袁 霖，鐘茂林

（1. 贛南醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院；2. 贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科；3. 贛州市麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗室，江西 贛州 341000）

前鋸肌平面阻滯（Serratus anterior plane block，SAPB）是一種新興的肌肉筋膜阻滯方法，2013 年由BLANCO R 等［1］首次提出，是將局麻藥注射于前鋸肌的淺表或深層，以實(shí)現(xiàn)對目標(biāo)神經(jīng)的阻滯。隨著超聲技術(shù)和設(shè)備的快速發(fā)展，前鋸肌平面阻滯廣泛應(yīng)用于胸壁、腹部手術(shù)的術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，并取得滿意的效果，成為多模式鎮(zhèn)痛方案的新補(bǔ)充［2］。但前鋸肌平面阻滯的注射層面、位點(diǎn)、局麻藥種類、藥物濃度、容量及佐劑的不同，均會產(chǎn)生不同的臨床效應(yīng)。本文對前鋸肌平面阻滯的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為后續(xù)研究和臨床應(yīng)用提供參考。

1 SAPB的應(yīng)用解剖

1.1 前鋸肌前鋸肌位于胸壁前外側(cè)，呈扁平狀，起自1～8（9）肋，止于同側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。各個肌束呈指狀排布，依據(jù)肌束形態(tài)及依附肋骨的位置，可分成上、中、下3部分，上部緊貼胸廓，維持肩胛骨的穩(wěn)定性，中部參與肩胛骨外展，下部肌束較為寬厚，可協(xié)助前臂上舉［3］。

1.2 前鋸肌平面胸大肌和背闊肌覆于前鋸肌表面，形成前鋸肌平面的淺面，胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支均在其間走行［4］。前鋸肌和肋間肌構(gòu)成前鋸肌平面的深面，肋間神經(jīng)外側(cè)皮支于此依次淺出肋間肌和前鋸肌至皮下，后細(xì)分成前后2 支，前支支配胸大肌和腹外斜肌表層皮膚，后支支配肩胛區(qū)和背闊肌表層皮膚［5］。

2 超聲引導(dǎo)SAPB的穿刺入路

2.1 腋中線第3 肋水平KIM J S 等［6］將高頻探頭放置于腋中線，獲取第3肋的聲像圖后，采用平面內(nèi)技術(shù)，將神經(jīng)阻滯針穿過前鋸肌到達(dá)第3肋表面，注射0.25%羅哌卡因30 mL。結(jié)果顯示，該肋骨水平的SAPB 可以為涉及腋窩操作的手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛效果。

2.2 腋中線第5肋水平BLANCO R 等［1］將高頻探頭放置于4 名志愿者的腋中線第5 肋處，從下往上分別識別肋骨、肋間肌、前鋸肌和背闊肌，然后應(yīng)用22G 神經(jīng)阻滯針進(jìn)行平面內(nèi)穿刺，超聲引導(dǎo)針尖到達(dá)背闊肌和前鋸肌之間，回抽無血后，注射0.125%左旋布比卡因25 mL。結(jié)果顯示阻滯范圍最高可達(dá)T2～T9。研究表明其可以為胸部手術(shù)提供滿意的鎮(zhèn)痛。

2.3 腋后線第6 肋水平KHEMKA R 等［7］研究中，患者取側(cè)臥位，將線陣探頭呈斜矢狀位置于患側(cè)第2 肋，然后向下外側(cè)移動探頭至腋后線第6 肋處，分別識別背闊肌、前鋸肌、肋間肌和肋骨，然后引導(dǎo)針尖平面內(nèi)穿刺至背闊肌和前鋸肌間，注射局麻藥。其主要應(yīng)用于以背闊肌皮瓣行乳腺重建的患者。

2.4 菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面阻滯（Rhomboid intercostal and subserratus，RISS）

ELSHARKAWY H 等［8］研究中，取患側(cè)臥位，在肩胛骨內(nèi)緣T5～T6 水平呈矢狀面放置線性探頭，從上到下依次識別斜方肌、大菱形肌和肋間肌，隨后使用17G神經(jīng)阻滯針行平面內(nèi)穿刺進(jìn)針，到達(dá)大菱形肌與肋間肌形成的筋膜間隙，注入0.2%羅哌卡因10 mL，后將超聲探頭向下側(cè)移動，在肩胛下角T6～T9 水平（依據(jù)手術(shù)類型進(jìn)行選擇）獲取清晰的前鋸肌和肋間外肌圖像，超聲引導(dǎo)下將穿刺進(jìn)針到達(dá)前鋸肌和肋間外肌之間，注射0.2%羅哌卡因20 mL，其中低位SAPB 部分的阻滯平面為肩胛下角T6～T9 水平，該范圍的阻滯平面可以為腹部手術(shù)提供一定的鎮(zhèn)痛效果。

