楊穎平／文

在公立醫(yī)院的運營中，藥品采購是一項關(guān)鍵性工作，每一種藥品直接關(guān)系著患者的病情和切身利益。因此，為了對患者負責(zé)，為了確保藥品質(zhì)量，為了進一步規(guī)范藥品流通的秩序，并有效降低藥品價格，國家必須加大對藥品供應(yīng)行業(yè)的規(guī)范整頓力度?；诖?，藥品集中采購制度流程體系在實踐中逐步形成。只有從源頭上確保藥品采購的規(guī)范性，保證藥品的治療效果，才是對患者負責(zé)。目前，我國相關(guān)部門已經(jīng)在藥品的集中采購、藥品采購制度的設(shè)計等方面規(guī)范了采購流程。2023 年1 月12 日，全國醫(yī)療保障工作會議召開，會議明確要求，2023 年將持續(xù)擠壓藥品耗材虛高價格水分，開展新批次國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集采，擴大地方采集覆蓋品種實現(xiàn)國家和省級的集采藥品數(shù)合計大到450 個，并引導(dǎo)新冠治療藥品合理形成價格。隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展和醫(yī)療行業(yè)的不斷完善，采購內(nèi)部控制建設(shè)也必須與時俱進，只有在內(nèi)外共同配合的情況下，才能確保藥品采購流程的順利推進。

相關(guān)概念闡述

藥品采購業(yè)務(wù)

所謂藥品采購業(yè)務(wù)，主要是指公立醫(yī)院從資源市場中獲取藥品的整個過程。藥品采購是確保公立醫(yī)院正常運營的重要基石，其主要特征是：藥品種類繁多、專業(yè)性較強、存儲條件復(fù)雜多變、各種藥品性質(zhì)各異、占用大量資金及公立醫(yī)院的所有部門都在使用藥品。廣大患者病情的治療效果、生命安全、藥品的科研結(jié)果、醫(yī)院的社會聲譽、運營產(chǎn)生的經(jīng)濟效益等與藥品采購的質(zhì)量息息相關(guān)。可見，藥品采購是公立醫(yī)院確保用藥安全這一方面必須重點關(guān)注的環(huán)節(jié)。因此，公立醫(yī)院的藥品采購部門必須對臨床科室的用藥需求、藥品申購情況及使用情況等進行及時的了解和掌握，在規(guī)范化的采購業(yè)務(wù)流程下使公立醫(yī)院的各項工作得以順利實施。

公立醫(yī)院藥品采購業(yè)務(wù)的特征

1.藥品采購的業(yè)務(wù)影響較為廣泛

公立醫(yī)院的日常運行離不開各種藥品的支持，其作為公立醫(yī)院的重要物資具有獨特的性質(zhì)，如藥品的存儲條件較為復(fù)雜多變、種類繁多、具有較強的專業(yè)性等，且公立醫(yī)院的藥品采購還會占用大量資金。而患者的生命安全、公立醫(yī)院的聲譽、科研結(jié)果等方面又與藥品的質(zhì)量有著密切聯(lián)系，因此藥品采購已經(jīng)成為公立醫(yī)院必須高度關(guān)注的工作。公立醫(yī)院的醫(yī)療和醫(yī)教業(yè)務(wù)與藥品采購行為之間存在密切聯(lián)系，醫(yī)院的藥品采購業(yè)務(wù)直接面向廣大醫(yī)護人員，不只是局限于藥品采購人員，而是需要與其他各部門進行良好的溝通與協(xié)調(diào)。

2.藥品采購的規(guī)模較大、種類繁多

我國大部分公立醫(yī)院屬于綜合性醫(yī)院，從整體上看，在患者的病種、收治的患者數(shù)量等方面都遠超過了私立醫(yī)院，這也從另一層面上決定了我國公立醫(yī)院在藥品采購方面的重要特征，即采購的種類較為繁多、采購規(guī)模較大。在我國社會醫(yī)療服務(wù)體系中，公立醫(yī)院占據(jù)著極為重要的地位，也是各種藥品供應(yīng)行業(yè)的主要服務(wù)對象，只有加強對公立醫(yī)院藥品采購的管理、構(gòu)建科學(xué)而完善的藥品采購模式，才能真正為廣大醫(yī)患的生命安全與切身利益提供堅實的保障。由此可見，不斷創(chuàng)新完善藥品采購制度、加大對公立醫(yī)院藥品采購的內(nèi)部控制與監(jiān)督力度是公立醫(yī)院當(dāng)前必須正視的課題。

