王文佳，吳建臣

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，北京 100016

膀胱切除術(shù)后尿流改道術(shù)式的選擇一直是泌尿外科學(xué)界存在爭(zhēng)議的話題。針對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌、膀胱外翻、復(fù)雜膀胱陰道瘺患者，可供選擇的尿流改道術(shù)式多達(dá)上百種[1-2]。盡管根據(jù)患者的基礎(chǔ)狀況、疾病種類及嚴(yán)重程度、患者個(gè)人意愿可縮小術(shù)式的選擇范圍，但鑒于各種治療方法均具有優(yōu)劣性，目前為止尿流改道術(shù)式的選擇尚無標(biāo)準(zhǔn)方案。對(duì)于無法行原位尿流改道術(shù)的患者，目前常用的術(shù)式包括回腸通道術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)以及乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)，其中以回腸通道術(shù)應(yīng)用較多[3]。輸尿管皮膚造口術(shù)多應(yīng)用于老年、體質(zhì)較差或自理能力欠佳的患者。而乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)的適應(yīng)證相對(duì)廣泛，其利用肛門括約肌控制排尿，可控性好，且無需在腹部造口，術(shù)后患者生活質(zhì)量較高。本文對(duì)近年來乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)術(shù)式演變及發(fā)展

19 世紀(jì)50 年代，英國(guó)醫(yī)師Simon 利用肛門括約肌控制膀胱外翻患者的尿液排泄，將輸尿管縫合至直腸前壁，由此第1 例尿流改道術(shù)——輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)誕生了，后來該術(shù)式在世界范圍內(nèi)廣泛使用。但其術(shù)后效果并不理想，術(shù)后高氯性酸中毒、輸尿管腸吻合口狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)、腎功能減退發(fā)生率較高，使得許多醫(yī)師不再使用該術(shù)式，20 世紀(jì)50 年代后該術(shù)式幾乎被學(xué)者們放棄。20 世紀(jì)80 年代，低壓儲(chǔ)尿囊理念興起，此后腸道剖開重建技術(shù)逐漸完善，尿流改道理念和技術(shù)的發(fā)展使輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)重新煥發(fā)生機(jī)。20世紀(jì)90 年代，德國(guó)泌尿外科醫(yī)師Fisch 等[2]對(duì)傳統(tǒng)輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)加以改進(jìn)，聯(lián)合腸道剖開重建技術(shù)制作乙狀結(jié)腸直腸低壓儲(chǔ)尿囊，并將其稱為Sigma-rectum pouch 或Mainz pouch Ⅱ，即乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)。其儲(chǔ)尿囊制作的基本步驟為[2-4]：以直腸和乙狀結(jié)腸交界處為標(biāo)志點(diǎn)，沿腸系膜對(duì)側(cè)緣結(jié)腸帶走行方向，向兩端各剖開腸管15～20 cm，使剖開的腸管呈Λ形；輸尿管以黏膜下隧道方式進(jìn)入腸道內(nèi)并將其末段與腸管內(nèi)壁行黏膜-黏膜縫合術(shù)；最后以縫線將儲(chǔ)尿囊頂部固定于骶骨岬，該術(shù)式簡(jiǎn)單易行。周艦等[5]比較回腸代膀胱術(shù)和乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)的臨床應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)的手術(shù)時(shí)間為（230±43）min，短于回腸代膀胱術(shù)的（420±81）min；乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)的術(shù)中出血量為（410±123）ml，少于回腸代膀胱術(shù)的（746±157）ml。

