高 朗

〔北京市密云區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心（北京市密云區(qū)婦幼保健院） 北京 101500〕

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要提供者，其收支狀況的穩(wěn)定性和合理性，直接關系到整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展。然而，由于公立醫(yī)院在日常運營中面臨著如市場環(huán)境風險、醫(yī)療技術風險、病人欠費風險等各種各樣的風險，使得醫(yī)院的收支狀況常常面臨挑戰(zhàn)。因此，如何從內控視角出發(fā)識別和防范這些風險，是公立醫(yī)院必須面對的重要問題。

一、公立醫(yī)院收支控制的基本概述

公立醫(yī)院收支控制是醫(yī)院財務管理的重要組成部分，目的是通過有效的內部控制和監(jiān)督機制，確保醫(yī)院收支的合法性、合規(guī)性和合理性，保障醫(yī)院的財務安全和穩(wěn)定，收支應該保持平衡，即收入應該與支出相匹配，避免出現(xiàn)赤字等情況。公立醫(yī)院收入來源主要包括醫(yī)療服務收入、藥品收入和財政撥款等。為了避免出現(xiàn)財務風險，醫(yī)院應該加強對收入的管理和控制，確保收入來源的合法性和合規(guī)性。支出嚴格按照預算進行，確保支出的合理性和有效性。醫(yī)院應該建立支出審批制度，明確審批流程和責任人，加強對支出的監(jiān)督和控制。建立完善的內部控制體系，包括內部監(jiān)督機制、審計制度、信息管理系統(tǒng)等，以確保醫(yī)院的財務安全和穩(wěn)定。

二、公立醫(yī)院收支的具體風險

（一）應收數額回款較慢

首先，在醫(yī)療糾紛中，患者可能會拖欠醫(yī)療費用，導致醫(yī)院應收數額回款較慢。其次，醫(yī)保結算通常需要一定時間，特別是當醫(yī)院收到的醫(yī)保資金不足以支付醫(yī)療費用時，醫(yī)院需要墊付資金，這也會導致應收數額回款較慢。再次，目前部分公立醫(yī)院績效考核制度存在一定的問題，醫(yī)生績效與回款責任脫鉤，這也會導致醫(yī)院應收數額回款較慢。最后，部分醫(yī)院管理體制和制度存在漏洞，管理人員的管理能力和水平有待提高，導致了醫(yī)院回款較慢。

（二）病人欠費管理薄弱

病人欠費是公立醫(yī)院面臨的一個重要問題。一些無法支付醫(yī)療費用的病人可能會拖欠醫(yī)院的費用，這會給醫(yī)院帶來經濟損失。另外，醫(yī)療責任事故、醫(yī)療技術事故的發(fā)生和收費價格的執(zhí)行不徹底，可能導致病人欠費。例如，當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)院需要進行賠償，病人可能不會立即支付費用，從而導致欠款。此外，在病人欠費方面缺乏完善的管理模式，不能快速回收欠款，導致出現(xiàn)虧損。另外，有些病人可能因為經濟困難無法承擔醫(yī)療費用，也會導致欠款。

（三）財政撥款相對滯后

公立醫(yī)院的部分資金來源依賴于財政撥款。但由于種種原因，財政撥款的時效性和數額可能與醫(yī)院的實際需求存在一定偏差。1.公立醫(yī)院財政資金的種類比較繁雜，而且負責資金的主管部門也比較多，申報流程較為煩瑣，因此就算審批通過，一層一層下?lián)芩馁M的時間也比較長，拉長了財政資金使用的時間周期，從而降低了公立醫(yī)院的積極性。2.部分公立醫(yī)院為了實現(xiàn)自身利益，虛構項目，隨意挪用資金，加大了資金管理的難度，也對后續(xù)的資金撥款造成了不良影響。同時，部分公立醫(yī)院缺乏對財政資金的有效監(jiān)督與管控，導致財政資金的使用不夠規(guī)范。3.財務撥款滯后，會導致醫(yī)院的各項財務資源無法及時且有效整合。要實現(xiàn)公立醫(yī)院財務分析的全面及深入，需要選取全面的、具體的財務指標進行分析，但在實際進行財務分析時，選取指標不夠全面，過多分析財務指標，忽視了全面衡量影響財務分析的各項業(yè)務指標，導致無法真實判斷醫(yī)院整體運行狀況。

