劉 丹 李成敏 杜艷紅 許長青 許順貴

1 武警北京市總隊醫(yī)院藥劑科,北京市 100027;2 中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心藥劑科

藥物性肝損傷系由各種化學(xué)藥物、生物制劑以及傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所引起的肝損傷,以急、慢性肝臟疾病為特征,也被稱為藥物性肝病[1],嚴重者可導(dǎo)致患者肝衰竭甚至死亡;流行病學(xué)調(diào)查顯示,藥物性肝損傷在我國人群的年發(fā)生率估計為23.8/10萬,病死率約0.39%[2]。本文通過1例雙肺吸入性肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭患者出現(xiàn)的藥物性肝損傷,探討臨床藥師如何實施藥學(xué)監(jiān)護,分析藥物與肝損傷之間的因果關(guān)聯(lián),協(xié)助醫(yī)師處理藥物不良反應(yīng)及制定合理用藥方案。

1 病例資料

患者女,73歲。因“間斷發(fā)燒、惡心嘔吐2周,喘憋2d”入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒,體溫最高39.0℃,當?shù)蒯t(yī)院就診,查胸部CT示“肺部炎癥,胸膜增厚和鈣化”,給予退熱、抗感染等治療后,體溫正常;2d前喘憋明顯,有痰不易咳出,轉(zhuǎn)診我院。既往有陳舊性腦梗死14年,高血壓5年[BP最高180/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),未規(guī)律服用降壓藥物],冠心病、心功能Ⅳ級5年,慢性腎功能不全2年等病史;有吸煙、飲酒史,無肝病等傳染病史,無藥物過敏史。

入院體檢:T 37.4℃,P 85次/min,R 20次/min,BP 139/81mmHg;查C反應(yīng)蛋白247.31mg/L、白細胞19.33×109/L、中性粒細胞百分比92.8%;血氣分析(吸氧3L/min):pH 7.42、PCO236mmHg、PO2104mmHg、HCO3-22.3mmol/L、SO298%?；颊呱裰厩宄?口唇無紫紺,咽部無充血水腫。入院診斷:雙肺吸入性肺炎,Ⅰ型呼吸衰竭。肝功能指標隨入院時間的變化情況,見表1。

2 治療方案及藥學(xué)監(jiān)護

藥學(xué)監(jiān)護的主要內(nèi)容包括用藥方案合理性、用藥方案療效監(jiān)護、藥物不良反應(yīng)監(jiān)護、藥物治療過程監(jiān)護、患者依從性監(jiān)護、檢測結(jié)果解讀等方面[3]。本研究中臨床藥師從患者入院開始,協(xié)同醫(yī)師從抗感染、祛痰平喘等方面制定了初始藥物治療方案,針對患者高齡及用藥特點制定了抗菌藥物藥學(xué)監(jiān)護計劃,重點關(guān)注患者的病情變化及藥物的不良反應(yīng)。

該老年患者屬于社區(qū)感染,血象指標偏高,有誤吸風(fēng)險,其肺炎癥狀嚴重影響了飲食起居,近2周有抗菌藥物使用史。參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[4],初始抗感染治療方案為鹽酸莫西沙星注射液聯(lián)用注射用頭孢曲松鈉。入院5d,復(fù)查肝功能指標均正常。但因患者肺炎癥狀無明顯改善,用藥升級調(diào)整為注射用美羅培南1.0g,tid ivgtt;同時患者存在消化不良,加用枸櫞酸莫沙必利片5mg,tid po。入院8d,患者肝功能指標結(jié)果基本正常。入院12d,即美羅培南合用莫沙必利7d后,復(fù)查肝功能指標,顯示均有異常升高。根據(jù)對導(dǎo)致肝臟損害的藥品和病因的分析,臨床藥師認為是急性藥物性肝損傷,因莫西沙星和頭孢曲松的半衰期均低于12h,從用藥時間與肝功能異常上分析,停藥7d后已從體內(nèi)完全消除,可以排除二者所致藥物性肝損傷;而美羅培南和莫沙必利均可引起肝臟損害的不良反應(yīng),推斷藥物性肝損傷為美羅培南和莫沙必利所致,因此建議醫(yī)師停用此2種藥物。結(jié)合當天的痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果,檢出耐藥菌為鮑曼不動桿菌,建議調(diào)整為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g tid ivgtt繼續(xù)抗感染治療。醫(yī)師采納建議后,同時醫(yī)囑給予護肝利膽藥物:多烯磷脂酰膽堿注射液465mg qd ivgtt、熊去氧膽酸膠囊0.25g bid po、復(fù)方阿嗪米特腸溶片150mg tid po。入院14d,查肝功能指標較前明顯下降,其中ALT下降52%,AST下降83%。入院16d再次查肝功能指標,結(jié)果明顯好轉(zhuǎn),提示患者的肝臟功能逐漸恢復(fù),同時炎癥指標基本恢復(fù)、體溫正常、白細胞水平正常,肺炎癥狀得到有效控制,予以出院。