隨著外科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)操作的微創(chuàng)化成為必然趨勢(shì)。腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)已在諸多尿流改道手術(shù)中得到證實(shí)。Anderson 等[6]于1995 年首次在9 例實(shí)驗(yàn)豬模型上完成腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)，平均用時(shí)122 min，其中8 例存活。1999 年埃及醫(yī)師Denewer 等[7]首次報(bào)道應(yīng)用腹部小切口聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)開展乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)，其中膀胱切除平均用時(shí)160 min，儲(chǔ)尿囊制作平均用時(shí)55 min，術(shù)中平均輸血264 ml。Türk 等[8]于2001 年報(bào)道了5 例全腹腔鏡下膀胱根治術(shù)+乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)患者，認(rèn)為該術(shù)式可縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，但該報(bào)道無長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。Deger 等[9]于2004 年為12 例患者行全腹腔鏡乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)，平均用時(shí)485 min，隨訪33 個(gè)月，效果滿意；該研究結(jié)果還顯示，在術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后尿失禁及上尿路功能方面，腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的效果相當(dāng)，而且由于盆腔區(qū)域內(nèi)手術(shù)操作空間較小，腹腔鏡操作具有明顯優(yōu)勢(shì)。王家吉等[10]在國(guó)內(nèi)率先對(duì)6 例患者開展腹腔鏡乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)，結(jié)果顯示，平均手術(shù)時(shí)間為540 min，平均出血量為120 ml，平均隨訪12 個(gè)月，所有患者隨訪期間無腫瘤復(fù)發(fā)。符偉軍等[11]在國(guó)內(nèi)率先開展機(jī)器人輔助腹腔鏡完全腔內(nèi)乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)，手術(shù)完全在腹腔內(nèi)完成，手術(shù)時(shí)間為470 min，術(shù)中出血量為600 ml，術(shù)后無并發(fā)癥，術(shù)后尿量可控，尿便分流，蹲式排尿，術(shù)后2 年復(fù)查未見腎積水及腫瘤復(fù)發(fā)。目前的研究顯示腹腔鏡乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。

2 上尿路功能改變及相關(guān)并發(fā)癥

乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)術(shù)后并發(fā)癥可間接反映腎臟功能，例如是否有腎積水、輸尿管狹窄或電解質(zhì)代謝紊亂等。Tollefson 等[12]報(bào)道51 例患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥為輸尿管腸吻合口狹窄（22%），其次是結(jié)石（10%）、反復(fù)發(fā)作的腎盂腎炎（8%）和頑固性酸中毒（4%）。近年來國(guó)內(nèi)外相繼有學(xué)者報(bào)道大宗、多中心、長(zhǎng)期隨訪的研究結(jié)果。塞爾維亞醫(yī)師Hadzi-Djokic 等[13]匯總了10 個(gè)醫(yī)療中心共418 例患者的臨床資料，平均隨訪26 個(gè)月，32 例患者術(shù)后早期即出現(xiàn)腎盂腎炎，其中21 例患者出現(xiàn)單側(cè)腎積水，4 例患者出現(xiàn)雙側(cè)腎積水；5.3%（22/418）的患者出現(xiàn)吻合口狹窄，其中16 例為雙側(cè)狹窄，6 例為單側(cè)狹窄；代謝性酸中毒的發(fā)生率高達(dá)41.9%（175/418），提示預(yù)防性口服堿性藥物具有重要性。尚攀峰等[14]報(bào)道了26 家醫(yī)院的研究結(jié)果，204 例患者獲得長(zhǎng)期隨訪，術(shù)后早晚期分別有4 例和12 例患者出現(xiàn)腎盂腎炎，11 例患者出現(xiàn)代謝性酸中毒，輸尿管腸吻合口狹窄發(fā)生率為6%。有關(guān)乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)與其他術(shù)式比較的研究較少，那萬里等[15]分析33 例乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)患者與31 例回腸新膀胱術(shù)患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)，二者術(shù)后代謝性酸中毒發(fā)生率無明顯差異（12.1%和16.1%）。乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)后早期并發(fā)癥以急性腎盂腎炎較為多見，發(fā)生率為3.8%～8.6%[12-13]。晚期并發(fā)癥主要為上尿路擴(kuò)張積水，其發(fā)生率在各研究報(bào)道中不同（6.0%～77.5%），需要注意的是，若非輸尿管腸吻合口狹窄引起，大多數(shù)積水和擴(kuò)張隨時(shí)間推移均可逐漸減輕；晚期并發(fā)癥還包括高氯性酸中毒和輸尿管腸吻合口狹窄，發(fā)生率分別為2.7%～41.9%和2.5%～22.0%；就代謝性酸中毒而言，只要嚴(yán)格預(yù)防性應(yīng)用堿性藥物，其發(fā)生率可以控制在4%以內(nèi)[12-13]。對(duì)于無法糾正的嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，沈華等[16]采用儲(chǔ)尿囊腹壁造口+乙狀結(jié)腸直腸吻合的方法進(jìn)行挽救性治療，效果滿意。

