沈恩芳，歐陽松茂

（1. 贛南醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院；2. 贛南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000）

膿毒癥是由于宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙［1］。最新的流行病學研究，全球有約4 890 萬膿毒癥患者，其中1 100 萬人死于膿毒癥，相當于全年總死亡人數(shù)的19.7%［2］。據(jù)不完全統(tǒng)計，約72%的膿毒癥患者由于延遲治療或延后診斷發(fā)展為嚴重膿毒癥，其中17%的患者發(fā)展為膿毒性休克。盡管有有效的抗生素和完善的生命支持治療，但膿毒性休克的死亡率仍然很高［3］。因此，早期識別膿毒癥至關(guān)重要，生物標志物可幫助臨床醫(yī)師更快、更及時地診斷膿毒癥，理想的生物標志物應(yīng)該具有便于檢測、操作簡便、特異度高、高敏感性等特點［3-4］，但目前相關(guān)生物標志物是否能很好地對膿毒癥進行早期診斷，仍無定論［5-6］。本文就膿毒癥相關(guān)生物標志物的研究進展進行綜述。

1 中性粒細胞CD64

中性粒細胞CD64（Neutrophil CD64，nCD64）是免疫球蛋白Fc 部分的高親和力受體。nCD64 是免疫球蛋白超家族的一員，主要分布于單核細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞等抗原提呈細胞表面［6］。當人體受到感染或體內(nèi)存在大量細菌內(nèi)毒素時，nCD64就會暴露在脂多糖、補體系統(tǒng)分子、白細胞介素8（Interleukin-8，IL-8）、白細胞介素12（Interleukin-12，IL-12）、干擾素γ、腫瘤壞死因子α、粒細胞集落刺激因子等細胞因子上［7-8］。在靜止期時，nCD64 的表達很低，正常人中性粒細胞上僅發(fā)現(xiàn)不到2 000 個nCD64分子。但其一旦被激活，可在細菌感染的1 h內(nèi)升高，并可在24 h 內(nèi)保持高水平，當刺激解除后，又可以在7 d后回歸基線水平［9-10］。且nCD64在體外研究的血液樣本中相對穩(wěn)定，較容易被流式細胞儀檢測到，因此nCD64 的穩(wěn)定特性使其適合作為診斷指標。一項研究［11］提示，對比nCD64 和CRP 對早期膿毒癥預(yù)測的準確性，其結(jié)果優(yōu)于C-反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）和降鈣素原（Procalcitonin，PCT），證明nCD64是一種早期預(yù)測膿毒癥的有用工具，但由于該研究樣本量較小，且數(shù)據(jù)收集不全面等因素，該實驗結(jié)果可能存在一定誤差。同時，有研究［12］顯示，在比較細菌和真菌感染的膿毒癥患者nCD64 表達水平中，nCD64 水平濃度變化并未顯示出顯著差異，這表明nCD64 的濃度水平變化不能區(qū)分患者是否為細菌或真菌感染，但同樣因為其研究病例數(shù)較少，僅有20 多例數(shù)據(jù)，所以可能存在一定偶然性。nCD64對于膿毒癥的早期預(yù)測仍存在一定爭議［11，13］。將nCD64與CRP或PCT進行比較的研究數(shù)量很少，需要更多的研究來進行對比驗證。同時，nCD64的最佳截斷值目前尚不清楚，值得進一步研究。

