李 憶，王恩福，莫 嬌，吳志勇，胡志敏，謝海玉

（1. 贛南醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院；2. 贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)中心；3. 贛州市麻醉學(xué)重點(diǎn)實驗室，江西 贛州 341000）

目前，全世界人口老齡化進(jìn)程繼續(xù)推進(jìn)，預(yù)計到2035 年中國60 歲及以上老年人口將達(dá)到 4.1 億人［1］。因血管彈性功能減退引發(fā)的收縮性高血壓是老年人常見的基礎(chǔ)病之一，也給整個圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測帶來了更大的壓力。隨著我國人口老齡化程度的加深，心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率顯著增高［2］，對整個圍術(shù)期血流動力學(xué)紊亂的監(jiān)測要求也越來越高。超聲技術(shù)的出現(xiàn)和應(yīng)用彌補(bǔ)了在直接可視化血流動力學(xué)監(jiān)測這一方面的空缺。自1987 年經(jīng)食管超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用于臨床以來，該技術(shù)以其能夠多位置、近距離完整探查心內(nèi)結(jié)構(gòu)及對血流動力學(xué)監(jiān)測的準(zhǔn)確性受到越來越廣泛的認(rèn)可和普及［3］。本文就當(dāng)前經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在各種臨床情況中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為TEE 在更大領(lǐng)域中的應(yīng)用提供新思路。

1 經(jīng)食管超聲心動圖概述

自1976 年FRAZIN L 等［4］首次報道用經(jīng)食道的方法獲得M型超聲心動圖以來，迄今已經(jīng)歷了二維、靜態(tài)三維，直至目前正在使用的動態(tài)、實時三維經(jīng)食管超聲成像技術(shù)階段。經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測作為一種實用的新型技術(shù)手段，是在經(jīng)食管超聲和矩陣探頭基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，能立體表現(xiàn)心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，在三維模式下能夠更直觀地看到實時跳動的心臟局部，并透過切割面，對心臟內(nèi)復(fù)雜且細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)加以觀測。近些年被廣泛應(yīng)用在各種心臟手術(shù)中，作為術(shù)中不可或缺的另一雙“眼睛”。不僅如此，TEE 憑借其更為詳細(xì)的實時心血管評估創(chuàng)造了一種獨(dú)特的方式，被普遍地應(yīng)用于各類非心臟手術(shù)的臨床工作中，以提供對不明原因的血流動力學(xué)不穩(wěn)定和心臟急癥的評估［5］。

2 經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測的應(yīng)用

2.1 經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用心臟外科手術(shù)因在心腔內(nèi)進(jìn)行操作往往會對血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，因此更加需要能夠?qū)崟r、精確反映術(shù)中血流動力學(xué)狀態(tài)的監(jiān)測設(shè)備。而TEE 憑借其只需將探頭置于食管內(nèi)，不污染術(shù)中手術(shù)視野，可以在不影響外科醫(yī)師相關(guān)手術(shù)操作和進(jìn)程的基礎(chǔ)上近距離、持續(xù)、動態(tài)、清晰地監(jiān)測心臟的結(jié)構(gòu)運(yùn)動和大血管血流，同時術(shù)后即刻 TEE 又可以指導(dǎo)心腔排氣，從而避免殘留氣體進(jìn)入冠狀動脈或腦部動脈所引起的損傷［6］，被廣泛使用于各種心臟外科手術(shù)的各個進(jìn)程中。許洋洋等［7］通過回顧性分析也得出TEE 在完善術(shù)前診斷并調(diào)整手術(shù)決策、即時評估手術(shù)效果、及時發(fā)現(xiàn)異常并指導(dǎo)外科補(bǔ)救等提高心臟外科手術(shù)安全性方面有極其重要的作用。

