書者。排除標準: ① 凝血功能異常者; ② 手術不耐受者; ③ 合并免疫系統(tǒng)疾病者; ④ 復發(fā)性腹股溝疝患者; ⑤ 合并先天性心臟病者。將86例患者隨機分為對照組(n=43)和研究組(n=43), 對照組平均年齡(3.57±0.86)歲,男35例,女8例,平均體質量指數(shù)(BMI)為(16.24±0.41) kg/m2, 平均病程(16.61±3.17) d; 研究組平均年齡(3.34±0.73)歲,男32例,女11例,平均BMI為(16.12±0.37) kg/m2, 平均病程(16.23±2.96) d。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

研究組采用單孔腹腔鏡腹膜外結扎術: 患兒氣管插管部位采取全麻,患兒取仰臥頭低足高姿勢,在臍部上緣切開皮膚,深度大約為3 mm; 氣腹針進行穿刺并建立氣腹,設置氣腹壓力值8～10 mmHg, 穿刺Trocar, 將3 mm腹腔鏡置入; 使用腹腔鏡檢查患兒體內腹腔以及兩側內環(huán)口,然后將內環(huán)口投影部位皮膚切開,使用7-0號線穿刺至腹膜外,退出疝氣針; 將疝氣針在原來的穿刺點刺入,按下彈簧,用后鉤鉤住7-0號線,將絲線卡入管內,抽出雙鉤疝針,在體外帶出線頭,然后進行荷包扎線,線頭埋于皮下,退出Trocar, 對周圍切口使用酒精棉簽進行消毒,待皮膚縫合后用紗布覆蓋。

對照組采用傳統(tǒng)開放式手術: 患兒氣管插管部位采取全麻,仰臥姿勢,頭低足高,在臍部上緣將皮膚切開,深度大約為3 mm, 氣腹針進行穿刺并建立氣腹,氣腹壓力值為6～8 mmHg, 穿刺Trocar, 置入3 mm腹腔鏡; 置入無損傷抓鉗,然后將內環(huán)口投影部位皮膚切開,用輔助鉗提起腹膜,穿刺疝氣針到內環(huán)口部位的腹膜外,按壓疝氣尾端,腹腔中留絲線線頭,疝氣針推出,壓迫陰囊,然后將其他內容物壓入腹腔中,雙股法結扎疝囊,并將線頭埋在皮下,退出Trocar, 對周圍切口使用酒精棉簽進行消毒,用紗布待皮膚黏合后覆蓋。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標: 記錄患兒手術時間、術中出血量、切口長度、肛門排氣時間和術后住院時間。

1.3.2 疼痛情況: 患兒術后的疼痛情況采用視覺模擬評分法(VAS)評估,總分值為10分,分值越高提示疼痛越嚴重。

1.3.3 腸黏膜屏障功能檢測: 所有患兒在手術前后檢測尿乳果糖與甘露醇的比值(L/M)、二胺氧化酶(DAO)和血D-乳酸的水平。L/M的檢測方法: 患兒口服25 mL的甘露醇、20 mL的乳果糖,然后收集患兒6 h內的全部尿液,采用高效液相色譜法檢測尿中L/M。取所有患兒手術前后的靜脈血5 mL, 在室溫下靜置20 min, 然后低溫離心10 min, 取上層血清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清DAO的水平,試劑盒購自上海酶研公司,全程嚴格按照說明書進行操作; 采用酶學分光光度法檢測血D-乳酸水平[6]。

1.3.4 并發(fā)癥和復發(fā)率: 術后觀察和記錄2組患兒并發(fā)癥和復發(fā)率,并發(fā)癥為陰囊水腫、發(fā)熱、術后出血等?；純撼鲈汉笸ㄟ^電話以及門診等方式在6、12個月分別隨訪1次,記錄患兒的復發(fā)情況,所有患兒均完成了2次隨訪。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 2組患兒手術指標比較

研究組患兒的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間和術后住院時間均短于、少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患兒手術指標比較

2.2 2組患兒手術前后VAS評分比較

研究組和對照組的VAS評分在術后均降低,且研究組術后VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患兒手術前后VAS評分比較 分

2.3 2組患兒手術前后腸黏膜屏障功能指標比較

研究組和對照組L/M、DAO、血D-乳酸水平在術后均降低,且研究組術后L/M、DAO、血D-乳酸水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患兒手術前后腸黏膜屏障功能指標比較

