范航 張迪 張富榮 陳萌

作為疾病狀態(tài)下生命活動(dòng)的外在表現(xiàn),癥狀是確立診斷、指導(dǎo)治療的依據(jù)。中醫(yī)臨證高度重視癥狀發(fā)生根源與演變過(guò)程,醫(yī)圣張仲景以傷寒病、雜病和婦人病診治為引,通過(guò)臨床觀(guān)察,綜合分析各類(lèi)癥狀,明晰病位、病性,把握疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后,構(gòu)建了辨病為綱,辨證為目的經(jīng)典診療體系。

《傷寒論》《金匱要略》醫(yī)理與文理并重,真實(shí)客觀(guān)、全面細(xì)致地描述各類(lèi)疾病臨床表現(xiàn),尤強(qiáng)調(diào)特殊癥狀的重要性,如“陰性癥狀”[1]“或然癥”[2]“暝眩反應(yīng)”[3]等。以“欲”為眼目的特殊癥狀在原著中出現(xiàn)頻率高,不僅體現(xiàn)了一定臨證價(jià)值,而且蘊(yùn)含了中醫(yī)的獨(dú)特思維與認(rèn)知方式?，F(xiàn)對(duì)張仲景原著欲癥進(jìn)行如下探討。

1 欲癥的分類(lèi)、理論特色

欲字的本義,總體上可劃分為兩大類(lèi),一指希望實(shí)現(xiàn)、想要達(dá)到某種目標(biāo)的心理活動(dòng)、精神需求,如“食欲”“情欲”“愛(ài)欲”,《說(shuō)文解字》指出:“欲,貪欲也?！薄盾髯印ふ芬嘌?“欲者,情之應(yīng)也?！倍笇⒁l(fā)生某事的趨勢(shì),如“搖搖欲墜”“風(fēng)雨欲來(lái)山滿(mǎn)樓”。

基于含義差別,對(duì)張仲景著作中的欲癥進(jìn)行歸納、分析,可將其分為“欲求癥”與“欲作癥”,前者有“但欲臥”“欲飲水”“欲得衣”等表述,帶有急迫解除身體不適或試圖達(dá)到某種渴求的意圖,是患者強(qiáng)烈主觀(guān)意愿的表達(dá);后者有“欲作固瘕”“欲作奔豚”“欲作剛痙”等表述,預(yù)示疾病演變的趨勢(shì)。

1.1 欲求癥:形神一體觀(guān)

形神一體思想肇源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,它強(qiáng)調(diào)形、神辨證統(tǒng)一的關(guān)系,即人體結(jié)構(gòu)與功能、人體生理屬性與精神意識(shí)屬性的和諧統(tǒng)一[4],兩者相互依存、彼此影響,滲透于中醫(yī)對(duì)人體生理、病理、治療、預(yù)防各方面認(rèn)識(shí)[5],尤在養(yǎng)生保健、心身調(diào)治方面發(fā)揮了廣泛性作用。形神一體的生命理念既重視“守神全形”,又不輕視“保形全神”。正如《靈樞·本神》所言:“順?biāo)臅r(shí)而適寒暑,和喜怒而安居處,節(jié)陰陽(yáng)而調(diào)剛?cè)?如是則僻邪不至,長(zhǎng)生久視?！?/p>

疾病狀態(tài)下,人體處于陰陽(yáng)不和、臟腑失調(diào)的異常狀態(tài),臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜,倘若癥狀難以得到有效改善,將引發(fā)形神同病。作為機(jī)體自發(fā)產(chǎn)生的不適表現(xiàn),“欲求癥”是生命自我調(diào)節(jié),實(shí)現(xiàn)內(nèi)部穩(wěn)定的體現(xiàn)?！秱摗返?00條:“少陰病,脈微細(xì)沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,五六日自利?！辈≈辽訇?患者脈象微細(xì)沉,陽(yáng)氣虛怯,氣血不得外張,心神難以振奮。不經(jīng)吐下而出現(xiàn)自發(fā)性吐利,導(dǎo)致水谷亡失,精微耗散,加劇氣血虧虛,精神疲憊,氣血困頓之際,病家別無(wú)所求,以“但欲臥”求得精神安寧,減少氣血不必要消耗,發(fā)揮睡眠對(duì)人體臟腑功能調(diào)整與氣血運(yùn)行狀態(tài)改善的作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度上看,少陰病與休克相似[6-7],是外感病衰竭期,全身處于急性虛衰狀態(tài),機(jī)體血液循環(huán)障礙,微循環(huán)灌注不足,由于缺血、缺氧,引發(fā)細(xì)胞損害、代謝紊亂,易造成心、腦等重要器官受損。處于休克早期,機(jī)體可通過(guò)代償機(jī)制,自主調(diào)節(jié)和矯正病理變化,以維持重要器官的正常工作。