3.藥品采購較為透明

不同于私立醫(yī)院，公立醫(yī)院具有一定的社會公益性，所提供的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)均屬于高技能行業(yè)，如果公立醫(yī)院在藥品和服務(wù)消費方面對患者進行高價格誘導(dǎo)時，作為弱勢群體的患者無法合理而準確地評估自身對藥品的需求。面對這種信息與知識不對等的情況，一旦公立醫(yī)院的醫(yī)生失去了公德心、責(zé)任心，將追求經(jīng)濟利益作為目標，不站在患者的立場考慮問題，最終的結(jié)果就會是整體社會醫(yī)療費用明顯增加。公立醫(yī)院只有最大限度地降低藥品采購成本，才能從根本上解決患者看病貴、看病難的問題，原本緊張的醫(yī)患關(guān)系也會由此得到緩和。從1993 年開始，我國就逐漸走上了藥品集中采購的探索之路，帶量采購已成為最主要的形式。公立醫(yī)院所有藥品的采購價格與網(wǎng)站平臺的藥品價格必須保持一致，對于那些已經(jīng)在政府集中招標環(huán)節(jié)中標的藥品生產(chǎn)企業(yè)，必須在采購平臺上對外公開藥品的銷售價格。目前，全國逐漸落實了藥品帶量采購政策，嚴重影響了公立醫(yī)院的藥品采購流程。

藥品采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的基本概念及作用

公立醫(yī)院的藥品采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制是根據(jù)公立醫(yī)院的自身特征，結(jié)合藥品帶量采購制度的管理要求所制定的制度和流程。在設(shè)計時，主要采取的是相互制約的組織形式這一基本原理，真正實現(xiàn)了責(zé)任分工明確到人、上下級之間相互監(jiān)督。由此可見，加強公立醫(yī)院藥品采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理，一方面，能夠?qū)λ幤凡少彸杀具M行合理控制，提升藥品采購管理效率，有效規(guī)避各種腐敗問題的發(fā)生；另一方面，還能全面提升資金使用效率，確保公立醫(yī)院藥品采購的經(jīng)濟性。

公立醫(yī)院藥品采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制存在的問題——以A 公立醫(yī)院為例

A 公立醫(yī)院基本情況

A 公立醫(yī)院是廊坊市唯一一家集醫(yī)療救治、公共衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健于一體的傳染病專科醫(yī)院，可診斷收治肺結(jié)核、艾滋病、各型肝炎（藥物性肝損傷）、布病等傳染性疾病。醫(yī)院占地100 畝，建筑面積2 萬余平方米，環(huán)境優(yōu)美、病房溫馨，擁有核磁、CT、DR 等先進大型診斷、診療設(shè)備，具備開展復(fù)雜診療的能力。同時，該醫(yī)院在特殊時期圓滿完成了患者的醫(yī)療救治任務(wù)，實現(xiàn)了“零死亡、零院感”的目標，先后榮獲2019 年度市級文明單位、2020 年度省級文明單位、最美抗疫衛(wèi)生健康先進集體、廊坊市先進集體等榮譽稱號。

A 公立醫(yī)院藥品采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制存在的問題

1.藥品采購預(yù)算管理控制流于形式

A 公立醫(yī)院的財務(wù)部門對藥品采購的預(yù)算工作缺乏應(yīng)有的重視，在進行醫(yī)療物資采購預(yù)算編制時，除了要確定采購藥品的種類和規(guī)模，還必須將各科室的年度項目開展計劃、藥品的需求與使用情況等充分考慮在內(nèi)。但目前，A 公立醫(yī)院并未對藥品采購預(yù)算編制給予高度關(guān)注，財務(wù)知識儲備不足，一般由財務(wù)部門直接完成預(yù)算編制工作。同時，各臨床科室片面地認為藥品采購預(yù)算是一項財務(wù)工作，故對于預(yù)算管理對藥品采購、藥品管理的重要性、指導(dǎo)性作用并未從思想上予以高度關(guān)注和正確認知，在編制預(yù)算時經(jīng)常敷衍了事，并未站在醫(yī)院長遠發(fā)展的角度考慮問題。