（四）審批制度不合理

在公立醫(yī)院的日常運營中，一些不必要支出或者違規(guī)支出可能會因審批制度不完善而通過審批，給醫(yī)院的財務帶來損失。其一，工作流程通常比較煩瑣，需要經過多個部門的審批和審核，耗費時間和人力成本，申請財政資金、開展項目等方面的時間成本增加。其二，相關標準可能因不同的主管部門而存在差異，導致審批結果存在一定的主觀性。同時，申請財政資金、開展項目等方面如果未通過，從而影響其積極性。其三，工作過程可能缺乏有效的監(jiān)督機制，不利于資金申請及項目的正常開展，因此需要得到應有的重視。其四，公立醫(yī)院相關的內控工作過程中可能存在問題，成為醫(yī)院健康發(fā)展與穩(wěn)定發(fā)展的重要阻礙。

（五）退費審核尚未完善

在醫(yī)療服務過程中，有時會出現(xiàn)一些病人需要退費的情況。如果退費審核制度不完善，可能會導致一些不必要的損失。1.制度存在不完善的問題。一方面，退費過程中涉及的各個崗位沒有制定相應的職責和權限，或者制定的職責和權限不明確，導致責任不清，權限模糊。另一方面，醫(yī)院缺乏對退費制度的重視和管理，缺少有效的內部控制機制監(jiān)督和規(guī)范退費行為，容易引發(fā)內部財務問題，甚至可能存在醫(yī)患糾紛的風險。2.在退費審核過程中，有些醫(yī)生對患者退費原因不了解就直接在申請單上簽寫“退”字，沒有退費注釋及醫(yī)生簽字，個別單據甚至連退費金額也沒有注明，使得實際退費金額與應退費金額不符。同時，多數醫(yī)院在退費時都要求患者出示原始收據，當患者原始收據丟失時，收款員無法進行退費，但又得不到患者的認可，進而引起糾紛。這些不規(guī)范的執(zhí)行制度既增加了退費審核的難度，又增加了醫(yī)院的管理成本。3.在退費過程中，醫(yī)生和患者之間缺乏有效溝通。當患者需要退費時，醫(yī)生沒有及時告知患者相關規(guī)定和流程，或者患者沒有向醫(yī)生充分了解退費政策，從而導致患者在退費過程中遇到困難和問題無法得到及時解決。

三、內控視角下公立醫(yī)院收支風險防范的主要策略

（一）注重應收回款管理

針對應收回款較慢的問題，公立醫(yī)院應采取以下措施：1.建立健全的醫(yī)療糾紛管理制度，有助于醫(yī)院及時處理和解決醫(yī)療糾紛，防止因醫(yī)療糾紛導致患者拖欠醫(yī)療費用，提高醫(yī)院的回款效率。醫(yī)院可以建立專門的處理醫(yī)療糾紛部門，制定處理醫(yī)療糾紛的流程，培訓醫(yī)務人員提高處理能力等，加強醫(yī)療糾紛管理。2.醫(yī)院與醫(yī)保部門建立良好的溝通機制，可以保證醫(yī)保結算的及時性和準確性。醫(yī)院可以通過及時了解醫(yī)保政策、更新結算流程、改進信息系統(tǒng)等方式優(yōu)化醫(yī)保結算流程。同時，醫(yī)院也可以通過定期與醫(yī)保部門協(xié)商解決各種醫(yī)保結算問題，提高醫(yī)保結算效率。3.通過將醫(yī)生的績效與回款責任掛鉤，可以激勵醫(yī)生更加重視回款工作，增強醫(yī)生的回款意識。醫(yī)院可以根據醫(yī)生的回款工作表現(xiàn)制定績效考核標準，對醫(yī)生進行績效評價和獎勵，以此提高醫(yī)生的積極性和工作效率。4.建立科學的管理體制和制度，可以提高醫(yī)院的管理效率和水平，加強對管理人員管理能力的培訓，可以進一步提升醫(yī)院的管理水平。醫(yī)院可以通過實施信息化管理系統(tǒng)、強化財務監(jiān)管和優(yōu)化資源配置等手段，提高醫(yī)院管理水平，進一步提高醫(yī)院的回款效率和資金流動性。綜上所述，這些措施的實施可以有效解決公立醫(yī)院應收數額回款較慢的問題，提高醫(yī)院的財務健康狀況和醫(yī)療服務質量。