不同的手術(shù)類型對鎮(zhèn)痛有不同的需求，因此在臨床工作中，我們需要依據(jù)不同的手術(shù)類型，選擇不同入路。

3 SAPB的鎮(zhèn)痛機(jī)制

ELSHARKAWY H 等［8］研究表明，將混有甲基纖維素的染料分別注射至6具新鮮尸體的大菱形肌和肋間肌之間，及前鋸肌和肋間外肌之間，可以阻滯第4～8 肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支。MAYES J 等［9］研究表明，在6 具防腐尸體的兩側(cè)分別進(jìn)行SAPB，一側(cè)注入亞甲藍(lán)，對側(cè)注入乳膠，發(fā)現(xiàn)第2～9雙側(cè)的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支均有染料浸染，表明SAPB 產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制之一是通過阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支來實(shí)現(xiàn)的。

4 SAPB的用藥方案

4.1 SAPB 的局麻藥濃度目前超聲引導(dǎo)下SAPB常用的局麻藥有布比卡因、羅哌卡因等，又因羅哌卡因起效快，作用時間長，有明顯的運(yùn)動感覺神經(jīng)分離的效果，并且與布比卡因相比，神經(jīng)毒性和心臟毒性更小，在臨床工作中更受歡迎。HUANG L等［10］采用隨機(jī)、雙盲實(shí)驗比較超聲引導(dǎo)下SAPB 與不同濃度羅哌卡因（0.375%、0.5%、0.75%）在乳腺癌手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示0.5%和0.75%羅哌卡因在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但均優(yōu)于濃度為0.375%的羅哌卡因。另外一項關(guān)于區(qū)域阻滯后局麻藥全身濃度的Meta分析，共納入15項臨床研究發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)阻滯后全身血藥濃度高于局麻藥中毒的閾值［11］。這提示我們，需要充分考慮患者全身狀況，滿足鎮(zhèn)痛需求的同時，適當(dāng)降低局麻藥的濃度，避免局麻藥中毒的發(fā)生。

4.2 SAPB 的局麻藥容量KUNIGO T 等［12］研究表明，在乳腺癌手術(shù)中進(jìn)行超聲引導(dǎo)SAPB，患者被隨機(jī)分配至20 mL 0.375%羅哌卡因組和40 mL 0.375%羅哌卡因組。結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)SAPB 40 mL 0.375%羅哌卡因組在頭尾側(cè)的擴(kuò)散范圍更廣泛，但首次鎮(zhèn)痛補(bǔ)救時間并未延長。而另一項尸體研究表明，超聲引導(dǎo)下SAPB 的阻滯范圍主要由藥物的容量來控制，而不是注射的點(diǎn)位，并發(fā)現(xiàn)前鋸肌表面和前鋸肌深層的藥物擴(kuò)散范圍相似［13］。然而關(guān)于超聲引導(dǎo)SAPB 的最佳藥物容量，我們需要思考臨床效果和解剖評估之間的差異，并需要更多大樣本、多中心的隨機(jī)實(shí)驗來進(jìn)一步證實(shí)。

4.3 佐劑的選擇佐劑的加入可以一定程度上阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)，增強(qiáng)超聲引導(dǎo)下SAPB 的作用，延長阻滯時長。

4.3.1 右美托咪定ABDALLAH N M 等［14］研究表明，在胸科手術(shù)后行連續(xù)SAPB，左旋布比卡因聯(lián)合右美托咪定相較于單獨(dú)應(yīng)用左旋布比卡因，減少了阿片類藥物的用量，降低了術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS評分）。

4.3.2 氯胺酮HEFNI A F 等［15］在一項隨機(jī)、雙盲實(shí)驗中，將159例接受乳腺癌根治術(shù)的患者隨機(jī)分成3組行SAPB，其中一組注射32 mL 0.25% 布比卡因和鹽酸氯胺酮1 mg·kg-1，另一組注射32 mL 0.25% 布比卡因和右美托咪定1 μg·kg-1，而對照組則注射32 mL 0.25%布比卡因。結(jié)果表明聯(lián)合右美托咪定比聯(lián)合氯胺酮不良反應(yīng)更少，能更有效的控制術(shù)后疼痛，均優(yōu)于單純布比卡因組。