形神同病時(shí),“欲求癥”具有暗示病情程度的作用。以“欲飲水”為例,它常與“渴”組成“渴欲飲水”的癥狀表述,這一概念首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,屬同義詞連用[8],在張仲景著作中多處可見(jiàn)?！翱省北緸樗咧?《說(shuō)文解字·水部》:“渴,水盡也”,段玉裁注曰“渴、竭古今字,古水竭字多用渴”[9]。張仲景原著中“渴”代表津液亡失,與“消”組合形成“消渴”病名,本意應(yīng)該是指津液的嚴(yán)重匱乏[10],而“口燥”“口干舌燥”“咽燥”等癥狀應(yīng)則明顯輕于“渴欲飲水”,即當(dāng)今所理解之渴?！秱摗返?1條:“太陽(yáng)病,發(fā)汗后,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈”。太陽(yáng)病誤用汗法后,津液嚴(yán)重耗傷,造成人體嚴(yán)重脫水。水津之源受損,胃津干涸,陰傷陽(yáng)亢,難以和合交濟(jì),引發(fā)煩躁、不寐,欲得飲水為外求水源,內(nèi)補(bǔ)津液之虧損,而使陰陽(yáng)暫安,以求自解?！盁┰辍薄安坏妹摺币环矫姹砻鹘蛞簱p失,波及血脈,影響心神,另一方面,通過(guò)“渴欲飲水”,促進(jìn)人體飲水,少與飲之以和胃安神?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制表明,脫水引發(fā)的各種變化與下丘腦的神經(jīng)—內(nèi)分泌調(diào)節(jié)活動(dòng)密切相關(guān),汗出過(guò)多導(dǎo)致體液代謝失常,既可引發(fā)下丘腦滲透壓感受器興奮,促進(jìn)垂體釋放抗利尿激素,調(diào)控水鹽平衡,維持內(nèi)穩(wěn)態(tài),又可將興奮傳至大腦皮層,產(chǎn)生渴覺(jué),引發(fā)飲水活動(dòng)。若飲不解渴,在多飲暖水基礎(chǔ)上,予以五苓散通陽(yáng)化氣,布散水津,得汗出而愈。

不難看出,“欲求癥”可視為機(jī)體反饋調(diào)控機(jī)制的中醫(yī)表達(dá)形式。由于它既可以提供病家主觀(guān)不適的基礎(chǔ)信息,即神的層次;又是醫(yī)者直接可見(jiàn)的臨床表現(xiàn),即形的層次。因此,可將欲癥視為癥狀鑒別診斷的一種方法。以“心悸”一癥為例,小建中湯證、炙甘草湯證、小柴胡湯或然證、小半夏加茯苓湯證均有涉及,而與“欲求癥”相搭配者,只見(jiàn)桂枝甘草湯證“發(fā)汗過(guò)多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按”一處?！坝冒础币话Y兼具形神特點(diǎn),不僅表明病家為心悸所困苦之甚,以致雙手護(hù)心,方可安頓,而且不安之狀儼然外顯,易為醫(yī)者所察,病情、病勢(shì)望之初曉,簡(jiǎn)化了辨證的復(fù)雜過(guò)程,利于把握基本病性變化,誠(chéng)如柯琴[11]所言:“叉手自冒,則外有護(hù)衛(wèi),得按則內(nèi)有所憑,則望之而知其虛?！爆F(xiàn)代社會(huì),心血管疾病患者常伴發(fā)精神、心理活動(dòng)異常,亦呈現(xiàn)出形神同病的特點(diǎn),經(jīng)方辨治雙心疾病注重從整體出發(fā),強(qiáng)調(diào)“一元論”辨證思維,實(shí)現(xiàn)“雙心”同調(diào)[12]。