2.1.1 經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的應(yīng)用在體外循環(huán)（Cardiopulmonary bypass，CPB）心臟手術(shù)中由于在心臟縫合后沒有對微小氣體進(jìn)行處理，從而導(dǎo)致部分氣體在心腔中殘留，因此極易發(fā)生空氣栓塞等并發(fā)癥。TEE 的使用有助于整個排氣過程中的監(jiān)測，防止心內(nèi)積氣而引發(fā)重要器官栓塞，同時也能幫助醫(yī)師了解心室功能，指導(dǎo)臨床使用血管活性藥物以及正性肌力藥物，這對于幫助患者及早撤離CPB 具有重要意義［8］。有研究［9］指出，術(shù)中應(yīng)用TEE 有助于體外循環(huán)心臟手術(shù)的計劃制定、指導(dǎo)對血流動力學(xué)干預(yù)及評估手術(shù)的即時效果。趙樹林等［10］發(fā)現(xiàn)，在機(jī)器人體外循環(huán)心臟手術(shù)中使用TEE 引導(dǎo)下腔靜脈插管（經(jīng)股靜脈）、上腔靜脈插管（經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈）后無靜脈引流不暢等不良情況發(fā)生。同時，在心臟復(fù)搏后，使用TEE評估手術(shù)療效、手術(shù)并發(fā)癥（如氣體栓塞、心包填塞）、排氣情況等方面的優(yōu)勢與車龍通等［8］的研究結(jié)果相同?？偟膩碚f，TEE 在CPB 手術(shù)中可指導(dǎo)心內(nèi)排氣，維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，改善心功能狀態(tài)，適合在體外循環(huán)心臟手術(shù)中應(yīng)用［11］。

2.1.2 經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用有研究［12］指出，術(shù)前左心耳封堵器尺寸選擇不當(dāng)可能會提高裝置移位、心臟穿孔、心包積液等并發(fā)癥的發(fā)生率，因此準(zhǔn)確預(yù)測封堵器尺寸是降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵步驟。有研究［13-15］表明，TEE 可準(zhǔn)確預(yù)測最終封堵器尺寸，因此可以安全使用在左心耳封堵術(shù)中。但也有研究［16-19］指出，TEE對左心耳術(shù)前預(yù)測的精準(zhǔn)性可能不如心臟計算機(jī)斷層掃描及心臟計算機(jī)斷層掃描血管造影，這還需要進(jìn)一步深入研究。劉曉真等［20］發(fā)現(xiàn)，TEE 在左心耳封堵術(shù)中具備術(shù)前評估左心耳形態(tài)、為選擇左心耳封堵器型號提供依據(jù)、術(shù)中指導(dǎo)房間隔穿刺及即刻療效評估、術(shù)后隨訪評估封堵器周邊有無殘余漏及表面血栓形成等多種優(yōu)點(diǎn)，與張容亮等［21］研究結(jié)論一致。有研究［22］指出，由TEE 引導(dǎo)的經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)安全可靠，同時可以保護(hù)外科醫(yī)師和患者免受輻射傷害，具有一定的實際應(yīng)用價值。

2.1.3 經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在經(jīng)導(dǎo)管主動脈置換術(shù)中的應(yīng)用正確確定主動脈環(huán)尺寸是避免經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（Transcatheter aortic valve replacement，TAVR）并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵步驟［23］。目前，多排計算機(jī)斷層掃描（Multi-row detector computed tomography，MDCT）是評估主動脈環(huán)尺寸的金標(biāo)準(zhǔn)［23］，但該方法需使用造影劑，導(dǎo)致該技術(shù)的應(yīng)用在許多合并腎臟功能不全的患者中受限。有研究［24］表明，TEE 可準(zhǔn)確地確定環(huán)隙大小并定義相關(guān)的鄰近解剖結(jié)構(gòu)，這與MAIA J 等［25］研究結(jié)果一致。同時，RONG L Q 等［26］通過薈萃分析比較了TEE 和MDCT 在TAVR 術(shù)前測量中的準(zhǔn)確性，證實了在測量主動脈環(huán)尺寸等方面，TEE 與MDCT 的準(zhǔn)確度相當(dāng)，是合并腎臟功能不全患者的可行替代方式。而MACKAY E J 等［27］則是為其在心臟瓣膜和主動脈近端外科手術(shù)中的應(yīng)用提供了術(shù)中應(yīng)用TEE 與改善其臨床結(jié)局相關(guān)聯(lián)的證據(jù)，并支持在這些手術(shù)中常規(guī)使用TEE。