4.3.3 地塞米松XU X 等［16］研究表明，將接受胸腔鏡治療的66例患者隨機(jī)分成2組，所有患者術(shù)后均行連續(xù)SAPB，實(shí)驗組注射20 mL 0.375% 羅哌卡因和0.1 mg·kg-1地塞米松，對照組注射20 mL 0.375%羅哌卡因和生理鹽水，結(jié)果顯示羅哌卡因加地塞米松延長了胸腔鏡術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛時間和運(yùn)動阻滯時間，減輕了疼痛強(qiáng)度，進(jìn)一步改善了持續(xù)性神經(jīng)周圍阻滯。

4.3.4 復(fù)合佐劑的應(yīng)用CHEN J Q 等［17］研究表明，1 μg·kg-1右美托咪定聯(lián)合20 mL 0.5%羅哌卡因和5 mg 地塞米松相較于0.5 ug·kg-1右美托咪定聯(lián)合20 mL 0.5%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果更為優(yōu)越，阻滯時間明顯延長，但隨訪發(fā)現(xiàn)二者的術(shù)后功能恢復(fù)和慢性疼痛的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上，局麻藥復(fù)合佐劑增強(qiáng)了作用效果，延長了阻滯時間。但目前關(guān)于局麻藥復(fù)合佐劑的最佳劑量和配伍的臨床研究較少。未來需要進(jìn)一步確定最佳給藥方案，以實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛最優(yōu)，而毒副反應(yīng)最少。

5 SAPB的臨床應(yīng)用

SAPB 因其操作簡便，鎮(zhèn)痛效果確切，相對于胸段硬膜外和胸椎旁神經(jīng)阻滯而言，降低了血流動力學(xué)波動和神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)［18］，因而SAPB 被認(rèn)為是椎旁神經(jīng)阻滯的一種替代方法［19-20］。近年來，有學(xué)者通過尸體解剖和臨床研究證明了SAPB 在腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用基礎(chǔ)［8，21］。因此，超聲引導(dǎo)下SAPB廣泛地應(yīng)用于乳腺、胸科、腹部和肩關(guān)節(jié)手術(shù)。

5.1 SAPB 在乳腺外科中的應(yīng)用乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，已經(jīng)成為威脅女性健康的主要危險因素，而手術(shù)是治療乳腺癌的重要方法。但有研究發(fā)現(xiàn)超過一半的乳腺手術(shù)患者會出現(xiàn)術(shù)后的急性疼痛，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)［22］。CHAI B 等［23］完成了一項前瞻性、單盲隨機(jī)研究，結(jié)果顯示術(shù)前聯(lián)合超聲引導(dǎo)下SAPB 相比于單純?nèi)榻M，可顯著的降低乳腺癌根治術(shù)的術(shù)后疼痛，并且術(shù)后3 個月、6 個月的乳房切除術(shù)后疼痛綜合征（Post-mastectomy pain syndrome， PMPS）發(fā)生率更低。另外一項隨機(jī)、對照研究表明，胸椎旁神經(jīng)阻滯和超聲引導(dǎo)下SAPB 均能減少乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者的阿片類藥物的用量和加快術(shù)后康復(fù)［20］。近年來，一項納入16項隨機(jī)實(shí)驗、囊括1 062例患者的Meta 分析顯示，與單純?nèi)橄啾?，?lián)合SAPB 可降低接受乳腺手術(shù)患者的術(shù)后疼痛評分，減少阿片類藥物的用量，并且降低術(shù)后嘔吐的發(fā)生率［24］。

5.2 SAPB 在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用胸科手術(shù)常因破壞了胸壁的完整性，導(dǎo)致術(shù)后中到重度的急性疼痛。而術(shù)后劇烈的疼痛將致使患者不敢用力呼吸，咳嗽、咳痰不充分，肺部分泌物潴留，引發(fā)肺部感染，肺不張等并發(fā)癥。因此完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效的降低胸科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［25］，改善呼吸功能，降低死亡率。