盡管輸尿管腸吻合方式很多，但就乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)而言，不同吻合方式對(duì)上尿路功能影響的研究尚不多見。Bastian 等[17]對(duì)41 例患者的81個(gè)腎單位進(jìn)行分析，根據(jù)輸尿管腸吻合方式（GH吻合法55 側(cè)，AE 吻合法23 側(cè)，LD 吻合法3 側(cè)）進(jìn)行分組，隨訪19 個(gè)月，其中5 例患者（7 個(gè)腎單位）出現(xiàn)腎盂腎炎（GH 吻合法5 側(cè)，AE 吻合法1 側(cè)，LD 吻合法1 側(cè)），結(jié)果顯示，腎盂腎炎的發(fā)生與吻合方式無明顯關(guān)聯(lián)。而狹窄僅發(fā)生在2 側(cè)輸尿管，吻合方式均為GH 吻合法，分別發(fā)生在術(shù)后4個(gè)月和8 個(gè)月，使用球囊擴(kuò)張技術(shù)得到滿意解決。術(shù)后12 例患者出現(xiàn)代謝性酸中毒，需要服用堿性藥物治療，僅有1 例患者腎功能減退，肌酐水平為1.7 mg/dl。未發(fā)現(xiàn)代謝性酸中毒與年齡有明顯相關(guān)性。

3 下尿路功能改變及相關(guān)并發(fā)癥

乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)術(shù)后下尿路功能改變主要關(guān)注儲(chǔ)尿囊尿動(dòng)力學(xué)特征，如儲(chǔ)尿囊的容量、尿控情況。Bastian 等[18]研究對(duì)41 例患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，白天排尿均可控，夜間除一人無需起床外，其余患者均需定時(shí)排尿，其中1/3 的患者白天需排尿6 次以上而夜間需排尿3 次以上。Philippou 等[19]對(duì)33 例患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，6 例患者出現(xiàn)尿失禁，其中4 例患者為夜間尿失禁，2 例患者日間和夜間排尿均不可控，1 例尿失禁患者需行回腸通道術(shù)挽救治療，其余患者日間和夜間排尿次數(shù)分別為（6.7±4.0）次和（2.1±1.6）次。Zhvania 等[20]回顧性分析134 例患者的術(shù)后尿控資料，其中日間尿控率為100%，2 例患者夜間尿失禁需墊尿墊。有關(guān)乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)在兒童患者中應(yīng)用的報(bào)道甚少，Loeser 等[21]對(duì)33 例平均年齡為5 歲的患兒進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，3 例患兒出現(xiàn)尿失禁，均發(fā)生在夜間，其余患兒尿控良好。從目前的研究結(jié)果可知，乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)利用肛門括約肌控制排尿，尿控滿意，少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，幾乎均發(fā)生在夜間，因此應(yīng)重視術(shù)后管理，例如寫排尿日記、夜間定時(shí)起床排尿。

