周淑娟 劉保恒 張子揚 辛凱

【摘 要】 婁多峰教授一生致力于風濕病的研究，創(chuàng)新性提出風濕病“虛邪瘀”理論，并創(chuàng)立了中醫(yī)風濕病學科體系。通過學習婁多峰教授風濕病“虛邪瘀”理論，結合現(xiàn)代研究的筋膜理論、三焦理論等和自身臨床實踐，對風濕病中西醫(yī)病因病機及病位進行探討，得出風濕病無論是發(fā)病機制（多為自身免疫性）、發(fā)病部位（多系統(tǒng)損傷）、臨床特點（多見筋骨關節(jié)的腫脹、疼痛、功能受限、纖維化）及治療方法等方面，都符合風濕病“虛邪瘀”理論；與常規(guī)意義上的內(nèi)科系統(tǒng)疾病存在明顯差異。根據(jù)婁多峰教授的學術思想，可以形成以“虛邪瘀”理論為核心的風濕骨病理論體系，豐富了中醫(yī)風濕病的診療思維模式，為復雜疑難風濕病注入新的內(nèi)涵，為風濕病晚期筋攣骨損的治療提供新的思路。

【關鍵詞】 風濕病；骨??；“虛邪瘀”理論；風濕骨病理論體系；婁多峰

婁多峰（1929—2021），原河南中醫(yī)學院教授、主任醫(yī)師，首批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗指導老師，享受國務院政府特殊津貼專家。婁多峰教授從事中醫(yī)臨床、教學、科研工作70余年，主攻中醫(yī)藥治療疑難風濕與骨傷疾病，是河南中醫(yī)藥大學骨傷病學科、河南中醫(yī)風濕病學科、河南風濕病醫(yī)院的創(chuàng)始人，著有國內(nèi)第一部中醫(yī)風濕病專著《痹證治驗》，主編國內(nèi)第一套中醫(yī)院校骨傷科協(xié)編教材，主審《中國痹病大全》《中國風濕病學》《風濕病診斷和治療學》《中醫(yī)風濕病學》等多部著作和教材，曾獲得中華中醫(yī)藥學會風濕病分會授予的“國醫(yī)圣手、風濕泰斗”等眾多榮譽稱號。

風濕病屬中醫(yī)學“痹病”“痹證”范疇，是以肢體筋骨、關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、酸楚、重著、腫脹、麻木，或屈伸不利，僵硬、變形及活動障礙，甚則肢體痿廢、畸形，或累及臟腑的一類疾病的總稱［1］。西醫(yī)學認為風濕病大多為自身免疫性疾病，主要侵犯結締組織，自身免疫性炎癥多是其主要病理改變。風濕病無論是發(fā)病機制（自身免疫性炎癥）、發(fā)病部位（多系統(tǒng)損傷）、臨床特點（多為筋骨關節(jié)的腫脹、疼痛、功能受限，纖維化）及治療方法都和常規(guī)意義上的內(nèi)科系統(tǒng)疾病存在明顯差異。

婁多峰教授融合風濕與骨病理論，結合多年臨床實踐經(jīng)驗，創(chuàng)新性提出風濕病“虛邪瘀”理論，并創(chuàng)立中醫(yī)風濕病學科體系［2］。筆者有幸接觸并學習婁多峰教授的風濕病“虛邪瘀”學術思想，受益頗深。在認真學習和研究婁多峰教授風濕病“虛邪瘀”學術思想過程中，結合現(xiàn)代筋膜理論、三焦理論的研究成果，以及在風濕、骨病交叉學科多年的不斷探索和思考，運用古代中醫(yī)的哲學思維，對風濕病中西醫(yī)病因病機及病位進行探討，最終得出，根據(jù)婁多峰教授的學術思想，可以形成以“虛邪瘀”理論為核心的風濕骨病理論體系。