2.藥品配送缺乏完善的管理制度

在藥品采購環(huán)節(jié)中，A 公立醫(yī)院一直未對遴選配送企業(yè)管理制度方面進行更新，采取的是比較滯后的方式。目前，該公立醫(yī)院主要藥品的配送企業(yè)配送額已占藥品采購額的60%以上，雙方經(jīng)過多年的合作并未對藥品配送企業(yè)進行更換。多年以來，A 公立醫(yī)院在與其他小型藥品配送企業(yè)合作的過程中所處的地位較為強勢，而一些行業(yè)內(nèi)的藥品配送企業(yè)向該公立醫(yī)院主動投放了各種宣傳資料作為參考。正是基于這一便利條件，在選擇藥品配送企業(yè)時，A 公立醫(yī)院并未對所在地區(qū)藥品配送企業(yè)進行系統(tǒng)準確的調(diào)研。

3.對藥品采購計劃的管理與控制不夠恰當(dāng)

A 公立醫(yī)院在編制藥品采購計劃時并未予以高度重視，編制的藥品采購計劃缺乏合理性、科學(xué)性，藥品采購計劃編制人員的專業(yè)素養(yǎng)亟待提升。部分編制人員在編制藥品采購計劃時并未與臨床科室實現(xiàn)信息共享，也就無法充分了解藥品的使用和變動需求等情況。同時，在具體的執(zhí)行過程中照搬照抄該公立醫(yī)院過去年度的藥品采購計劃，只是簡單地分析了各臨床科室上月的用藥規(guī)模后就進行藥品采購預(yù)算的編制工作。近年來，A 公立醫(yī)院的經(jīng)營規(guī)模有所拓展，各種常規(guī)供應(yīng)藥品種類超過300 種，但在藥品相關(guān)數(shù)據(jù)的分析方面還存在漏洞，分析方式較為單一，并未將各種藥劑的誤差率、損失率及積壓率等數(shù)據(jù)充分體現(xiàn)出來，藥品采購計劃并未很好地為醫(yī)院用藥提供保障。

4.對藥品驗收管理的控制亟待提升

在藥品的驗收方面，A 公立醫(yī)院也有明確規(guī)定，要求藥品庫房的驗收人員必須認真核對、驗收藥品的規(guī)格、種類、生產(chǎn)批號、產(chǎn)地、包裝情況、金額、有效期限等信息，檢驗無誤后才能將藥品入庫。但在具體的執(zhí)行過程中，受諸多因素的影響，藥品實際數(shù)量與庫房交給藥品配送企業(yè)采購計劃中的預(yù)計數(shù)量會存在出入。

A 公立醫(yī)院藥品采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制問題的成因

1.對風(fēng)險評估缺乏應(yīng)有的重視

從整體上看，目前A 公立醫(yī)院對于內(nèi)部控制風(fēng)險評估的重視程度明顯不足，究其實質(zhì)主要是該公立醫(yī)院內(nèi)部控制設(shè)立范圍較廣，醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動、經(jīng)濟活動之間出現(xiàn)了相互交織的情況。同時，從該醫(yī)院的管理層到每一名普通的醫(yī)護人員對內(nèi)部控制都缺乏科學(xué)準確的認知，他們的關(guān)注點主要集中在大型醫(yī)療器械醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)部控制行為、風(fēng)險評估活動等方面。

2.藥品采購與臨床使用存在矛盾

A 公立醫(yī)院在內(nèi)部控制制度中明確要求各臨床科室、業(yè)務(wù)部門的工作人員每月必須將藥品的采購計劃報送至采購業(yè)務(wù)管理小組，但該醫(yī)院并沒有針對需要臨時采購的藥品制定明確、專門的采購計劃。特別是在實際工作中，當(dāng)出現(xiàn)臨時用藥的情況時，藥品采購與臨床使用之間就會出現(xiàn)矛盾，這也充分說明該公立醫(yī)院的采購機制有待完善。

3.缺乏科學(xué)而合理的內(nèi)部審計監(jiān)督機制

A 公立醫(yī)院內(nèi)部控制小組在履行監(jiān)督職能時主要是對同級的業(yè)務(wù)科室進行監(jiān)督，特別是需要行政級別高于本部門的其他部門來完成監(jiān)督工作。但在具體的監(jiān)督過程中，大部分科室工作缺乏主動性和積極性，配合度較差，導(dǎo)致A 公立醫(yī)院的內(nèi)部控制小組并未將監(jiān)督職能充分發(fā)揮出來。