（二）加強病人欠費管理

病人欠費是公立醫(yī)院面臨的一個重要問題。針對這一問題，應采取以下措施：1.通過宣傳教育，增強病人的償債意識，使病人了解按時支付醫(yī)療費用的重要性。同時，加強與病人的溝通，及時了解病人的經濟狀況，可以避免病人因經濟困難導致的欠款。醫(yī)院可以通過各種渠道進行宣傳教育，如張貼海報、發(fā)放宣傳冊、舉辦講座等。2.建立健全的收費制度，嚴格按照國家標準進行收費。同時，加強醫(yī)療質量管理和監(jiān)督，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減少因賠償導致的欠款。醫(yī)院可以建立完善的醫(yī)療質量管理制度，加強對醫(yī)務人員的培訓和管理，提高醫(yī)療服務水平。3.建立欠款管理系統(tǒng)，及時催繳欠款并進行相應的處理。例如，對于惡意欠款的病人，可以采取法律手段進行追繳。醫(yī)院可以建立專門的欠款管理部門或團隊，負責處理欠款問題，同時建立欠款管理系統(tǒng)，實現(xiàn)欠款數據的自動化管理和分析。4.加強內部控制，完善管理制度和監(jiān)督機制，防止出現(xiàn)管理漏洞和貪污行為。同時，加強對財務人員的培訓和管理，提高財務管理的水平和質量。醫(yī)院可以建立內部控制制度，加強對財務活動的監(jiān)管，建立內部審計部門或委派專人進行監(jiān)督檢查。

（三）構建財政專項資金管理機制

財政撥款相對滯后的問題，可以通過建立財政專項資金管理機制的方式得以緩解。具體而言，為了解決公立醫(yī)院財政撥款相對滯后的問題，可以采取以下措施：（1）通過建立規(guī)范的財政資金管理制度和監(jiān)督機制，加強對公立醫(yī)院財政資金的監(jiān)督與管控，確保財政資金使用的規(guī)范性和有效性。醫(yī)院應該設立專門的財務部門，制定嚴格的財務規(guī)章制度，對財政撥款的使用進行嚴格把關，避免因為管理不善造成財政撥款滯留或者使用不規(guī)范。（2）加強自身的財務分析能力，建立專業(yè)的財務分析部門，選取全面、具體的財務指標進行分析，為醫(yī)院的重大決策提供準確的財務依據。通過對醫(yī)院的財務報表進行深入分析，可以了解醫(yī)院的財務狀況和經營情況，為醫(yī)院的決策提供數據支持，有助于醫(yī)院更好地掌握財政撥款的分配和使用情況，及時調整經營策略提高財務管理水平。（3）簡化申報流程和加強各部門的溝通協(xié)作，提高審批效率，加快財政資金的下?lián)芩俣?，提高公立醫(yī)院的資金使用效率。

（四）優(yōu)化支出審批制度

1.完善審批制度

為有效解決審批制度不完善這一問題，可選擇以下措施進行優(yōu)化：（1）對現(xiàn)有的審批流程進行全面審查和優(yōu)化，去除不必要的環(huán)節(jié)，明確各環(huán)節(jié)的職責和時限，提高審批效率。（2）建立一套全面、明確且公平的審批標準，確保所有申請人都能得到公正、公平的評估，減少人為因素的干擾。（3）設立專門的審批部門，該部門由具備專業(yè)知識和經驗的人員組成，專門負責審批事項，確保審批的專業(yè)性和公正性。（4）建立有效的內部和外部監(jiān)督機制，對審批過程進行全面監(jiān)督和審查，確保審批的公正、透明，防止權力濫用。（5）建立完善的反饋機制，允許申請者對審批過程提出疑問和反饋，及時調整和改進審批制度。（6）加強全員的法制觀念和合規(guī)意識教育，確保所有人都了解并遵守相關的法律法規(guī)和規(guī)章制度。