3 討論

由醫(yī)師進行治療監(jiān)測,由藥師進行藥物監(jiān)測,由護士進行護理監(jiān)測,構(gòu)成全面的“患者監(jiān)護”。臨床藥師負責(zé)為患者及醫(yī)生提供與藥物使用有關(guān)的信息,如藥物種類的選擇、多重藥物間的交互作用以及藥物使用的注意事項等,從而確?；颊哂盟幍陌踩浴⒂行院徒?jīng)濟性。通過藥學(xué)監(jiān)護,不僅有助于提升治病效率,且避免了由于藥物使用不當而給患者造成的二次傷害,實現(xiàn)科學(xué)治療。

采用藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價方法[5]進行可疑藥物分析:(1)肝功能異常是常見的藥物不良反應(yīng):據(jù)調(diào)研,抗感染藥物引起藥物性肝損傷的概率(6.08%)僅次于傳統(tǒng)中藥/膳食補充劑(26.81%)、抗結(jié)核藥物(21.99%)、抗腫瘤藥物或免疫調(diào)節(jié)劑(8.34%)[6],美羅培南致肝損傷臨床上并不少見[7-10]。(2)合并用藥的作用:莫沙必利對肝臟的影響鮮有報道,何亮偉等[11]認為莫沙必利在肝臟中的反應(yīng)性代謝產(chǎn)物可能對肝臟有毒副作用。因此,本例患者尚無法完全排除莫沙必利在藥物性肝損傷進程中發(fā)揮的負面作用。(3)時間關(guān)聯(lián)性:本例患者美羅培南合用莫沙必利7d后肝酶水平異常升高,與趙美等[10]研究相似。(4)停藥后肝功能顯著改善。(5)患者病情的進展、其他治療的影響不能解釋藥物性肝損傷。因此,由美羅培南合用莫沙必利導(dǎo)致本例患者藥物性肝損傷的結(jié)果評估為“很可能”。根據(jù)《中國藥物性肝損傷診治指南》[2],基于受損靶細胞可將藥物性肝損傷判定為:(1)肝細胞損傷型:ALT≥3ULN且R≥5;(2)膽汁淤積型:AKP≥2ULN且R≤2;(3)混合型:ALT≥3ULN,AKP≥2ULN,且2

藥物性肝損傷涉及機制較為復(fù)雜,除了藥物或其代謝產(chǎn)物對肝細胞的直接作用之外,尚與機體基因表達、免疫反應(yīng)、線粒體異常等間接途徑相關(guān)。老年患者基礎(chǔ)病多、用藥復(fù)雜、機體消除藥物能力弱、藥物易在體內(nèi)蓄積、靶器官對部分藥物敏感性增高等,均可能誘發(fā)藥物性肝損傷的發(fā)生。提示臨床藥師應(yīng)高度重視老年患者藥物性肝損傷的發(fā)生,老年患者出院后也應(yīng)敦促其及時復(fù)查肝功能。

綜上所述,本文對1例雙肺吸入性肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭的老年患者使用抗菌藥物美羅培南聯(lián)合促胃腸動力藥莫沙必利出現(xiàn)的藥物性肝損傷進行探討,旨在為臨床提高用藥安全水平提供參考,體現(xiàn)臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)價值。