1.2 欲作癥:既病防變觀(guān)

《金匱要略》開(kāi)篇明確提出“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾,四季脾旺不受邪,即勿補(bǔ)之”的治未病治療策略,并踐行于臨證各處,貫穿未病早防、既病防傳、既傳防盛、到病后防復(fù)的疾病全過(guò)程[13-14]。

張仲景注重癥狀發(fā)生的前后秩序,展現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)過(guò)程,如汗出前可見(jiàn)發(fā)熱、煩熱、身振,下利可見(jiàn)腹痛、腸鳴,衄血可見(jiàn)發(fā)煩、眩暈。從疾病演變的因果聯(lián)系出發(fā),通過(guò)當(dāng)下異常臨床表現(xiàn),對(duì)后續(xù)病證變化進(jìn)行分析、判斷,實(shí)現(xiàn)早期識(shí)別、寓防于治的目標(biāo)。

“欲作癥”反映了疾病發(fā)展變化的一種趨勢(shì)[15],它緊密?chē)@“既病防變”這一臨證核心思想,對(duì)未發(fā)而將發(fā)之病進(jìn)行臨床預(yù)判,并在當(dāng)下治療過(guò)程運(yùn)用藥物截?cái)嗖?shì),未雨綢繆,防患未病。做出“欲作癥”的臨床預(yù)判,一方面要求醫(yī)家具備深厚的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),另一方面要求觀(guān)察細(xì)致,充分收集癥狀信息,把握關(guān)鍵癥狀在疾病發(fā)展的重要作用。欲作奔豚”與“欲作谷疸”是具有代表性的病勢(shì)演變。

《傷寒論》第64條:“發(fā)汗后,臍下悸,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之”。發(fā)汗失當(dāng),損傷心陽(yáng),心火難制腎水,津液停遏,水飲泛作,動(dòng)蕩不安,以致病家出現(xiàn)臍下異常悸動(dòng)感。倘若臍下水飲不得消除,有演變?yōu)楸茧嗖〉目赡?而奔豚病發(fā)作迅速,癥狀顯著而劇烈,氣沖少腹上沖心,病家常有難以承受的發(fā)作欲死感。此時(shí),水勢(shì)尚在下焦,欲作奔豚,尚未發(fā)也,當(dāng)先其時(shí)而治之[11]。故予苓桂甘棗湯,溫陽(yáng)健脾,利水止悸,防止“臍下悸”之微轉(zhuǎn)變?yōu)椤皻鈴纳俑股蠜_胸”奔豚之著。

《傷寒論》第195條:“陽(yáng)明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩頭眩,必小便難,此欲作谷疸。”中焦虛弱,納運(yùn)失職,氣血阻滯,脈行遲緩。水谷難消,聚生濕濁,壅塞三焦,上犯清陽(yáng),見(jiàn)有煩熱、頭眩之象,下注膀胱,膀胱氣化失職,小便不利。濕邪蘊(yùn)郁,不得外泄內(nèi)入血脈,發(fā)為黃疸。從“食難用飽”“頭?！钡健靶”汶y”,再至谷疸發(fā)生,展示了病位由氣分至水分,入血分的變化過(guò)程?！坝鳌秉c(diǎn)明從氣分階段的臟腑功能失常出發(fā),進(jìn)行早期識(shí)別,積極預(yù)防的重要意義。臨床實(shí)踐表明,黃疸患者早期多表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、疲勞乏力、發(fā)熱畏寒等非特異性癥狀,伴隨相關(guān)生化指標(biāo)異常,而針對(duì)病因的基礎(chǔ)治療是貫穿防治始終的主線(xiàn)。

2 欲癥的形成動(dòng)力與證治規(guī)律

病癥為標(biāo),氣化為本。人體之氣的異常變化是疾病從潛在形成到癥狀的發(fā)生、變化的內(nèi)在根源。

《素問(wèn)·六微旨大論篇》指出:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降,則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。升降出入是氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的基本形式,但兩者立足點(diǎn)不同。

