陽俊杰 鄧安春

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科,重慶市 400037

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展及在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用, 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入了以技術(shù)為主導(dǎo)的嶄新時(shí)代,呈現(xiàn)出數(shù)字化、個(gè)性化、精確化和人工智能化的發(fā)展趨勢(shì)。臨床專業(yè)分類細(xì)化,規(guī)模不斷擴(kuò)大,對(duì)年輕醫(yī)生的綜合素質(zhì)、實(shí)踐能力的培養(yǎng)提出更高的要求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成醫(yī)學(xué)院校教學(xué)后,在被認(rèn)定為住院醫(yī)師培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn),在培養(yǎng)具有獨(dú)立工作能力的高素質(zhì)?？漆t(yī)師中起重要的橋梁作用[1]。我院自2014年成為衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地以來,在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面進(jìn)行不斷探索,在基地建設(shè)、招生培訓(xùn)考核、師資隊(duì)伍能力提升等方面做了大量工作,形成一定的規(guī)范,取得了良好的培訓(xùn)效果和社會(huì)口碑。隨著近幾年住陪的普及,住陪人員來源及層次多樣,面臨被培訓(xùn)醫(yī)師素質(zhì)參差不齊、缺乏個(gè)性化目標(biāo)定位等問題,本文對(duì)住陪教學(xué)中的問題和改進(jìn)措施進(jìn)行探討,希望不斷總結(jié)優(yōu)化,在實(shí)踐中總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn),為建立更加規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地奠定基礎(chǔ)。

1 住院醫(yī)師?？婆嘤?xùn)的現(xiàn)狀及存在問題

1.1 規(guī)培人員層次多樣、素質(zhì)不一 醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)連續(xù)不斷的過程,目前由醫(yī)學(xué)院?；A(chǔ)教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)教育組成,規(guī)培醫(yī)生大多是剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生,要完成醫(yī)學(xué)生到醫(yī)師乃至高素質(zhì)專業(yè)人才的蛻變,臨床工作中的實(shí)踐教育是必要的。為此,2003年國家開始建立?？漆t(yī)師培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度,并從 2014 年開始逐步推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),旨在培養(yǎng)具有豐富醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和過硬臨床診療技能的醫(yī)師[2]。陸軍軍醫(yī)大學(xué)作為全國首批規(guī)培基地,選拔規(guī)培醫(yī)師時(shí)有一定的準(zhǔn)入條件,但這些準(zhǔn)醫(yī)師們?cè)诰C合素質(zhì)上很難做到平均,這個(gè)問題在教學(xué)中很突出,本科、碩博士研究生在科室共存,他們的具體層次、自我目標(biāo)定位、繼續(xù)教育期望也不相同,教學(xué)資源的合理應(yīng)用和規(guī)范管理難度加大[3-4]。一刀切式教學(xué)方法往往忽略了素質(zhì)的差異,也就間接影響了預(yù)期教學(xué)效果,也將促使我們思考在工作中如何有效整合資源并優(yōu)化利用,制定個(gè)性化培養(yǎng)方案。

1.2 臨床培訓(xùn)、考核制度落實(shí)不到位 規(guī)范化培訓(xùn)制度已經(jīng)形成多年,其效果獲得肯定,臨床教學(xué)中也一直在推行,但由于對(duì)培訓(xùn)工作的重要性認(rèn)識(shí)欠缺,使得部分制度沒有很好的貫徹執(zhí)行,培訓(xùn)、考核流于形式,有輪轉(zhuǎn)計(jì)劃,但落實(shí)不到位;科室重使用,輕培訓(xùn);病種單一,數(shù)量不夠;三級(jí)醫(yī)師查房忽視了教學(xué)查房,培訓(xùn)活動(dòng)不多;出科考核不夠規(guī)范,對(duì)于出科水平缺乏真實(shí)、客觀的評(píng)價(jià),培訓(xùn)質(zhì)量難以保證。