1 筋膜、三焦理論——統(tǒng)一了中西醫(yī)風濕病發(fā)病部位

中醫(yī)痹病隸屬于《中醫(yī)內(nèi)科學》肢體經(jīng)絡病篇，其主要病位在筋骨、關節(jié)、肌肉。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》及張仲景《傷寒雜病論》等相關論述，認為中醫(yī)風濕骨病的主要病變部位在經(jīng)筋（筋、膜），骨肉是筋病的常見繼發(fā)病變部位。經(jīng)筋系統(tǒng)的論述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關“筋”“膜”“筋膜”“膜原”“肓膜”等內(nèi)容。如《素問·痹論篇》曰：“夫痹之為病……在于筋則屈不伸?！薄端貑枴らL刺節(jié)論篇》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛?！泵枋隽吮圆　敖睢笔侵饕∽儾课弧！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸案?，主身之筋膜……筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！薄额惤?jīng)》曰：“膜，猶幕也。凡肉理臟腑之間，其成片聯(lián)絡薄筋，皆謂之膜。”由此可以看出，“膜”為薄筋，兩者本質結構相同，只是形狀和分布不同?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》時期初步形成經(jīng)筋的兩大分布體系，即連接肢體關節(jié)的“筋”和連接臟腑系統(tǒng)的“薄筋”，薄筋又稱為膜。筋和膜生理上相互聯(lián)系、病理上相互影響。《素問·痹論篇》曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……凡痹之客五臟者：肺痹者，煩滿喘而嘔；心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭；脾痹者，四肢解墮……?！边@與風濕病后期內(nèi)臟損害相似。《素問·痹論篇》曰：“其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已。”就痹病不同病變部位、危重程度的描述，亦符合風濕病的病情發(fā)展及預后。

現(xiàn)代傷寒大家胡希?。?］總結仲景六經(jīng)辨證體系認為：廣大體表的腠理、皮膚、肌肉、筋骨之間稱之為表證，其中陽、實、熱者稱之為太陽病，陰、虛、寒者稱之為少陰病。把正邪交爭于表之內(nèi)、里之外廣大胸腹腔之間稱之為半表半里，其中陽、實、熱者稱之為少陽病，陰、虛、寒者稱之為厥陰病。病邪由表向半表半里的傳變規(guī)律，符合風濕病早期常見的關節(jié)腫脹疼痛，繼發(fā)胸腹腔內(nèi)臟損傷的臨床表現(xiàn)。半表半里為少陽：循行部位，其中肝膽主身之筋膜；三焦心包經(jīng)，分布于廣大胸腹腔，主津液氣化。《類經(jīng)·藏象類》云：“三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也。”仲景六經(jīng)理論是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》筋、膜分布更深入的論述?？赡苡捎诮馄实南拗?，后世醫(yī)家對體腔內(nèi)臟腑間的膜相關研究論述不多。直至明清吳又可提出“邪伏膜原”理論，唐容川的三焦油膜論，使得人們對筋膜系疾病的生理、病理、診斷、治療的認識更進一步。

隨著西醫(yī)筋膜理論的形成，現(xiàn)代中醫(yī)學對經(jīng)筋有了更多的研究，如孔光一［4］的“三焦膜系理論”認為體腔內(nèi)的內(nèi)膜層是三焦的物質實質。周身上下分布的膜具有相似的結構，統(tǒng)稱為膜系，可分為內(nèi)膜系和外膜系，內(nèi)膜系即“三焦膜系”［5］。陳潮祖［6］提出了“膜腠三焦”說，認為三焦包括膜原和腠理兩部分，膜原是筋的延伸，腠理是膜外組織間隙，以肝—筋—膜的聯(lián)屬，說明三焦之膜根于肝，是氣血津液出入的通道。此外還有“三焦為腠理［7］”“三焦為胃腸［8］”“三焦為胰腺［9-10］”“三焦為膜［11-14］”“膜腠三焦［6］”“三焦焦膜理論［15］”“三焦管道系統(tǒng)理論［16］”“三焦受體理論［17-18］”等理論，為中醫(yī)新膜系理論形成做了大量的基礎研究。中醫(yī)新膜系是指人體內(nèi)相互聯(lián)系分布于軀體、臟腑、分肉、胸腹、腠理之間與其空隙之處的一個膜狀組織系統(tǒng)。它與經(jīng)絡系統(tǒng)所構成的“脈道”不同，膜系作為水、氣運行布散的另一個通道—膜道，是面狀通道，范圍更廣，發(fā)揮著協(xié)調臟腑、運行津血、充養(yǎng)全身的作用［19］。