4.信息管理能力亟待提升

A 公立醫(yī)院在內(nèi)部控制信息建設(shè)方面的能力還稍有不足，特別是藥品采購過程中，采購部門和其他科室之間缺乏及時、良好的溝通，尚未構(gòu)建完善的藥品采購信息系統(tǒng)，在藥品采購的申請和審批階段的溝通也明顯滯后，最終導(dǎo)致部分急救藥品、臨時藥品出現(xiàn)供不應(yīng)求的問題。

公立醫(yī)院藥品采購內(nèi)部控制的優(yōu)化措施

進一步加強對藥品采購預(yù)算管理的規(guī)范化控制

全面提升公立醫(yī)院醫(yī)護人員對藥品采購預(yù)算的重視程度。公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層和中層管理者必須真正認識到加強藥品采購預(yù)算在醫(yī)院經(jīng)營中的重要性，在公立醫(yī)院內(nèi)部營造出高度關(guān)注預(yù)算管理的氛圍。例如，公立醫(yī)院可以通過召開會議、官方網(wǎng)絡(luò)平臺、微信公眾號、微博等方式將與藥品采購預(yù)算相關(guān)的信息積極分享給大家，并且面向醫(yī)護人員不定期地開展相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。要及時掌握最新的政策規(guī)定，對藥品采購預(yù)算管理工作樹立起科學(xué)正確的認知。

建立健全藥品配送企業(yè)管理機制

公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身的實際狀況制訂藥品配送企業(yè)管理辦法，從藥品配送企業(yè)的遴選環(huán)節(jié)便開始實施規(guī)范化管理，從根本上降低各種腐敗滋生的可能性。公立醫(yī)院可以在內(nèi)部成立專門的藥品配送企業(yè)調(diào)查小組，科學(xué)客觀地評估藥品配送企業(yè)的資質(zhì)，對資質(zhì)證明材料的有效性、真實性進行核查。

優(yōu)化公立醫(yī)院藥品采購計劃工作

在制訂公立醫(yī)院的藥品采購計劃時一定要明確相關(guān)責(zé)任，藥品庫房的工作人員必須全面詳細地了解藥品采購計劃的編制及影響范疇。如在編制藥品采購計劃時，要準確科學(xué)地分析藥品的基本使用特征，設(shè)定最合理、數(shù)量最低的藥品庫存數(shù)量。

加大藥品驗收管理控制力度

在藥品驗收方面，公立醫(yī)院應(yīng)從多層面、多角度加大監(jiān)督力度。例如，可以通過定期輪崗的方式，使公立醫(yī)院的藥品負責(zé)驗收人員、復(fù)核人員始終對驗收工作保持高度的警惕性，并且做到各司其職，在自己的認知期內(nèi)一定要理順、厘清驗收的工作職責(zé)。再如，公立醫(yī)院應(yīng)建立多部門聯(lián)合監(jiān)督的綜合機制，使各部門在藥品驗收環(huán)節(jié)形成監(jiān)督合力。

加強對風(fēng)險的評估、確保各業(yè)務(wù)部門之間信息溝通的順暢

科學(xué)完善的風(fēng)險評估工作能夠幫助公立醫(yī)院對潛在風(fēng)險做到事前防范。公立醫(yī)院的內(nèi)控小組要從多方面著手提升管理層和相關(guān)人員對風(fēng)險評估重要性的認知，為后續(xù)風(fēng)險評估工作的順利實施營造良好的氛圍。同時，內(nèi)控小組還應(yīng)該結(jié)合本院的實際情況對風(fēng)險評估制度進行完善，站在制度層面規(guī)范各項風(fēng)險評估行為，從而更恰當(dāng)、更有效、更完整地完成風(fēng)險評估流程。

實現(xiàn)對藥品采購的全過程監(jiān)督控制

針對公立醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督中存在的不足，必須從多方面對內(nèi)部控制監(jiān)督機制進行完善與優(yōu)化，使藥品采購監(jiān)督實現(xiàn)全方位、多層面、規(guī)范化、全過程升級。同時，公立醫(yī)院內(nèi)控小組應(yīng)盡快走到藥品采購業(yè)務(wù)最前端，提高自身在藥品采購業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的參與度，通過這種方式全過程監(jiān)督藥品采購工作。

綜上所述，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)的藥品采購內(nèi)部控制機制已經(jīng)出現(xiàn)明顯的滯后性，因此，公立醫(yī)院應(yīng)從內(nèi)部著手，積極對藥品采購管理工作模式進行完善與改進，全面提升自身的藥品采購管理水平，為充分發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性、社會性奠定堅實的基礎(chǔ)。