1.3 帶教老師教學(xué)意識(shí)、方法有待提高 擁有一支教學(xué)意識(shí)突出、專業(yè)知識(shí)過硬的師資隊(duì)伍,是耳鼻咽喉科規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)工作的基礎(chǔ)[5]。當(dāng)前我科承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)的是高年資主治醫(yī)師人員,但具備碩博士學(xué)歷和經(jīng)過正規(guī)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主治醫(yī)師數(shù)量很少,雖然定期參加院級(jí)師資培訓(xùn),但是缺乏統(tǒng)一的資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),教學(xué)意識(shí)、水平能力不一。對(duì)規(guī)培醫(yī)師紀(jì)律考勤、制度管理是否重視,對(duì)臨床病例及各種診療流程是否認(rèn)真修改和指導(dǎo),對(duì)?？婆R床技能和手術(shù)施教是否落實(shí),人文素質(zhì)教育是否融入日常工作。容易造成對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量的影響。

1.4 培訓(xùn)醫(yī)師“三基”能力欠缺 臨床規(guī)培醫(yī)師掌握的基本理論、知識(shí)和操作技能是在面對(duì)常見、多發(fā)疾病診治過程必備的素質(zhì)。耳鼻咽喉科作為獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科,與婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等二級(jí)學(xué)科相比,因?yàn)閷I(yè)化程度高、解剖精細(xì)、功能復(fù)雜、內(nèi)容抽象,具有學(xué)習(xí)難度較大,院校基礎(chǔ)教育配比課時(shí)不足,成長周期較慢的特點(diǎn)[6-7]。例如在學(xué)習(xí)耳科的時(shí)候,顳骨多為狹窄的腔洞結(jié)構(gòu),理解起來較為抽象,如果離開了顳骨解剖知識(shí),許多知識(shí)都無法講解清楚,若規(guī)培學(xué)員“三基”能力欠缺,就很難進(jìn)行有效和規(guī)范的培養(yǎng),促進(jìn)其成為合格的專業(yè)化醫(yī)學(xué)人才。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量與內(nèi)涵建設(shè)

針對(duì)以上不足,為了加強(qiáng)基地內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè),提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量,可以從以下幾個(gè)方面入手。

2.1 整合資源,分層施教,制定個(gè)性化培養(yǎng)方案 我院是一所學(xué)科完備、實(shí)力雄厚的大型三甲綜合醫(yī)院,素有重教興教的優(yōu)良傳統(tǒng),醫(yī)院有設(shè)備先進(jìn)、功能齊全的臨床技能培訓(xùn)中心,為培養(yǎng)一流人才提供有力保障,耳鼻咽喉科教研室依托醫(yī)院平臺(tái),如何應(yīng)用這些資源,使培訓(xùn)獲得最大收益成為重要考慮因素,硬件上,科室具有病房和門診兩個(gè)教學(xué)區(qū),擁有先進(jìn)的示教系統(tǒng),能將手術(shù)和操作進(jìn)行實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)播,利用這些優(yōu)點(diǎn),讓所有學(xué)生都能學(xué)到全方位的知識(shí)?？剖以谝?guī)培人員構(gòu)成上,存在本科、碩博士人員共存的情況,在規(guī)培方案的制定上,在完成《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》總則和耳鼻喉科培訓(xùn)細(xì)則的基礎(chǔ)上制定個(gè)性化培養(yǎng)方案,切忌一刀切。首先在入學(xué)前對(duì)學(xué)生進(jìn)行能力評(píng)價(jià),進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和技能摸底。對(duì)能力較弱的規(guī)培醫(yī)師,以抓基礎(chǔ)、補(bǔ)缺漏為主,對(duì)基礎(chǔ)較好的學(xué)員,在學(xué)習(xí)臨床知識(shí)的同時(shí),加強(qiáng)臨床思維和能力的訓(xùn)練,鼓勵(lì)他們加入臨床科研實(shí)踐,同時(shí)開展規(guī)培前座談會(huì),掌握學(xué)員自身規(guī)培計(jì)劃和要求,比如有規(guī)培學(xué)員已經(jīng)在規(guī)培前定了接收單位,與單位進(jìn)行過溝通,對(duì)規(guī)培學(xué)習(xí)的內(nèi)容具有傾向性,回去后馬上能順利有效地投入臨床。比如碩博士學(xué)員具有不同臨床科研方向,希望在規(guī)培期間多參與相關(guān)臨床活動(dòng),鍛煉科研思維和能力,撰寫相關(guān)臨床論著、綜述等。科室根據(jù)學(xué)生的具體情況,采用雙向選擇的原則,配備具有帶教資格的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師作為規(guī)范培養(yǎng)期間的帶教老師,對(duì)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范和個(gè)性化的指導(dǎo)。