西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，結締組織是風濕病主要侵犯部位，所以20世紀又稱為結締組織病。結締組織在體內(nèi)廣泛分布，一般所說的結締組織僅指固有結締組織，包括疏松結締組織（器官、組織、細胞之間）、致密結締組織（臟器被膜、肌腱、韌帶等），網(wǎng)狀組織、脂肪組織等［20］。疏松結締組織內(nèi)的透明質酸形成的海綿狀網(wǎng)絡有極強的結合水能力，最高可達70%。2018年3月刊登在《Nature》雜志上的一篇文章，報道美國科學家宣布發(fā)現(xiàn)了人體一個未知的新器官——人體的間質組織。研究發(fā)現(xiàn)，人體中的每個組織都被這個充滿流體的間質包圍，以至于可成為每個細胞四周最接近環(huán)境的地方?；ハ噙B接充滿液體的間質通道，含有大量的液體并快速流動，相當于“流動液體高速公路”。其結構和功能類似中醫(yī)三焦系統(tǒng)。致密結締組織中主要細胞成纖維細胞再生能力最強，若成纖維細胞過度增生，則會引起筋膜的彈性變差，形成粘連，從而形成大面積的組織硬化、萎縮，造成關節(jié)功能活動障礙。從某種意義上，結締組織病更能概括風濕病的全貌。

綜上所述，“筋”主要聯(lián)結關節(jié)、肌肉，主司運動的組織，相當于西醫(yī)學結締組織肌腱、韌帶、筋膜和關節(jié)囊、軟骨等；“膜”相當于西醫(yī)學體腔內(nèi)、臟腑間的內(nèi)臟結締組織，二者實質結構相似，均可歸屬于中醫(yī)的經(jīng)筋系統(tǒng)，經(jīng)筋是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉連屬系統(tǒng)，相當于西醫(yī)的結締組織。

2 基于“虛邪瘀”病因病機理論探討中西醫(yī)風濕病的發(fā)病機制

《素問·痹論篇》以“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”描述風濕病復雜的病因病機。婁多峰教授認為，先天不足，后天失養(yǎng)，導致正氣不足（虛）是發(fā)病的內(nèi)在因素；風寒濕等邪（邪）乘虛侵入是發(fā)病的重要條件；病理性代謝產(chǎn)物“瘀”（瘀血、痰濁、氣滯）是發(fā)病的關鍵病理基礎［21］。這與西醫(yī)風濕病發(fā)病的基因易感性、環(huán)境因素感染、誘發(fā)自身免疫反應產(chǎn)生大量自身抗體、免疫炎癥因子，導致滑膜炎癥、臟器損傷理論相近。各種自身抗體、免疫炎癥細胞、炎癥因子、關節(jié)肌腱韌帶纖維化黏連、肺間質纖維化，均為非正常代謝產(chǎn)物，這種病理性代謝產(chǎn)物又可作為致病因子，可歸屬中醫(yī)的“瘀”。

正常生理狀態(tài)下，氣血津液運行正常，三焦通暢，津液發(fā)揮濡養(yǎng)臟腑、滋潤毛竅、滑利關節(jié)功能。如《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！彼捍x和上焦肺的宣發(fā)、中焦脾的運化、下焦腎的分清泌濁功能密切相關?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”《靈樞·五癃津液別》曰：“津液各走其道，故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津，其流而不行者，為液?！薄峨y經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！薄峨y經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也，三焦通行元氣，與五臟六腑相連。”《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》曰：“若五臟元真通暢，人即安和?！辈±頎顟B(tài)下，先天不足，后天失養(yǎng)，外邪乘虛而入，阻滯氣機，三焦氣化功能障礙，津液輸布失常，津液停聚為濕，濕聚成痰，阻滯氣機，不通則痛。痰濕郁久化熱蘊毒于關節(jié)，關節(jié)為腫為痛；氣滯血瘀，痰瘀互結，痰濁、瘀血痹阻經(jīng)絡，氣血運行受阻，日久筋脈失養(yǎng)，不榮則痛，滑利關節(jié)功能障礙，筋骨攣縮變形。循經(jīng)內(nèi)傳，損傷臟腑，形成五臟痹。