2 降鈣素原

降鈣素原是由116個氨基酸組成的在甲狀腺濾泡旁細胞產(chǎn)生的降鈣素前肽。與降鈣素不同，PCT缺乏激素活性，其水平在健康人中幾乎檢測不到（＜0.033 ng·mL-1）［14］，僅已知在甲狀腺髓樣癌和小細胞肺癌患者中升高［3］。但PCT 在細菌感染患者中水平迅速上升，并可在感染后6 h檢測到，在18～24 h達到峰值，并保持高水平長達48 h［15］。同時，PCT不僅與感染的發(fā)生有關(guān)，也與感染的嚴重程度有關(guān)。因為在全身感染過程中，PCT 主要通過2 種途徑產(chǎn)生：一種是由內(nèi)毒素或其他微生物毒性代謝產(chǎn)物誘導(dǎo)的直接途徑，另一種是由各種炎癥介質(zhì)如IL-6、腫瘤壞死因子α 等誘導(dǎo)的間接途徑。研究表明，膿毒癥患者的PCT 值顯著高于全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）患者，與SIRS 患者平均PCT 相比，膿毒癥患者平均PCT（3.495 ng·mL-1）更高［5］。雖然PCT 對膿毒癥的診斷價值高，但我們知道，膿毒癥最常見的感染源來自肺部，其次是尿路感染、胃腸道感染，因此當感染刺激機體后，PCT 在不同部位的濃度存在很大差異，致使PCT 對膿毒癥早期預(yù)測的截斷值存在很大爭議。另外一項研究［7］表明，PCT 在區(qū)分膿毒癥和膿毒性休克中差異無統(tǒng)計學意義，因此，PCT是否能早期單獨預(yù)測膿毒癥仍存在很大爭議。

3 C-反應(yīng)蛋白

C-反應(yīng)蛋白是一種急性反應(yīng)期蛋白，由肝臟在應(yīng)激狀態(tài)下合成。在正常健康狀態(tài)下，CRP 水平通常處于較低水平，但當體內(nèi)出現(xiàn)炎癥、感染或組織損傷時，CRP 可在12～18 h 內(nèi)上升，循環(huán)半衰期約為19 h［4］。診斷感染的CRP 臨界值為5～10 mg·dL-1。有研究［2］顯示，CRP 作為預(yù)測因子對膿毒癥早期預(yù)測的敏感性為84.3%，特異性為46.15%，陽性預(yù)測值為84%，陰性預(yù)測值為42.8%。由此看出，CRP 作為膿毒癥生物標志物的主要缺點是其特異性較低，但如果在病程早期進行測定，CRP 對排除膿毒癥確有較高的陰性預(yù)測價值。另外，CRP＞100 mg·dL-1通常反應(yīng)在細菌感染上，而水平＜100 mg·dL-1則更多反應(yīng)于真菌感染。但在各種風濕性疾病、炎癥性腸病、血液病和移植物抗宿主病中，CRP 水平也會升高，因此，對于膿毒癥的早期診斷，也會出現(xiàn)假陽性可能［15］。

4 人類白細胞抗原-DR

人類白細胞抗原-DR（Human leukocyte antigen-DR，HLA-DR）是一種在抗原提呈細胞上表達的糖基化細胞表面膜蛋白，在單核細胞上也有組成性表達。HLA-DR 在感染中的主要作用是T 輔助細胞的抗原呈遞，導(dǎo)致促炎細胞因子的釋放［16-17］。正常情況下，單核細胞和巨噬細胞表達的HLA-DR 水平范圍從每個細胞結(jié)合15 000 個抗體到高達60 000 個抗體；健康受試者中常用的HLA-DR下限為15 000個抗體［18］。在健康狀態(tài)下，有大于90%的單核細胞HLA-DR（Monocytic human leukocyte antigen-DR，mHLA-DR）可通過染色顯影，即染色呈陽性［19］，然而，在膿毒癥患者中，當HLA-DR 低表達時，CD4+T淋巴細胞未被激活，導(dǎo)致機體既不能刺激B 細胞產(chǎn)生特異性抗體，也不能增加CD8+T 淋巴細胞的產(chǎn)生，而這一免疫途徑受損，可導(dǎo)致免疫抑制。一項研究［20］顯示，存活組和死亡組之間的初始mHLA-DR表達是相似的，但2 d 后，死亡組的mHLA-DR 顯著下降。因此可以看出，抗原呈遞細胞表面HLA-DR的豐度可作為免疫能力的標志［16］。同時，膿毒癥患者死后脾臟活檢中也顯示mHLA-DR 抗原提呈細胞低表達［17］，這也可以間接證明，HLA-DR 的低表達與膿毒癥的死亡率呈正相關(guān)，且當單核細胞上HLA-DR表達小于30%時與不良預(yù)后具有高相關(guān)性［21］。因此可以認為，mHLA-DR 下調(diào)使單核細胞抗原提呈能力降低，可導(dǎo)致膿毒癥患者致命結(jié)局。同時，mHLA-DR 低表達可被認為是膿毒癥的可靠標志物和預(yù)測因子［7］。另外，多項研究顯示，mHLA-DR 下調(diào)不僅是死亡率的預(yù)測因子，還與繼發(fā)感染的風險相關(guān)，同時mHLA-DR 的表達動力學與感染部位及病原體類型無關(guān)［21-23］。因此，通過對mHLA-DR 的測定可較早明確患者是否為膿毒癥，但mHLA-DR 測量還有一些缺陷，其細胞染色必須在取樣后2～4 h內(nèi)完成［7］，而且由于缺乏標準化的、經(jīng)過分析驗證的方法，導(dǎo)致無法廣泛應(yīng)用［18］。

