莊海云 包俊霞 張新宇 端學(xué)朋，3 楊禹哲，4 包烏仁吐亞

1.杭州求正司法鑒定所，浙江 杭州 311100；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040；3.內(nèi)蒙古中澤司法鑒定中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010051；4.赤峰市公安局松山區(qū)分局刑事偵查大隊，內(nèi)蒙古 赤峰 024000

心包（pericardium）［1］位于胸腔，是包裹心臟和出入心臟大血管根部的囊袋狀結(jié)構(gòu)，分為內(nèi)層漿膜心包和外層纖維心包，內(nèi)層漿膜心包又分為壁層和臟層，壁層與臟層在出入心臟的大血管根部相互移行，壁層緊貼于纖維心包內(nèi)面，臟層包于心肌表現(xiàn)形成心外膜，壁層與臟層之間形成的腔隙稱之為心包腔。正常心包腔內(nèi)有約15 ～35ml起潤滑作用的液體。

心包疾病主要由免疫性、感染性疾病導(dǎo)致，外傷因素較為罕見［2］，當(dāng)因各種因素導(dǎo)致心包腔內(nèi)出現(xiàn)滲出物（exudate）、心包積液（hydropericardium）、心包積膿（pyopericardium）、心包積血（haemopericardium）等時，病情可以發(fā)展為心包填塞（cardiac tamponade）。心包填塞若不能及時救治，可導(dǎo)致心臟驟停，進而造成猝死。

縮窄性心包炎（constrictive pericarditis，簡稱CP）［3-4］，是指各種原因引起心包的臟、壁層炎癥，并逐漸出現(xiàn)心包增厚，使心室舒張期充盈受限，進而產(chǎn)生的一系列循環(huán)障礙，發(fā)病原因包括結(jié)核、非特異性心包炎、化膿、創(chuàng)傷等。心包壁增厚是縮窄性心包炎的直接原因，可導(dǎo)致心室充盈障礙，引發(fā)心衰。

心臟或大血管根部外傷可導(dǎo)致心包腔內(nèi)因局部反應(yīng)導(dǎo)致滲出液增多，稱為外傷性心包積液，心臟或大血管損傷出血進入心包腔，稱為外傷性心包積血［5］。心包腔因長期積血等，導(dǎo)致心包纖維化，壁層與臟層心包粘連、增厚、鈣化等，使之成為一個纖維疤痕組織的外殼，形成外傷后縮窄性心包炎［6］。

一、案例資料

（一）基本案情

某男，59 歲，某年10 月1 日因交通事故受傷，傷后20 分鐘入急診治療，心臟超聲檢查提示心包積血，給予心包穿刺置管引流術(shù)，引流出血性心包積液，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。同日轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，行超聲心動圖檢查示：主動脈瓣輕度反流，二、三間瓣輕度反流，心包少量積液。主動脈CT 血管成像檢查示：主動脈硬化，心包少—中等量積血伴引流術(shù)后改變。經(jīng)治療后于10 月12 日出院，出院診斷為：創(chuàng)傷性心包填塞（引流術(shù)后），創(chuàng)傷性休克，左側(cè)淚小管斷裂，左眼挫傷，左眼瞼裂傷，鼻根部皮膚裂傷（清創(chuàng)縫合術(shù)后），左側(cè)眶骨骨折（內(nèi)側(cè)壁），雙側(cè)上頜骨骨折（額突骨折），兩側(cè)鼻骨骨折，鼻中隔骨折，多根肋骨骨折，雙側(cè)肺挫傷，肺不張，右腎挫傷，右側(cè)創(chuàng)傷性腎周血腫，胸部皮膚擦傷，結(jié)膜充血，右腎結(jié)石。

同年10 月25 日該患者以“外傷20 余天，胸悶、氣短3 天”入醫(yī)院治療，經(jīng)系統(tǒng)檢查，行保守治療后出院。出院診斷為：縮窄性心包炎，心力衰竭，創(chuàng)傷性腎周血腫，多根肋骨骨折。

（二）法醫(yī)學(xué)檢驗

次年5 月12 日鑒定機構(gòu)對該名被鑒定人進行法醫(yī)臨床檢驗，被鑒定人神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。胸廓外觀無畸形，胸廓擠壓試驗（±），未見明顯呼吸困難征象及心功能不全體征。