2.2 培訓(xùn)制度的健全和嚴(yán)格執(zhí)行 健全和嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)制度是實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要保證,科室成立以科室主任為組長的教學(xué)小組,小組成員分工明確,根據(jù)重慶市和醫(yī)院的教學(xué)文件精神,完善基地管理、培訓(xùn)管理、招錄管理、考試考核管理等制度。對(duì)規(guī)培生的工作紀(jì)律、法律法規(guī)、醫(yī)患溝通、病案文書、操作技能、拓展實(shí)踐等多個(gè)方面進(jìn)行管理,具體有效施行過程按照“過程管理法”把控每個(gè)細(xì)節(jié),以達(dá)到全面細(xì)致的質(zhì)量監(jiān)控[8-9]。同時(shí)實(shí)行“導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”,在整個(gè)培訓(xùn)過程中,對(duì)責(zé)任學(xué)員的各項(xiàng)制度落實(shí)情況負(fù)責(zé),教研室每年對(duì)帶教老師的工作進(jìn)行評(píng)估,做到獎(jiǎng)罰分明,并把其納入年終考核指標(biāo)。

2.3 完善師資隊(duì)伍,應(yīng)用多元化教學(xué)手段 帶教老師個(gè)人教學(xué)素質(zhì)建設(shè)是規(guī)培教育工作的“主心骨”,教研室在帶教老師管理上嚴(yán)格執(zhí)行《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資管理辦法》,并針對(duì)我科實(shí)際情況,制定個(gè)性化方案。規(guī)培醫(yī)師在規(guī)培期間主要以臨床實(shí)踐為主,容易忽略臨床專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),這就要求帶教老師在臨床中強(qiáng)化帶教意識(shí),并且科室建立健全督導(dǎo)體系與獎(jiǎng)罰機(jī)制,將教學(xué)工作與年終考評(píng)掛鉤,調(diào)動(dòng)教師積極性。醫(yī)院有組織、有計(jì)劃舉辦帶教醫(yī)師培訓(xùn)班,通過理論授課,技能培訓(xùn)等方式提升帶教老師教學(xué)水平,同時(shí)也進(jìn)一步強(qiáng)化教學(xué)意識(shí)。一直以來,耳鼻喉科的教學(xué)手段都是討論的熱點(diǎn),常規(guī)的學(xué)校教學(xué)是屬于被動(dòng)教學(xué)模式,但實(shí)際面臨的患者復(fù)雜多變,與臨床病例直接結(jié)合存在著不足,需要規(guī)范一套培養(yǎng)臨床思維能力的方法。?？婆嘤?xùn)學(xué)員絕大部分來自相關(guān)專業(yè)的應(yīng)屆畢業(yè)生,在進(jìn)入實(shí)踐教學(xué)之前,理論知識(shí)的學(xué)習(xí)尤為重要[10]。依托教研室的教學(xué)體系,規(guī)培醫(yī)師入科后在帶教老師指導(dǎo)下先進(jìn)行1個(gè)月的專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí),包括常見及多發(fā)疾病的病理生理、治療原則、病例書寫、醫(yī)療制度等。并在學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行考試,可以初步掌握學(xué)員的理論知識(shí)儲(chǔ)備情況,為下一階段的實(shí)踐教學(xué)奠定基礎(chǔ)。實(shí)踐教學(xué)是耳鼻喉科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)與難點(diǎn)。也是規(guī)范化培訓(xùn)成功與否的決定因素[11-12]。新入科的規(guī)培醫(yī)師在指導(dǎo)老師帶領(lǐng)下,借助于醫(yī)院的仿真訓(xùn)練模塊進(jìn)行基本技能培訓(xùn),比如前鼻鏡、間接喉鏡、鼻內(nèi)鏡的使用,音叉檢查、上頜竇穿刺、鼓膜穿刺等,先觀察老師的示范教學(xué),并相互練習(xí);安排急診跟班,了解急診的常見病及急診工作的環(huán)境,考核合格者方能進(jìn)入臨床工作。