國(guó)內(nèi)外相繼有學(xué)者開展了乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)后結(jié)直腸及肛門肌肉動(dòng)力學(xué)的研究。李勝文等[4]采用乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)治療38 例膀胱癌患者，術(shù)后下尿路動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示，儲(chǔ)尿囊平均容量為515.6 ml，靜息時(shí)平均壓力為16.5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），平均最大充盈壓力為21.3 cmH2O。術(shù)后初期5 例患者出現(xiàn)夜間尿失禁，但持續(xù)2～3 天后即消失；所有患者尿便可分流，術(shù)后2 個(gè)月排尿次數(shù)穩(wěn)定，日間4～5 次，夜間1～3 次。Yan 等[22]詳細(xì)分析了20 例患者術(shù)后儲(chǔ)尿囊的尿動(dòng)力學(xué)特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，儲(chǔ)尿囊平均容量為360 ml，高于術(shù)前乙狀結(jié)腸和直腸的150 ml。術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月分別測(cè)量?jī)?chǔ)尿囊壓力并求平均值，均為26 cmH2O，與術(shù)前乙狀結(jié)腸壓力（36 cmH2O）有明顯差異。術(shù)后肛門括約肌壓力無改變，為90 cmH2O。85%（17/20）的患者尿便可分流且排尿可自主控制，無尿失禁發(fā)生，而其余3 例患者尿便未完全分流。Sz?cs 等[23]分別使用回顧性和前瞻性研究方法分析了乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)后下尿路動(dòng)力學(xué)改變情況，其中回顧性研究納入49 例患者，前瞻性研究納入15 例患者。回顧性研究中，尿液可控組患者肛門括約肌靜息壓（resting anal sphincter pressure，RASP）為（79.2±2.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），與尿失禁組患者的（73.6±68.4）mmHg比較無明顯差異（P﹥0.05）；但尿液可控組患者的肛門最大關(guān)閉壓（maximal anal closing pressure，MACP）為（204.3±22.8）mmHg，明顯高于尿失禁組患者的（117.3±14.0）mmHg（P﹤0.01）。在前瞻性研究中，尿液可控組患者的RASP 和MACP 分別為（86.3±18.7）mmHg 和（232.2±53.8）mmHg，分別明顯高于尿失禁組患者的（76.1±13.9）mmHg 和（194.1±74.5）mmHg（P﹤0.01）。該研究說明肛門括約肌功能下降是導(dǎo)致乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)后尿失禁的重要原因。Djoki?等[24]研究也建議，乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格檢查肛門括約肌功能。

4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

Bastian 等[18]研究評(píng)價(jià)41 例乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)后患者的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，不同性別、年齡患者的生活質(zhì)量評(píng)分無明顯差異；同時(shí)該研究將乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)患者的生活質(zhì)量評(píng)分與以往報(bào)道的回腸新膀胱術(shù)及回腸通道術(shù)患者的生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分（包括整體生活質(zhì)量評(píng)分、功能評(píng)分以及癥狀評(píng)分）均相近。Sun 等[25]研究評(píng)價(jià)45 例乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)后患者的健康狀況和生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，健康狀況及生活質(zhì)量評(píng)分﹥4分者均占全部患者的62%。Dzamic等[26]使用自制量表評(píng)價(jià)236 例乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)后患者的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，生活質(zhì)量良好的患者占比為75%，而這一比例在既往報(bào)道的回腸通道術(shù)患者中為22%～41%[27]。上述研究結(jié)果均顯示乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)后患者的生活質(zhì)量較為滿意。

5 小結(jié)及展望

綜上所述，理想的尿流改道方式可保護(hù)上尿路功能，使膀胱癌患者具有良好的控尿能力及較低的并發(fā)癥發(fā)生率。顯然乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)滿足這一條件，這主要?dú)w功于其利用肛門括約肌控制排尿，另外腸管剖開重建過程中制作的儲(chǔ)尿囊使得尿便可分流。該術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后患者生活質(zhì)量較高，對(duì)于無法行原位尿流改道手術(shù)且肛門括約肌功能正常的患者，乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)是一種良好的術(shù)式選擇。