2.用款計劃申請制度

與此同時，對于用款計劃申請方面，可以采取以下措施：要求各部門定期報送用款計劃，提前安排資金使用計劃，確保資金合理調度；對用款計劃進行審查和分析，優(yōu)先保障重點支出項目；建立用款計劃的調整機制，根據實際情況及時調整計劃，確保計劃的合理性和可行性。

在此基礎上，對于明確支出各項用途方面，可以采取以下措施：（1）對每筆支出款項進行嚴格把關，確保支出用途明確、合理、合規(guī)。（2）建立支出用途審查機制，防止出現(xiàn)違規(guī)支出和不合規(guī)用途。（3）對各項支出用途進行分類管理，制定相應的支出標準和限額。

（五）完善退費管控機制

其一，建立退費審批流程，明確規(guī)定退費審批的流程和責任人，確保退費審批公正及透明。同時，建立退費審批的監(jiān)督機制，確保審批過程的合規(guī)性。其二，加大對退費審核的力度，確保退費金額的準確性和合理性。收款員需要對退費申請進行詳細審核，確保實際退費金額與應退費金額相符。其三，建立退費投訴機制，及時處理患者的投訴和反饋。同時，建立退費糾紛調解機制，通過第三方機構進行調解，解決退費糾紛。其四，對員工進行退費相關知識的培訓，提高員工對退費審核的重視程度和審核能力。同時，加大對員工違反退費規(guī)定行為的監(jiān)督和懲處力度。其五，提高信息公開與透明度，讓患者充分了解醫(yī)院的退費政策、流程和規(guī)定。同時，及時公開退費糾紛的處理結果，增強患者對醫(yī)院的信任和滿意度。

（六）重視大數據技術的應用

另外，收支風險防范的過程中，應重視大數據技術的應用。首先，公立醫(yī)院可以整合各部門和系統(tǒng)產生的數據，包括財務、采購和庫存等方面的數據，并利用大數據分析技術對這些數據進行深入分析。通過對數據的挖掘和分析，可以發(fā)現(xiàn)異常數據和潛在風險點，從而及時采取相應的措施進行防范。其次，通過大數據技術，公立醫(yī)院可以建立風險預測模型，基于歷史數據和相關指標，對未來可能出現(xiàn)的收支風險進行預測和預警。這樣可以提前采取相應的措施，防止風險的發(fā)生。再次，利用大數據技術，公立醫(yī)院可以實時監(jiān)測和識別收支異常情況。例如，通過建立異常交易模型，對大額交易、重復交易、異常時間段等進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的違規(guī)行為或欺詐行為。同時，公立醫(yī)院可以利用大數據技術提供決策支持和優(yōu)化方案。通過對數據的分析，得到提供收支管理的決策依據，優(yōu)化收支結構，提高財務效益和風險控制能力。最后，利用大數據技術，公立醫(yī)院可以實現(xiàn)收支管理的自動化和智能化。例如，通過建立智能財務系統(tǒng)，實現(xiàn)財務數據的自動采集、分析和報告，減少人為錯誤和操縱的可能性?？傊?，公立醫(yī)院在收支風險防范中應用大數據技術，可以更加全面、準確地監(jiān)測和管理收支情況，提前發(fā)現(xiàn)和應對潛在的風險，提高財務管理的效率和精確性，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

四、結語

總而言之，內控視角下公立醫(yī)院收支風險防范，對于公立醫(yī)院的發(fā)展至關重要。針對應收款項、病人欠費、財政撥款等問題，公立醫(yī)院應該從審批制度、預算管理和收入管理等各個方面進行全面考慮，采取相應的策略和措施降低風險。同時，醫(yī)院也應該加強對員工的培訓和管理，增強員工的風險意識和內部控制意識，形成全員參與的內控氛圍。只有這樣，公立醫(yī)院才能實現(xiàn)收支平衡、穩(wěn)定運營，提高服務質量和水平。