2.1.4 經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在房間隔缺損及卵圓孔未閉封堵術(shù)中的應(yīng)用TEE也被證實在指導(dǎo)房間隔缺損經(jīng)皮封堵術(shù)中起著至關(guān)重要的作用［28］。有研究［29-30］表明，TEE 有助于診斷房間隔缺損、量化房間隔缺損的大小，同時對鑒別繼發(fā)孔型房間隔缺損和其他類型的房間隔缺損也很有價值，有助于成功實施房間隔封堵術(shù)。季亞香等［31］研究發(fā)現(xiàn)，TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)治療中央型房間隔缺損的療效顯著，可有效改善患者預(yù)后和心功能，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。不僅如此，有學(xué)者通過回顧性研究證實了由TEE引導(dǎo)的經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損封堵術(shù)可減少輻射暴露，是一種可行、安全的手術(shù)［32-33］。但也有研究［34］指出，TEE 引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)雖然避免了經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)（Digital subtraction angiography， DSA）引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)的輻射傷害，但其在患者房間隔缺損相對較大的情況下成功率較低，還需要臨床醫(yī)師綜合考慮后選擇合適的方式。此外，TEE 因其能夠獲取相鄰房間隔的詳細(xì)解剖特征，包括房間隔動脈瘤、卵圓孔未閉（Patent foramen ovale，PFO）大小和PFO 隧道長度等優(yōu)勢，在PFO 的術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測閉合以及經(jīng)導(dǎo)管封堵后的術(shù)后評估中也起著重要作用［35-36］。有研究［37］證實，僅使用TEE 引導(dǎo)PFO 封堵不僅是一種安全、可行且有效的方法，還可以保護(hù)患者免受輻射損害，同時避免了造影劑對患者腎臟的不利影響。綜上所述，TEE 以其在術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后評估以及可以避免使用X 線和造影劑等方面的優(yōu)點(diǎn)，被常規(guī)應(yīng)用在房間隔缺損及卵圓孔未閉封堵術(shù)中以提高其手術(shù)精準(zhǔn)性和安全性。

2.2 經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在其他非心臟手術(shù)中的應(yīng)用目前已有證據(jù)支持在非心臟手術(shù)中使用TEE 進(jìn)行監(jiān)測，并在嘗試矯正后仍存在不明原因的危及生命的血流動力學(xué)不穩(wěn)定時作為診斷搶救裝置［5，38］。血流動力學(xué)監(jiān)測是目標(biāo)導(dǎo)向型液體治療的關(guān)鍵部分，全身麻醉期間以目標(biāo)為導(dǎo)向的血流動力學(xué)治療已被證實可以降低死亡率、縮短住院時間和減少術(shù)后并發(fā)癥［39］。TEE因其在血流動力學(xué)監(jiān)測等臨床領(lǐng)域能得到確切效果的優(yōu)勢［40］，被應(yīng)用在一些胸外科手術(shù)中。有研究［41］表明，在肺移植和肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)中TEE 經(jīng)常被用于監(jiān)測血流動力學(xué)，并探索出其血流動力學(xué)不穩(wěn)定的最終影響因素。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，行老年肺癌根治術(shù)的患者采用TEE 指導(dǎo)液體治療，有利于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持外周血循環(huán)及組織灌流［42］。TEE 也會被用于一些特殊類型的肝臟手術(shù)中以減少其手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。李濤等［43］經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)控制性低中心靜脈壓技術(shù)可以有效降低肝切除術(shù)中的出血量并縮短手術(shù)時間，但此技術(shù)易誘發(fā)CO2氣體栓塞的出現(xiàn)，使用TEE 監(jiān)測技術(shù)可以有效降低此并發(fā)癥的發(fā)生率。