（三）鑒定意見

被鑒定人符合胸部外傷造成創(chuàng)傷性心包填塞，繼發(fā)心包腔機化、增厚，最終引發(fā)縮窄性心包炎。依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）第5.9.3.16 條款之規(guī)定，致殘程度鑒定為九級。

二、案例討論

本案中，被鑒定人交通事故后20 分鐘余入醫(yī)院急診，行心臟超聲檢查提示心包腔積血，而后行心包穿刺置管引流術(shù)，引流出血性心包積液。其同時伴有多發(fā)肋骨骨折、右腎挫傷等，其胸腹部外傷史明確，具有導(dǎo)致心包損傷進而引發(fā)心包腔積液的損傷學(xué)基礎(chǔ)。傷后24 天，其以“胸悶、氣短”臨床主訴再次入院，經(jīng)檢查后診斷為縮窄性心包炎?，F(xiàn)有材料中未查見被鑒定人存在免疫、感染、腫瘤等疾病，也未查見其既往存在縮窄性心包炎的病史?？膳懦湟虿《拘?、細菌性、結(jié)核性感染，以及免疫反應(yīng)性等導(dǎo)致的心包炎，其也不存在因器官衰竭、藥物、妊娠、放射等因素導(dǎo)致心包炎的致病因素。分析認(rèn)為，其符合因交通事故造成胸部受到鈍性外力作用，胸廓發(fā)生形變，導(dǎo)致心臟、心包受到擠壓力而發(fā)生損傷，損傷出血和滲出進入心包腔，傷后早期出現(xiàn)了因心包腔積液引發(fā)心包填塞癥狀。雖然經(jīng)過置管引流術(shù)治療，但因滯留的血性物質(zhì)機化，導(dǎo)致心包腔粘連、增厚，最終引發(fā)縮窄性心包炎。

依據(jù)《分級》第5.9.3.16 條款規(guī)定，縮窄性心包炎為九級傷殘，并未對心功能影響作出要求。如因外傷導(dǎo)致縮窄性心包炎伴有心功能不全時，可根據(jù)《分級》中心功能不全的相關(guān)條款進行傷殘等級鑒定。本案被鑒定人在法醫(yī)學(xué)檢驗時，未見其存在心功能障礙，故可不考慮其因CP 導(dǎo)致心功能異常。

由于外傷性心包積液（積血）具有一定的形成時間，與心臟和大血管損傷程度存在關(guān)聯(lián)。心包積液等導(dǎo)致出現(xiàn)心包填塞、縮窄性心炎，也需要經(jīng)過一段時間。曾有文獻［7］報告，水果刀刺傷致心包積血，行引流術(shù)后恢復(fù)良好，傷后第6 天因心包填塞死亡，也有傷后76 天出現(xiàn)心包填塞癥狀的報告。心包腔內(nèi)積血鈣化也是導(dǎo)致縮窄性心包炎的因素［7］，然而形成鈣化的時間會更長。

《分級》對于心包腔積液和/或積血并未做出明確的條款規(guī)定，在《〈人體損傷致殘程度分級〉適用指南》［8］中僅僅提及了“心包合并心肌損傷”的相關(guān)內(nèi)容，以及心包損傷后可導(dǎo)致創(chuàng)傷性后心包炎，并提出創(chuàng)傷后心包炎類似于心臟術(shù)后的心臟切開手術(shù)后綜合征，約占所有心臟貫通傷病例20%的這一觀點。對于心包積液、心包積血及創(chuàng)傷后心包炎的認(rèn)定和鑒定要點并未作出具體說明。

本案在鑒定討論時，曾考慮比照《分級》第5.8.3.7 條款“心臟或者大血管修補術(shù)后”鑒定為八級傷殘，具體理由為，心包內(nèi)膜臟層也是心臟外膜，參與心臟搏動，同時心包腔內(nèi)積血會導(dǎo)致心包填塞，嚴(yán)重者可致死亡，與心臟和大血管破裂具有相同的風(fēng)險。但另一觀點認(rèn)為，“心臟或者大血管修補術(shù)后”特指外傷導(dǎo)致心臟或大血管損傷，而心包內(nèi)積液（或積血）并非外傷直接導(dǎo)致心包破裂，即便心包破裂形成心臟疝，也不屬于《分級》第5.8.3.7 條款的特指對象。而即便心包腔內(nèi)積血可以導(dǎo)致因心包填塞死亡，但這僅僅是損傷程度，并不能視為傷殘結(jié)果，如同失血性休克也可能致人死亡，但經(jīng)治療后無損害后果遺留的，仍不宜比照《分級》評定傷殘。綜合分析后認(rèn)為，心包積液（積血）或心臟疝，經(jīng)治療滿意后，其直接損害結(jié)果是具有心臟搏動范圍受限的可能性，在沒有繼發(fā)心功能不全的情況下，損害結(jié)果與《分級》第5.9.3.16 條款相當(dāng)。故此，本案依據(jù)《分級》第5.9.3.16 條款鑒定為九級傷殘。

