李小雨，曲 沛

南陽醫(yī)學高等專科學校附屬中醫(yī)院麻醉手術室，河南 南陽 473000

剖宮產是目前用于挽救各類高危、難產產婦生命的重要手段，隨著國家生育政策和女性生育觀念的轉變，臨床剖宮產率較以往出現了明顯增長。近年來，隨著生育政策及生育觀念改變，經陰道自然分娩這一相對安全的分娩方式已不再是所有產婦的首選，尤其對于尚無生育經驗的初產婦來說，因懼怕自然分娩時產生的劇烈疼痛，在其首次或后續(xù)多次生育中，更多會傾向選擇剖宮產完成分娩［1］。隨著醫(yī)療技術的不斷進步及發(fā)展，剖宮產手術技巧已相對較為成熟，盡管該手術安全系數得到明顯提升，但其作為一種創(chuàng)傷性手術仍可對產婦身體造成一定損傷。為確保手術順利實施，臨床多會通過椎管內麻醉對產婦實施分娩鎮(zhèn)痛，經硬膜外、蛛網膜下腔注入局麻藥即可對腹部肌肉組織及神經產生暫時性麻醉效果［2］。布比卡因是一種用于椎管內麻醉的常見局麻藥，可通過提升神經動作電位閾值并降低其增長速度而產生延緩神經沖動傳導的效果，在對產婦產生顯著鎮(zhèn)痛效果時也可引發(fā)一些藥物相關副反應，為確保麻醉安全性需對用藥劑量進行嚴格把控［3］。有研究［4］指出，酌情降低藥物濃度或可在產生相似鎮(zhèn)痛效果同時極大程度上降低麻醉風險，但現階段關于布比卡因的理想用藥劑量方面臨床尚未形成統一定論。本研究主要探討不同濃度布比卡因在剖宮產椎管內麻醉中的應用效果及安全性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年5 月南陽醫(yī)學高等專科學校附屬中醫(yī)院擇期行剖宮產術分娩的126 例患者作為研究對象，采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組各63 例。觀察組患者年齡22～35 歲，平均年齡（28.53±0.21）歲；孕周36～40 周，平均孕周（38.11±0.23）周；產次：初產婦33例、經產婦30例；ASA麻醉分級［5］：Ⅰ級32例、Ⅱ級31 例。對照組患者年齡23～34 歲，平均年齡（28.51±0.25）歲；孕周37～39周，平均孕周（38.13±0.21）周；產次：初產婦35 例、經產婦28 例；ASA 麻醉分級：Ⅰ級33例、Ⅱ級30 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理要求（E0021）。

納入標準：均為足月、單胎妊娠產婦；符合剖宮產手術指征且自愿行剖宮產治療；符合ASA 麻醉分級中Ⅰ級、Ⅱ級標準；均已知悉此次研究目的及試驗內容，自愿參與研究且已簽署同意書。

排除標準：自身存在嚴重妊娠期合并癥，有心、肝、腎等相關器質性疾病，惡性腫瘤，麻醉禁忌證，存在感染癥狀或免疫缺陷，存在凝血機制障礙或出血傾向，存在認知、精神障礙性疾病或依從性較差。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 確認手術時間后，囑患者于術前24 h完成血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等常規(guī)生化檢查，確認符合手術指征后，囑其在術前8 h開始禁食，術前2 h開始禁水，入室后需進行常規(guī)健康宣教，告知剖宮產大概手術流程、耗時及相關注意事項，確認無誤后即可囑患者取仰臥位，常規(guī)連接心電監(jiān)護設備觀察其基礎體征，給予肌注阿托品（廠家：河北天成藥業(yè)股份有限公司；國藥準字：H13021755；規(guī)格：2 mL∶1 mg）后按2 L/min速率予以吸氧并開放外周靜脈通道。