研究表明，TEE 是監(jiān)測行肝移植手術(shù)患者心臟功能相對安全的方法［44］，且其安全性與心臟手術(shù)患者相似［45］，在行原位肝移植（Orthotopic liver transplantation，OLT）手術(shù)期間常規(guī)使用TEE 可能有助于在血流動力學(xué)衰竭之前及時發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓［46］。ISAAK R S 等［47］研究表明，考慮到TEE 在肝移植期間能夠檢測心內(nèi)空氣、評估肝靜脈血流情況等優(yōu)點(diǎn)，建議將TEE 常規(guī)應(yīng)用于所有肝移植手術(shù)中。但CYWINSK J B 等［48］發(fā)現(xiàn)，在肝移植期間行TEE 可能會由于手術(shù)操作導(dǎo)致一部分橫斷面視圖無法準(zhǔn)確獲得，以及對圖像的高質(zhì)量解讀需要對操作者完善的培訓(xùn)等方面具有諸多局限性而不建議將TEE 常規(guī)作為肝移植患者的常規(guī)監(jiān)測。DALIA A A 等［49］則認(rèn)為麻醉醫(yī)師在肝移植過程中遇到的各種心肺病理變化所導(dǎo)致的血流動力學(xué)紊亂使術(shù)中使用TEE進(jìn)行監(jiān)測是合理的，盡管仍缺乏高質(zhì)量證據(jù)的支持，但在一些特殊場景如持續(xù)不明原因的低血壓、肺動脈高壓、心輸出量驟減以及突然或持續(xù)發(fā)生的血流動力學(xué)變化時，無論在肝移植術(shù)中的何種階段都可能受益于即刻的TEE 評估。除此之外，TEE 還可以精確判斷并動態(tài)監(jiān)測下腔靜脈中癌栓的位置及形態(tài)，能夠為外科手術(shù)提供重要的參考依據(jù)，使其在腎癌伴下腔靜脈癌栓手術(shù)中也具有重要的臨床應(yīng)用價值［42］。不僅如此，TEE 因其應(yīng)用可行、安全，符合危重癥患者的診斷和治療要求，在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用也得到普及［50-52］。有研究［53］表明，TEE 在循環(huán)衰竭患者的管理中發(fā)揮著重要作用，它憑借可以評估左、右心室的收縮和舒張功能、心包腔液體量、測量每搏量和心輸出量以及評估低血容量和液體反應(yīng)性的特點(diǎn)被應(yīng)用在休克患者的血流動力學(xué)監(jiān)測中。有學(xué)者分析比較了在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中使用傳統(tǒng)侵入性血流動力學(xué)監(jiān)測（如動脈導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管測壓等）與使用TEE 監(jiān)測這兩種不同的監(jiān)測方式并對患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，結(jié)果顯示TEE隊列的住院患者死亡率顯著降低［54］。

研究發(fā)現(xiàn)，TEE 在心肺復(fù)蘇期間使用也具有獨(dú)特優(yōu)勢，包括優(yōu)化胸外按壓質(zhì)量、縮短心肺復(fù)蘇中斷時間、指導(dǎo)復(fù)蘇程序并提供心肌活動的連續(xù)圖像等［55］。目前心肺復(fù)蘇期間的評估方法有限，且往往需要中斷胸骨按壓，TEE 可在不影響心肺復(fù)蘇操作的前提下，可視化整個心臟和大血管，并在床旁識別其心臟驟停主要的病因，為后續(xù)治療的選擇提供了方向［56］。但有研究［57］表明，將TEE 應(yīng)用于心肺復(fù)蘇期間仍缺少高質(zhì)量證據(jù)，還需進(jìn)一步研究證實。不僅如此，有研究［58-59］指出，在COVID-19 全球大流行期間，TEE 作為一種輔助工具，是評估危重患者俯臥位通氣期間血流動力學(xué)、進(jìn)行肺部連續(xù)評估、支持心臟驟停的復(fù)蘇和指導(dǎo)靜脈-靜脈ECMO 插管的理想方式。TEE 以其獨(dú)特的連續(xù)可視化的優(yōu)點(diǎn)，在非心臟手術(shù)和臨床危重癥患者中的應(yīng)用也日益廣泛。