筆者認(rèn)為，外傷后心包積液（或積血）具有導(dǎo)致縮窄性心包炎的可能性，傷后早期醫(yī)療機構(gòu)為避免心包填塞大多都進行了心包引流術(shù)治療，但仍難以避免后期發(fā)生縮窄性心包炎的可能性。由于創(chuàng)傷性縮窄性心包炎的發(fā)生時間目前尚無權(quán)威研究資料給出具體的時間范圍，而現(xiàn)有研究資料可證明心包腔內(nèi)粘連、機化、鈣化等是外傷性縮窄性心包炎的直接原因。因此，比照《分級》第5.9.4.7 條款“膽道損傷膽管外引流術(shù)后”等只考慮手術(shù)情形不考慮具體后果的類似條款，筆者建議，對于外傷性心包積液（積血）無論是否行引流手術(shù)治療，都可以比照《分級》第5.9.3.16條款評定為九級傷殘。

被鑒定人存在縮窄性心包炎時，還應(yīng)考慮是否遺留心功能不全的損害結(jié)果。如遺留心功能不全，應(yīng)進行心功能檢查。心功能可分為四級，判斷心功能不全程度時，除了依據(jù)《分級》附錄B.26 規(guī)定，對應(yīng)被檢者臨床體征進行判斷外，還應(yīng)結(jié)合客觀檢查進行綜合分析。相關(guān)檢查包括心電圖、心磁圖、超聲心動圖等［8］。確定為心功能不全后，再依據(jù)《分級》中對應(yīng)條款進行傷殘等級評定。同時，依據(jù)《分級》第6.2 條款之規(guī)定，不能將縮窄性心包炎與心功能不全分別依據(jù)《分級》評定為兩個傷殘，應(yīng)以等級最高者作為最終傷殘等級結(jié)果。

三、關(guān)于比照原則

此類案件在鑒定工作中應(yīng)用比照時，筆者認(rèn)為，鑒定人應(yīng)當(dāng)充分審閱鑒定材料，明確被鑒定人是否存在胸部外傷史，通過審查既往病史和相關(guān)臨床檢驗報告，排除病毒、細菌、結(jié)核感染，以及自身免疫性疾病的可能?？紤]到，筆者建議外傷性心包積液（積血）比照《分級》評定為九級傷殘，為便于鑒定操作，同時建議參考歐洲心血管病學(xué)會制定的《心包疾病的診斷和治療指南》［4］的要求，在明確外傷史的情況下，需超聲心動圖下，取左心室中部水平測量舒張末期心包臟層與壁層分開的垂直距離，垂直距離大于2cm的無論是否行引流手術(shù)治療，均可比照《分級》鑒定為九級，或具有心包引流術(shù)手術(shù)指征并行手術(shù)治療的可以進行比照，除此之外，不宜比照。由于情緒激動等因素，心包腔內(nèi)可因水腫形成一過性縮窄性心包炎，后期經(jīng)影像學(xué)檢查證實恢復(fù)的，不宜依據(jù)《分級》評定為九級傷殘。對于疾病和外傷均有參與的，需考慮因果關(guān)系，具體案件具體分析。

四、結(jié)語

此類案件中，被鑒定人的臨床癥狀、手術(shù)情況和損害結(jié)果均體現(xiàn)于病歷資料中，因此病歷資料是得出鑒定意見的重要依據(jù)，相關(guān)鑒定材料應(yīng)當(dāng)由委托方負責(zé)其真實性、合法性。對于相關(guān)檢查結(jié)果的分析判斷，必要時可聘請心內(nèi)科專家參與，協(xié)助鑒定分析判斷被鑒定人心功能的遠期愈后，確保鑒定意見的客觀、科學(xué)。