三焦津液代謝失常產(chǎn)生的“水濕”是風濕病早期主要病理性代謝產(chǎn)物，濕性黏滯，濕邪易阻氣機、導致痰濁、瘀血為繼發(fā)病理改變。《金匱要略·痙濕喝病脈證并治》曰：“太陽病，關節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹（一云中濕）。”明確中濕為病機。首次提出風濕病名，“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕?！辈⒘谐鰸癖韵盗蟹阶C，其防己黃芪湯證、麻黃加術湯證、麻杏苡甘湯證、桂枝附子湯證、白術附子湯證、甘草附子湯證、烏頭湯證、桂枝芍藥知母湯證，病機皆與濕邪有關，或夾寒、夾風寒，或濕郁而化熱、或兼氣虛、瘀血，或風寒濕熱虛實錯雜?！吨T病源候論》曰：“夫狐惑二病……皆濕毒氣所為也?！备什轂a心湯是仲景治療狐惑病的經(jīng)方，其主要病機也為濕毒。明代龔廷賢《萬病回春》曰：“凡骨節(jié)疼痛，如寒熱發(fā)腫塊者，是濕痰流注經(jīng)絡。”清代董西園云：“痹非三氣，患在痰瘀?！眾涠喾褰淌诎扬L濕病復雜的病因病機概括為“虛邪瘀”。“虛”既涵蓋臟腑功能不足、正氣不足；“瘀”指身體異常產(chǎn)生水濕、痰濁、瘀血所有病理性代謝產(chǎn)物；“邪”涵蓋了一過性外感之邪，也包括作為持續(xù)性致病因素的水濕、痰濁、瘀血等內(nèi)生之邪；三者形成的惡性循環(huán)，導致風濕病多系統(tǒng)損害，纏綿難愈。

3 基于“虛邪瘀”理論的風濕骨病理論體系的探討

應用婁多峰教授學術思想可以統(tǒng)一中西醫(yī)風濕病的病位與病機，涵蓋風濕病“虛邪瘀”理論和“雜合以治”學術思想，體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念和個體化辨證的精準分層，可以初步形成基于“虛邪瘀”理論的風濕骨病理論體系。第一，虛、邪、瘀可以概括為中西醫(yī)風濕病的病因和發(fā)病機制。第二，中醫(yī)所論述的筋、筋膜、筋肉相當于西醫(yī)所說的結締組織。第三，虛、邪、瘀可以概括風濕骨病的臨床特點，并可辨證指導臨床用藥，特別是指導風濕病晚期筋攣骨損，聯(lián)合中醫(yī)外治法，可取得良好療效。風濕骨病理論體系為風濕病晚期筋攣骨損的治療提供新的思路，拓展了風濕病多系統(tǒng)損害的診療思路。風濕骨病理論體系是風濕病學科的理論創(chuàng)新、概括。

4 基于“虛邪瘀”理論的風濕骨病理論體系的臨床意義

根據(jù)風濕骨病理論體系提出的風濕病主要病位統(tǒng)一在經(jīng)筋（筋、膜），《靈樞·經(jīng)筋》指出：“治以燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸?！睆娬{針刺、溫熱療法的重要作用，為風濕病的外治法提供更多理論依據(jù)，也為干預中晚期關節(jié)的攣縮、功能障礙找到解決途徑。

隨著生物制劑、小分子靶向藥物的研發(fā)，中醫(yī)對風濕病急性期炎癥的治療相比之下略顯劣勢。根據(jù)風濕骨病理論體系，提出水濕是風濕病早期的主要病因，繼發(fā)痰濁、瘀血是主要病機，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)·湯液醪醴論篇》“平治于權衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆剌其處，以復其形”開展內(nèi)外治療法，發(fā)揮早期多靶點綜合治療優(yōu)勢，可能是控制風濕病急性期炎癥的治療方向。

三焦的“焦”字從火，主運行水液，《靈素節(jié)注類編》曰：“三焦為相火所游行，陽氣由之而出，以溫肌肉、充皮膚之氣水，名為津是由陽所化也。”說明三焦的氣化功能需要陽氣的溫煦，所有針對風濕病關節(jié)紅腫熱痛，治以溫經(jīng)通絡，而不是清熱解毒；三焦運行衛(wèi)氣，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。衛(wèi)氣輔助腠理發(fā)揮調節(jié)津液代謝和體溫高低的作用，治療風濕病關節(jié)腫脹、發(fā)熱，辛散法是用藥方向。

婁多峰教授風濕骨病理論體系屬于理論創(chuàng)新，必將推動風濕病多系統(tǒng)損害的基礎研究和臨床實驗研究，推動中醫(yī)風濕病學科的發(fā)展。由于學識所限，以上所文，僅做拋磚引玉之用，不當之處，敬請指正。

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收稿日期：2024-01-15；修回日期：2024-02-20