游益娟 王柄華 周 果 楊 沖 劉 軍

患者男，67歲，因“發(fā)現(xiàn)肝細胞癌2+年”于我院行肝移植術(shù)。既往乙型肝炎病史8+年，肝移植術(shù)前共接受8 次經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)；Child-Pugh 評分8 分，終末期肝病模型評分7 分。供肝來源于一名因外傷致腦損傷女性，動脈條件良好，未見斑塊形成及粥樣硬化等。手術(shù)術(shù)式為經(jīng)典的同種異體原位肝移植術(shù)，選用供肝腹腔干與受體脾動脈開口處進行肝總動脈patch 吻合，采用7-0 prolene 縫線進行吻合口間斷縫合，吻合后開放血流，血管搏動良好，無出血及滲血，肝臟質(zhì)地稍軟。患者術(shù)后2 h 拔出氣管插管，恢復(fù)自主呼吸；術(shù)后第1 天開始行免疫抑制治療，方案為他克莫司+馬替麥考酚酯+潑尼松。實驗室檢查：術(shù)后第1 天丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）139 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）350 U/L、堿性磷酸酶（ALP）159 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）85 U/L、總膽紅素（TBil）52.2 μmol/L；術(shù)后第2 天ALT 109 U/L、AST 92 U/L、ALP 107 U/L、GGT 54 U/L、TBil 26.9 μmol/L。術(shù)后第2 天床旁彩色多普勒超聲檢查：肝門處及肝內(nèi)均未探及肝動脈血流信號（圖1A）；超聲造影檢查：動脈期肝動脈未見造影劑進入（圖1B），門脈期可見門靜脈內(nèi)造影劑入肝，Glisson 鞘內(nèi)包裹門靜脈分布無充填區(qū)，呈“黑色袖套征”改變（圖1C）。增強CT檢查：肝總動脈可見強化，肝固有動脈未見強化（圖2），門靜脈周圍見低密度無增強區(qū)。肝動脈DSA 檢查（經(jīng)患者右側(cè)股動脈穿刺置管）：肝固有動脈遠端及肝內(nèi)動脈未見顯影（圖3），肝內(nèi)動脈可見充盈缺損，提示肝動脈血栓形成。經(jīng)多學(xué)科會診后，選擇留置導(dǎo)管，并行導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療，連續(xù)2 d 予以導(dǎo)管內(nèi)注射尿激酶（每12 h 注射10 萬U）。治療后第3 天彩色多普勒超聲檢查：肝動脈收縮期峰值血流速度42.3 cm/s，舒張末期血流速度10.9 cm/s，阻力指數(shù)0.74（圖4A）；超聲造影檢查：動脈期肝動脈可見造影劑進入（圖4B）。復(fù)查肝功能指標較術(shù)后第1 天持續(xù)穩(wěn)定下降（ALT 39 U/L、AST 26 U/L、ALP 108 U/L、GGT 76 U/L、TBil 25.9 μmol/L），未發(fā)生膽道系統(tǒng)壞死或肝梗死等術(shù)后并發(fā)癥。

圖1 肝移植術(shù)后第2天彩色多普勒超聲和超聲造影圖

圖2 肝移植術(shù)后第2 天增強CT 示肝總動脈可見強化，肝固有動脈未見強化

圖3 肝移植術(shù)后第2天肝動脈DSA示肝固有動脈遠端及肝內(nèi)動脈未見顯影

圖4 導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療后第3天彩色多普勒超聲和超聲造影圖

討論：肝動脈血栓形成是原位肝移植術(shù)后最常見且最嚴重的血管并發(fā)癥之一，總發(fā)病率在成人患者中為2%～9%，在兒童患者中高達7%～26%［1］，根據(jù)發(fā)生時間可分為早期肝動脈血栓和晚期肝動脈血栓［2］。早期肝動脈血栓是移植物丟失（53.1%）和患者死亡（33.3%）的主要原因［3］。該病病因可與多種危險因素［4］有關(guān)，其中手術(shù)因素主要包括解剖變異、復(fù)雜重建（如Roux-en-Y 膽道重建等）、吻合方法、手術(shù)時間延長等；非手術(shù)危險因素則包括ABO 血型不合、供體年齡大（>60 歲）、供體動脈內(nèi)膜損傷、冷缺血時間延長、受體處于高凝狀態(tài)、急慢性排斥反應(yīng)、巨細胞病毒感染、吸煙等。排除手術(shù)因素后，本例患者年齡>60 歲，確診肝細胞肝癌后曾行8 次經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)，導(dǎo)致血管壁條件欠佳，加之化療藥物也可損傷肝動脈壁，更易導(dǎo)致肝動脈出現(xiàn)剝離、水腫、纖維化、出血性壞死等，增加了血栓形成風(fēng)險。早期肝動脈血栓無明顯特異性，可表現(xiàn)為血清ALT 和TBil 輕度升高，直至發(fā)生暴發(fā)性肝壞死和敗血癥等。本例患者肝移植術(shù)后肝功能持續(xù)好轉(zhuǎn)，確診肝動脈血栓后（屬于早期肝動脈血栓）亦未出現(xiàn)肝動脈血栓的相關(guān)臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，分析可能與門靜脈血流代償性反應(yīng)有關(guān)，提示初始癥狀和（或）實驗室指標的改變可能延遲，故需采用更加及時有效的手段監(jiān)測肝動脈血栓的發(fā)生。

DSA 是檢查血管通暢性的“金標準”，但因有創(chuàng)、設(shè)備移動不便、早期轉(zhuǎn)運風(fēng)險高、碘劑具有肝腎毒性等不足，臨床廣泛應(yīng)用受限。超聲造影通過從周圍靜脈注射造影劑，動態(tài)顯示動脈早期至晚期肝實質(zhì)微循環(huán)血流灌注，在局灶性病變定性和定量診斷方面應(yīng)用廣泛。歐洲生物醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會聯(lián)盟關(guān)于超聲造影在肝臟方面的臨床應(yīng)用指南［5］指出，肝移植術(shù)后可于床旁或重癥監(jiān)護室進行超聲造影檢查。超聲造影劑（SonoVue）為純血池顯影劑，通過肺臟代謝，無肝、腎、甲狀腺毒性，對于慢性腎功能不全、甲狀腺功能亢進或?qū)Φ鈩┻^敏患者相對安全。超聲造影檢查可增強肝動脈的可視化，縮短檢查時間，有助于診斷肝動脈血栓后的肝臟病變（包括梗死、膽道壞死、膽汁瘤和膿腫形成），較常規(guī)超聲能更好地明確病變范圍、數(shù)量，研究［6］指出超聲造影檢測肝動脈血栓的準確率、靈敏度和特異度均為100%。本例患者在肝移植術(shù)后第2天肝功能指標好轉(zhuǎn)的情況下，應(yīng)用床旁彩色多普勒超聲于肝門處及肝內(nèi)均未探及肝動脈血流信號，超聲造影也顯示動脈期肝動脈未見造影劑進入，且Glisson 鞘內(nèi)包裹門靜脈分布無充填區(qū)，呈“黑色袖套征”改變，提示肝動脈血栓形成及肝內(nèi)膽管水腫，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時進行干預(yù)，避免進一步發(fā)展為肝梗死、膽管壞死等不可逆性缺血性病變。

總之，對于肝移植術(shù)后肝功能指標未見明顯異常的患者，不排除發(fā)生血管并發(fā)癥的可能。超聲造影具有無創(chuàng)、操作便捷、無肝腎毒性、可重復(fù)性佳等優(yōu)勢，可作為肝移植患者術(shù)后常規(guī)評估血管的手段之一。