1.2.2 椎管內麻醉 兩組患者均予以布比卡因（廠家：上海禾豐制藥有限公司；國藥準字：H31022840 ；規(guī)格：5 mL∶25 mg）實施椎管內蛛網膜麻醉，具體麻醉方法如下：（1）經靜脈注射500 mL 由葡萄糖（濃度為5%）混合而成的生理鹽水后，于腰3～4 間隙處實施腰椎穿刺，同時于蛛網膜下腔實施穿刺，確認回抽無血后即可進行固定并連接注射器（規(guī)格為5 mL）；（2）向注射器內注入2 mL布比卡因經靜脈通道注入后等待5 min，對照組的給藥濃度為0.5%，觀察組的給藥濃度為0.4%；（3）推注完成后即朝頭側方向硬膜外置入長3～4 cm 的導管，后囑產婦取平臥位，帶麻醉平面達到T8時開始實施剖宮產。

1.2.3 術后處理 兩組患者在術后進行常規(guī)抗感染、體征監(jiān)測，并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），PCA 鎮(zhèn)痛泵中加入濃度為0.1%的羅哌卡因（廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準字：H20060137；規(guī)格：10 mL∶100 mg），背景劑量設定為8 mL/h，單次給藥劑量為2 mL，時間鎖定15 min。

1.3 觀察指標

（1）于手術開始后連接心電監(jiān)護設備，在切皮時、給藥10 min、給藥30 min、術畢分別記錄一次體征指標，取4次平均值為最終結果進行對比，評估指標包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（PR）等。（2）于術后1 h、3 h、5 h、7 h 時采用視覺模擬疼痛評分（VAS）評估兩組患者的術后鎮(zhèn)痛情況［6］，VAS 量表滿分10 分，3 分及以下時提示輕微疼痛或無痛，7 分及以上時提示疼痛劇烈。（3）記錄并對比兩組患者的蘇醒時間，并于蘇醒后采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分［7］、警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）［8］評估兩組患者的蘇醒質量，Ramsay 量表分值范圍1～6 分，其中以2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過度，0～1分表示鎮(zhèn)靜不足；OAA/S 0 分表示捏斜方肌無反應，5 分表示對正常語調下的呼名反應迅速且正常。（4）統計并對比兩組患者蘇醒后的麻醉相關副反應發(fā)生情況，主要包括循環(huán)抑制、惡心嘔吐、輕度認知障礙、體征波動等4種。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中鎮(zhèn)痛效果情況

在不同給藥方式下，觀察組術中HR、SBP、DBP、MAP、PR 與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術中鎮(zhèn)痛效果情況（±s）

表1 兩組患者術中鎮(zhèn)痛效果情況（±s）

組別觀察組（n=63）對照組（n=63）t值P值HR（次/min）72.31±0.25 72.25±0.16 1.605 0.111血壓（mmHg）SBP 130.35±5.27 130.28±5.36 0.074 0.941 DBP 90.51±1.46 90.45±1.33 0.241 0.810 MAP（mmHg）91.45±5.17 91.33±5.25 0.129 0.897 PR（次/min）22.32±0.18 22.29±0.12 1.101 0.273

2.2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果情況

在不同給藥方式下，觀察組術后1 h、3 h、5 h、7 h時的VAS 與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術中鎮(zhèn)痛效果情況（±s） 分

表2 兩組患者術中鎮(zhèn)痛效果情況（±s） 分

組別觀察組（n=63）對照組（n=63）t值P值術后1 h 4.66±0.25 4.63±0.31 0.598 0.551術后3 h 4.05±0.31 4.03±0.22 0.418 0.677術后5 h 3.49±0.21 3.47±0.35 0.389 0.698術后7 h 3.12±0.14 3.08±0.22 1.218 0.226

2.3 兩組患者蘇醒質量情況

在不同給藥方式下，觀察組的蘇醒時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照組，OAA/S 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者蘇醒質量情況（±s）