5.2.1 開胸手術(shù)多項研究［18，26］均表明，SAPB 可以為開胸手術(shù)提供充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并認(rèn)為連續(xù)SAPB 擁有不劣于胸段硬膜外和胸椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果。另外一項納入了51 項研究（9 項隨機(jī)對照試驗、13 項隊列研究、19 個案例系列和10 份病例報告）的Meta 分析指出：在開胸手術(shù)后，聯(lián)合SAPB與單純?nèi)橄啾?，可降低疼痛評分和阿片類藥物消耗約 6～12 h，作用持續(xù)時間比肋間神經(jīng)阻滯長，比胸椎旁阻滯短，但血流動力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險更低［27］。

5.2.2 胸腔鏡手術(shù)胸腔鏡因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而被廣泛地應(yīng)用于胸外科。雖然切口較小，但術(shù)后疼痛明顯。提供有效的鎮(zhèn)痛措施，可以明顯減少并發(fā)癥。HANLEY C 等［25］研究表明，接受連續(xù)SAPB的患者24 h 內(nèi)靜息、運(yùn)動時的NRS 疼痛評分，48 h內(nèi)的阿片類藥物的用量均優(yōu)于連續(xù)胸椎旁阻滯。國內(nèi)外多位學(xué)者的研究結(jié)果［28-29］均指出SAPB 可以降低術(shù)后急性疼痛、減少阿片類藥物的用量，這表明SAPB 在胸腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛過程中起著重要作用。

5.2.3 肋骨骨折MARTINEZ T 等［30］選擇了10 例鈍性胸部創(chuàng)傷和肋骨骨折患者。10 例患者中，3 例采用SAPB 治療，其余采用SAPB 進(jìn)行短期鎮(zhèn)痛，然后以0.15 mL·（kg·h）-1的速度持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因。結(jié)果顯示，SAPB 可顯著降低患者每日口服阿片類藥物的次數(shù)和減少咳嗽時的動態(tài)VAS 評分。結(jié)果表明，SAPB 能有效減少對阿片類藥物的需求，提高肋骨骨折患者的就醫(yī)體驗。當(dāng)患者因嚴(yán)重創(chuàng)傷而不能移動時，SAPB 是一種簡單便捷、安全有效的胸段硬膜外和胸椎旁神經(jīng)阻滯的替代方法。

5.3 SAPB 在腹部手術(shù)中的應(yīng)用腹壁的皮膚和肌肉由來自T6～L1脊神經(jīng)前支所支配［31］。BLANCO R等［1］研究表明，SAPB 的阻滯范圍可以達(dá)到T2～T9。多位學(xué)者［8，21，32］進(jìn)行了一系列尸體解剖和臨床研究，結(jié)果表明SAPB的阻滯平面最高可達(dá)到T2～T12。由此可見，SAPB 擁有為腹部手術(shù)提供鎮(zhèn)痛的能力。WU Y等［33］將100例接受腹腔鏡下膽囊切除的患者，隨機(jī)分成2組，一組常規(guī)全麻，另一組低位SAPB 聯(lián)合全麻。結(jié)果顯示，SAPB具有良好的鎮(zhèn)痛作用，降低了術(shù)后VAS評分，降低術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的用量。超聲引導(dǎo)SAPB 應(yīng)用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，已經(jīng)逐漸被臨床工作者所接受。但目前相關(guān)研究以病例報道為主，其安全性、注射點(diǎn)位、藥物容量、最佳適應(yīng)證等方面不是很清晰，未來仍需要多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步探討。

5.4 SAPB 在肩關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用ZHU H 等［34］將94 例接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者隨機(jī)分成2組，對照組于術(shù)前行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，研究組于術(shù)前行超聲引導(dǎo)SAPB。結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、12 h、48 h、72 h，2組VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯低于對照組，術(shù)后研究組疼痛介質(zhì)低于對照組，2組的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，SAPB 用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉效果好，作用時間長，可以顯著減少阿片類藥物用量，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，安全性良好。

6 其他應(yīng)用

SAPB 除了應(yīng)用于圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛和麻醉外，在其他方面也有應(yīng)用。

6.1 帶狀皰疹GOLDSMITH A J 等［35］報道了1 例66 歲男性患者，患有高血壓和高脂血癥病史，伴有胸部和背部疼痛，T5 水平可見帶狀分布的皮膚皮疹，保守治療效果不佳，在腋窩中線的第5根肋骨上進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下SAPB，患者的疼痛在 20 min 內(nèi)從10 次減至2 次，在沒有進(jìn)一步鎮(zhèn)痛的情況下好轉(zhuǎn)出院，遺憾的是沒有進(jìn)行隨訪。