2.4 2組患兒術后疼痛、并發(fā)癥和復發(fā)率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%(2/43), 低于對照組的20.93%(9/43), 差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.108,P=0.024)。研究組和對照組術后復發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組患兒手術后疼痛、并發(fā)癥和復發(fā)率比較[n(%)]

3 討 論

小兒腹股溝疝在先天性發(fā)育類疾病中是一種常見且多發(fā)的疾病,主要是由于鞘狀突沒有閉合而導致腹腔內容物進入陰囊或腹股溝管形成的[7]。小兒腹股溝疝早期表現(xiàn)不明顯,開始時腫塊較小,沒有其他不適感,不易診斷,隨著時間延長,疝塊體積會逐漸增大,損傷腹壁,還可能會發(fā)生嵌頓,影響患兒健康。常見的小兒腹股溝疝并發(fā)癥有腹膜炎、腸梗阻、腸穿孔、卵巢或睪丸壞死,因此必須及時進行治療,降低并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。小兒腹股溝疝一般采取手術治療的方式,但是傳統(tǒng)的開放手術容易對神經(jīng)、提睪肌等造成損傷而發(fā)生術后并發(fā)癥,損傷嚴重者還會導致睪丸發(fā)育不全或萎縮等[9]。研究[10]表明約30%的單側疝患兒在手術中證實是雙側疝,但只是一大一小,如果行傳統(tǒng)開放性手術,術后容易出現(xiàn)對側腹股溝疝,屆時可能還需再次進行手術,造成不必要的負擔。

與傳統(tǒng)開放手術相比,單孔腹腔鏡腹膜外結扎法是目前腹腔鏡手術微創(chuàng)發(fā)展的方向,腹腔鏡的放大作用可以幫助手術者清晰辨認輸精管、腹下壁動脈,避免手術中帶來的損傷,手術時間短,可以使患者在術后快速恢復。因為不用對內環(huán)口腹膜戳孔,減少對內環(huán)腹膜的損傷,可以在腹膜外對內環(huán)腹膜完整結扎,降低殘留腹膜縫隙、腹膜撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生率,以及此手術采用鈍性針頭,可以減少對精索血管、神經(jīng)、輸精管的損傷,術后不容易發(fā)生血腫。單孔腹腔鏡手術視野清晰,提高了手術的安全性,同時行對側腹股溝區(qū)探查,不會遺漏較小的腹股溝疝,降低了復發(fā)率[11-12]。本研究結果顯示,與對照組相比,研究組患兒的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間和住院時間均顯著降低,研究組VAS評分降低,患兒疼痛感更低,且研究組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低,表明單孔腹腔鏡腹膜外結扎比傳統(tǒng)開放手術方法效果更好,有利于患兒恢復。

腸黏膜屏障由腸黏膜上皮細胞間緊密結合組成,腸黏膜上皮細胞間存在的小孔可使部分小分子物質通過,而大分子物質無法通過[13]。甘露醇是可以吸收的小分子物質,乳果糖是口服后幾乎不被吸收的大分子物質,當腸黏膜屏障被破壞時,乳果糖就會被大量吸收,導致尿L/M升高,因此通過檢測尿L/M可以反映腸黏膜的通透性[14]。DAO常存在于腸黏膜中,在血清中水平較低,當腸黏膜細胞發(fā)生脫落導致DAO的活性降低,容易進入血液中,使血清DAO的水平升高,所以DAO可反映腸黏膜屏障功能的變化[15]。腸內的細菌可以產生D-乳酸, D-乳酸可以通過受損腸黏膜進入到患兒血液中,使血D-乳酸水平增加,其也可以反映腸黏膜屏障的受損情況[16]。謝齊貴等[17]研究表明,急性胰腺炎患者DAO和血D-乳酸水平顯著高于對照組,重度胰腺炎患者DAO和血D-乳酸水平顯著高于輕度患者。本研究結果顯示,研究組和對照組的L/M比值、DAO、血D-乳酸水平在術后均顯著降低,術后研究組的L/M、DAO、血D-乳酸水平均顯著低于對照組,表明單孔腹腔鏡腹膜外結扎術可以改善患兒的炎癥反應,促進腸黏膜屏障的恢復,有利于患兒的恢復。

綜上所述,單孔腹腔鏡腹膜外結扎更有利于小兒腹股溝疝患兒的治療,具有出血少、痛感輕、并發(fā)癥少、腸黏膜屏障功能恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)勢。