表3 兩組患者蘇醒質量情況（±s）

組別觀察組（n=63）對照組（n=63）t值P值蘇醒時間（min）12.25±0.31 12.63±0.82 3.441 0.001 Ramsay評分（分）3.82±0.24 4.14±0.85 2.576 0.005 OAA/S評分（分）4.23±0.83 3.88±0.21 3.245 0.002

2.4 兩組患者麻醉相關副反應發(fā)生情況

在不同給藥方式下，觀察組的麻醉相關副反應發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者麻醉相關副反應發(fā)生情況 例（%）

3 討論

經陰道分娩是目前臨床公認相對安全、產后恢復較快的分娩方式，但多數產婦因懼怕自然分娩時產生的劇烈疼痛而更傾向于選擇剖宮產分娩，尤其對于尚未經過生育的初產婦來說，剖宮產無疑為一種較為理想的分娩方式［9］。麻醉是目前用于各類手術患者的無痛醫(yī)療技術，對維持患者術中生命體征穩(wěn)定、抑制手術侵入性操作引發(fā)的機體生理反射有重要作用，椎管內麻醉即為剖宮產常見的麻醉方案之一。椎管內麻醉是對維持患者術中生命體征穩(wěn)定、抑制手術侵入性操作引發(fā)的機體生理反射均有積極作用。目前，可用于椎管內麻醉的局麻藥主要包括羅哌卡因、利度卡因及布比卡因等多種藥物［10］。布比卡因作為一種長效酰胺類局麻藥，與利多卡因、羅哌卡因相比，其藥效作用時間可延長2～3 倍，從藥物彌散度來說，此藥與前兩者近似，對組織產生的刺激性較小，不會對患者呼吸循環(huán)產生明顯抑制［11］。

但有研究［12］指出，布比卡因對心臟毒性較大，約為利多卡因的4 倍左右，目前臨床認為，因藥物過量引發(fā)的低血壓、心率減緩等一系列藥物相關副反應仍是可嚴重威脅母嬰安全的危險因素［13］。為此有研究［14］表示，降低布比卡因藥物濃度或可一定程度上降低副反應發(fā)生風險，但目前臨床在界定布比卡因理想藥物濃度方面尚未形成統一定論。本研究結果顯示，兩組患者經予以不同濃度布比卡因實施椎管內麻醉后，其術中、術后鎮(zhèn)痛效果相當，兩組患者術中HR、SBP、DBP、MAP、PR 以及術后1 h、3 h、5 h、7 h 時的VAS 均近似，提示在降低布比卡因藥物濃度的情況下，并不會對其分娩鎮(zhèn)痛產生不利影響，0.5%濃度以及0.4%濃度下布比卡因的術中、術后鎮(zhèn)痛效果均較好，考慮與布比卡因的藥代動力學相關。一般布比卡因給藥后可在10 min內起效，20 min內即達到麻醉峰值，其鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)3～6 h 甚至更長。且因此藥代謝率高，不易在體內殘留，故相比之下，觀察組經應用低濃度布比卡因實施椎管內麻醉后，對機體產生的副作用較對照組更小，蘇醒質量更佳。觀察組術后蘇醒時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照組，OAA/S 高于對照組。目前認為，布比卡因引發(fā)的副反應與其用藥量密切相關，通常情況下，此藥可有效阻斷β-受體，用藥過程中不會產生高鐵血紅蛋白，且因其無明顯的快速耐受性，故不會導致患者心血管異常，但若藥物過量則可能導致患者出現低血壓、心率減緩等不良心血管事件［15］。通過降低布比卡因藥物濃度后，本研究觀察組術后麻醉相關副反應發(fā)生率低于對照組，提示與常規(guī)藥物濃度下的布比卡因相比，低濃度布比卡因的鎮(zhèn)痛效果顯著，安全性更高。

綜上所述，采用常規(guī)濃度和低濃度布比卡因實施椎管內麻醉對剖宮產患者的術中、術后鎮(zhèn)痛效果均較為顯著，但相比之下，低濃度布比卡因對患者蘇醒質量產生的影響更小，患者術后發(fā)生藥物相關副反應的風險更低。