隨著信息化時(shí)代的來臨,現(xiàn)有的教學(xué)模式呈現(xiàn)多元化特點(diǎn),傳統(tǒng)教學(xué)模式以理論課為主,講解快,知識(shí)多,難以調(diào)動(dòng)規(guī)培醫(yī)師積極性,在臨床實(shí)踐中,教研室堅(jiān)持以病案為基礎(chǔ)的教學(xué),從基本的病理生理、鑒別診斷、各種報(bào)告分析、調(diào)整醫(yī)囑、?？茩z查操作,到前沿診治手段,讓規(guī)培醫(yī)師掌握常見病的診療原則,鍛煉臨床思維能力和動(dòng)手能力。教研室每周二會(huì)進(jìn)行教學(xué)查房和疑難病例討論,讓規(guī)培醫(yī)師對(duì)臨床知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性掌握,由帶教老師參與的科室小講課是對(duì)前沿知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性講解,使規(guī)培醫(yī)師擴(kuò)大了視野。同時(shí)鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議,培訓(xùn)課程,臨床研究項(xiàng)目,培養(yǎng)科研思維和能力。

2.4 加強(qiáng)人文素質(zhì)教育和科室文化熏陶,提升綜合素質(zhì) 隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,人民的健康和法律意識(shí)都逐步提高,醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵不再是簡(jiǎn)單的技術(shù),人文性同樣重要,適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷能夠消除患者及其家屬的不良情緒,提高醫(yī)療過程的有效性[13-14]。因此對(duì)于高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的要求不僅是精湛的技術(shù),還要具備高尚的醫(yī)德,耳鼻咽喉科是診治耳、鼻、咽喉及其相關(guān)頸部區(qū)域的?？?關(guān)乎聽力、嗅覺、呼吸等,影響患者日常生活,近年來,耳鼻咽喉科因?yàn)樽陨砑膊√攸c(diǎn)成為社會(huì)暴力傷醫(yī)事件的高發(fā)科室,背后的原因值得深思,規(guī)培醫(yī)師在臨床實(shí)踐教學(xué)中,結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí),適時(shí)穿插人文精神內(nèi)容,加強(qiáng)與患者溝通,和諧醫(yī)患關(guān)系,如告知患者如何控制病情發(fā)作,提醒引起疾病的可能病因和誘因,加以注意。在潛移默化中培養(yǎng)人文關(guān)懷精神。同時(shí)教研室也意識(shí)到科室文化熏陶的重要性,以“崇德、博學(xué)、聚萃、鼎新”的學(xué)科精神為指引,構(gòu)建“學(xué)科為我搭平臺(tái),我為學(xué)科做貢獻(xiàn)”的科室氛圍,將科室的精神面貌推向新的平臺(tái),在這種文化氛圍的感染下,科室規(guī)培醫(yī)師奉行團(tuán)結(jié)、協(xié)作、共進(jìn)的工作態(tài)度,形成了和諧歡樂的工作氣氛,不僅學(xué)到專業(yè)知識(shí),也學(xué)會(huì)了一種工作和生活態(tài)度。

綜上所述,在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的建設(shè)中要不斷更新傳統(tǒng)教學(xué)觀念,改進(jìn)教學(xué)手段,以理論知識(shí)為基礎(chǔ),以臨床實(shí)踐能力為目標(biāo),不斷完善基地內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè),努力建立更加規(guī)范化的培訓(xùn)機(jī)制,適應(yīng)新形勢(shì)下耳鼻咽喉科學(xué)的發(fā)展需求,培養(yǎng)更多高素質(zhì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。