5 白細胞介素6

白細胞介素6（Interleukin-6，IL-6）是巨噬細胞、內(nèi)皮細胞和T 細胞產(chǎn)生的在感染或組織損傷期間釋放的一種促炎細胞因子，作用于肝臟，誘導(dǎo)急性期蛋白合成和產(chǎn)生抗體的B 細胞增殖，并激活T 淋巴細胞分化［24］。在機體遭到感染時，細胞因子風暴期間，大量不同的活性免疫介質(zhì)迅速產(chǎn)生，比如：IL-1、IL-6、IL-18、干擾素γ和腫瘤壞死因子α，尤其是IL-6升高明顯，因此可將IL-6 水平升高作為細胞因子風暴的標志［25］。IL-6在巨噬細胞等先天免疫細胞檢測到損傷相關(guān)分子模式或病原體相關(guān)分子模式后迅速表達，并早于PCT和CRP升高。研究表明，在穩(wěn)定條件下IL-6水平為0.2～7.8 pg·mL-1，在機體感染后的2 h即可達到峰值，而且持續(xù)時間較長，而在患有膿毒癥的成人中，IL-6 濃度可達到1 600 pg·mL-1［26］。MCELVANEY O J 等［27］提出，IL-6是判斷早期膿毒癥的理想指標。還有研究［26］表明，持續(xù)高水平的IL-6對早期診斷膿毒癥和判斷膿毒癥的嚴重程度有一定價值。但IL-6 對感染反應(yīng)的大小在絕對意義上也因患者而異，且與年齡有關(guān)。此外，運動、晝夜節(jié)律的改變、伴隨的藥物治療和免疫代謝疾?。ㄈ绶逝郑┮矔绊懷h(huán)IL-6 濃度和IL-6 的釋放［27］。因此，現(xiàn)在IL-6 僅作為膿毒癥早期識別的中等質(zhì)量有效指標，而一般不作為單獨預(yù)測膿毒癥的生物標志物。

6 小結(jié)

目前生物標志物對于膿毒癥的早期診斷仍存在一定爭議。⑴nCD64、mHLA-DR 作為有較高敏感性和特異度的生物標志物，其截斷值與預(yù)測膿毒癥的準確性目前仍在探索中，同時研究的樣本量較少，實驗存在一定異質(zhì)性。⑵作為臨床中常見的生物標志物，PCT 對膿毒癥的診斷和指導(dǎo)抗生素使用存在一定指導(dǎo)意義，但其因為在不同組織部位的濃度值不同，導(dǎo)致診斷膿毒癥的截斷值范圍存在一定爭議。⑶nCD64 與PCT、CRP 的聯(lián)合使用對膿毒癥早期診斷的敏感性、特異度、陽性率、陰性率、陽性似然比、陰性似然比是否比單用一個生物標志物更高，目前研究樣本仍較少，需要更大的樣本量支撐。⑷CRP、IL-6 對膿毒癥的診斷和治療具有一定指導(dǎo)意義，但由于敏感性和特異度不高，一般不作為單獨預(yù)測膿毒癥的生物標志物。