3 禁忌證和并發(fā)癥

目前普遍認(rèn)為，TEE 的禁忌證包括食管靜脈曲張及新近出血、因食道癌或惡性腫瘤侵犯食道而引起的食道狹窄、食道憩室及食道破裂、氣管食管瘺、不明病因的吞咽功能障礙、凝血功能障礙和血小板減少等［38］。其常見的并發(fā)癥較輕，一般為惡心嘔吐、嗆咳、口腔黏膜損傷等，而嚴(yán)重并發(fā)癥如嚴(yán)重心律失常、食管穿孔、大出血等發(fā)生率極低，并且隨著操作者水平的提高，并發(fā)癥的發(fā)生率可明顯降低［60］。有研究［61］表明，在血小板計數(shù)正常或較低的患者中，進(jìn)行TEE相關(guān)操作時出現(xiàn)的并發(fā)癥很少，通過適當(dāng)?shù)幕颊邷?zhǔn)備和細(xì)致的探頭操作，TEE 可在血小板減少的患者中安全進(jìn)行，這與WRAY T C等［62］研究結(jié)論一致。另有研究［63］發(fā)現(xiàn)，TEE 可能與胃食管靜脈曲張患者的消化道出血發(fā)生率有關(guān)，但其證據(jù)質(zhì)量低，目前還需大規(guī)模的高質(zhì)量研究來確認(rèn)TEE在胃食管靜脈曲張患者中的安全性。ODEWOLE M等［64］則通過檢索肝硬化患者中TEE 并發(fā)癥的相關(guān)研究并進(jìn)行薈萃分析，得出在肝硬化合并胃食管靜脈曲張的患者中使用TEE 后發(fā)生出血的風(fēng)險較低，在該人群中使用TEE 是安全的結(jié)論。隨著對TEE研究的深入，一些以往被認(rèn)為屬于其應(yīng)用禁忌證的情況也被證實可以安全使用，這使TEE 的使用范圍在一定程度上變得更加廣闊，同時也對TEE 操作者的水平提出了更高的要求。

4 小結(jié)與展望

TEE 因其具有不中斷臨床操作、連續(xù)可視化觀察心臟大血管結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)在臨床操作中被廣泛使用。而隨著液體導(dǎo)向治療理念的深入，血流動力學(xué)監(jiān)測的重要性也越發(fā)突出，TEE依靠其能進(jìn)行詳細(xì)、實時的心血管評估這一優(yōu)勢，使其在臨床應(yīng)用中具有相當(dāng)廣闊的前景。同時其可以在治療干預(yù)（如應(yīng)用血管加壓藥、正性肌力藥物，進(jìn)行液體治療等方面）之前和之后重復(fù)，以評估治療干預(yù)的有效性也有利于研究者們進(jìn)行相關(guān)的探索研究。但其是否能常規(guī)應(yīng)用于危重癥患者的非心臟手術(shù)中以及術(shù)中應(yīng)用TEE 監(jiān)測對手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率有何影響、如何權(quán)衡其置入時可能出現(xiàn)的上消化道損傷及一系列并發(fā)癥和所獲得的應(yīng)用效果等還有待進(jìn)一步研究。相信隨著對TEE 研究的深入，其應(yīng)用范圍將不斷拓展，也將為更多的臨床患者帶來更安全可靠的臨床服務(wù)。