6.2 PMPSTAKIMOTO K 等［36］報告了1 例PMPS的患者，每2～4 周接受一次SAPB 間歇性鎮(zhèn)痛。6 個月后，患者疼痛明顯減輕，恢復(fù)正常生活。

6.3 胸部燒傷有學(xué)者［37］報道了1 例因做飯時襯衫著火，導(dǎo)致前外側(cè)胸壁深度燒傷，劇烈疼痛的患者。經(jīng)患者同意后在第3 肋水平行雙側(cè)SAPB。在超聲引導(dǎo)下，將1%羅哌卡因+1%利多卡因+腎上腺素的混合液15 mL 分別注射到雙側(cè)前鋸肌的表面。15 min 后，疼痛緩解，鎮(zhèn)痛時長達(dá)15 h，其間僅需要少量靜脈鎮(zhèn)痛藥。

綜上，SAPB 在疼痛診療方面有著廣闊的應(yīng)用前景，但目前相關(guān)研究均為病例報道，在未來，還需要進(jìn)一步的研究去確定最佳的用藥方案，以實(shí)現(xiàn)最佳的鎮(zhèn)痛效果，同時避免潛在的毒性和不良反應(yīng)。

7 SAPB與其他鎮(zhèn)痛方式

前鋸肌阻滯是一種新興的筋膜平面阻滯技術(shù)，操作簡單、效果確切，無呼吸抑制、血流動力學(xué)波動等不良反應(yīng)。與傳統(tǒng)的局部浸潤麻醉相比，SAPB需要的局麻藥更少，局麻藥中毒的風(fēng)險相對較小，并且通過置入導(dǎo)管可以延長阻滯時間。與胸段硬膜外相比，SAPB 一般不引起脊髓損傷、全脊麻、呼吸抑制和血流動力學(xué)波動等風(fēng)險［38］。與肋間神經(jīng)阻滯相比，SAPB 實(shí)施簡單，不需要多點(diǎn)注射，且無氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥［27］。與胸椎椎旁神經(jīng)阻滯相比，SAPB 的操作難度較小，且沒有循環(huán)波動和尿潴留的風(fēng)險［39］。與靜脈鎮(zhèn)痛相比，SAPB 沒有惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、阿片類藥物引起的呼吸抑制等不良反應(yīng)。

8 并發(fā)癥

SAPB 阻滯相關(guān)并發(fā)癥鮮有報道，理論上可能會出現(xiàn)血管損傷引起血腫、局麻藥中毒、翼狀肩、氣胸等。2020年首次報道了1例前鋸肌阻滯后出現(xiàn)氣胸的病例：1 例63 歲的ASA Ⅲ級乳腺腫塊的女性，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行改良的右前鋸肌平面阻滯，將20 mL 0.25%的布比卡因注射到前鋸肌深部，術(shù)中突發(fā)氣道壓上升和血氧飽和度下降，隨后在PACU進(jìn)行的胸片顯示右側(cè)大面積氣胸，立即進(jìn)行針頭減壓和胸腔閉式引流治療后，安返病房［40］。這說明，雖然依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)而言，SAPB 是一項并發(fā)癥較少和安全有效的區(qū)域阻滯技術(shù)，并且隨著超聲技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，安全性得到了進(jìn)一步提高，但在臨床工作中仍可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要謹(jǐn)慎。

9 總結(jié)

綜上所述，SAPB 是一種新興的筋膜平面阻滯技術(shù)，相對于其他鎮(zhèn)痛方式，更加簡單，效果更確切，并發(fā)癥更少。隨著超聲設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，其安全性和有效性得到了很大的提高。在超聲引導(dǎo)下，SAPB 廣泛地應(yīng)用于臨床，不僅減少了圍手術(shù)期阿片類藥物的使用量，而且操作方便，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，是無痛、舒適的醫(yī)療治療的替代方案。超聲引導(dǎo)SAPB 的穿刺入路、局麻藥濃度、容量、佐劑的選擇及潛在并發(fā)癥分析仍需進(jìn)一步深入研究，為臨床應(yīng)用提供更高級別的研究證據(jù)。