“出”“入”為整體視角下的運(yùn)動(dòng)描述,實(shí)為“陽(yáng)化氣,陰成形”在空間上的具體狀態(tài)[16],它依賴(lài)人體各處氣血門(mén)戶(hù)的開(kāi)闔為前提,由內(nèi)在自我調(diào)整、穩(wěn)定的功能系統(tǒng)——神機(jī)[17]所發(fā)動(dòng),如熱盛,腠理開(kāi)則汗出,增加散熱;寒盛,腠理閉則無(wú)汗,減少散熱。神機(jī)開(kāi)闔有度,則出入有序,開(kāi)闔失常,則出入無(wú)序,引發(fā)疾病,《素問(wèn)·生氣通天論篇》有言:“開(kāi)闔不得,寒氣從之,乃生大僂”。

“升”“降”則是局部視角下的運(yùn)動(dòng)過(guò)程,聯(lián)系個(gè)體局部之間的關(guān)系,如肝升肺降,脾升胃降[16],心火降腎水升。它通過(guò)參與外部環(huán)境之間物質(zhì)、能量、信息交換并適應(yīng)外部環(huán)境的功能系統(tǒng)——?dú)饬⑺l(fā)揮作用[17]。氣長(zhǎng)則顯盛于外,氣消則隱衰于外。氣立之安危牽涉升降能否相接、相和,升降進(jìn)一步招致盛衰之變(生長(zhǎng)化收藏)[18],呈現(xiàn)出氣的數(shù)量變化。

氣的運(yùn)動(dòng)變化與數(shù)量變化聯(lián)系密切,互為因果,“開(kāi)則氣消、消后氣闔、闔則氣長(zhǎng)、長(zhǎng)后氣開(kāi)”的變化連貫形成了“闔—長(zhǎng)—開(kāi)—消”的運(yùn)動(dòng)節(jié)律,往復(fù)交替的循環(huán)過(guò)程推動(dòng)著生命活動(dòng)的正常進(jìn)行。疾病狀態(tài)下,亦是如此。正如《景岳全書(shū)》所言:“病隨氣動(dòng),必察其機(jī),治之得其要,是無(wú)失氣宜也”[19],癥狀發(fā)生的根源動(dòng)力在于人體之“氣”在運(yùn)動(dòng)、數(shù)量變化,而欲癥則是“闔—長(zhǎng)—開(kāi)—消”運(yùn)行失常前提下所引發(fā)的一類(lèi)代表性癥狀。

2.1 開(kāi)則氣消,因勢(shì)逐邪

“欲自利”“欲得小便”等常見(jiàn)欲癥提示疾病存在向愈的轉(zhuǎn)機(jī),治療理當(dāng)順勢(shì)而為?！督饏T要略·痰飲病脈證并治第十二》:“病者脈伏,其人欲自利,利反快,雖利,心下續(xù)堅(jiān)滿(mǎn),此為留飲欲去故也,甘遂半夏湯主之?！?水飲蓄積,深伏久居,氣血郁遏,脈象沉伏難及。未經(jīng)吐下之法,正氣蓄積,起而爭(zhēng)抗,占據(jù)主導(dǎo),藉胃腸逐水飲外出,人體之氣的門(mén)戶(hù)處于外開(kāi)狀態(tài),表現(xiàn)為自發(fā)性下利,而飲停水滯,心下硬滿(mǎn)不解,遵循因勢(shì)利導(dǎo)的治療思路,以甘遂半夏湯攻堅(jiān)逐飲,乘勝祛邪,推動(dòng)氣開(kāi)走向氣消階段。

2.2 消后當(dāng)闔,逆勢(shì)內(nèi)收

氣的數(shù)量變化與運(yùn)動(dòng)過(guò)程彼此聯(lián)系,數(shù)量基礎(chǔ)的不足是引發(fā)開(kāi)闔運(yùn)動(dòng)失常的重要原因?！秱摗返?97條指出:“傷寒解后,虛羸少氣,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之。”病家傷寒初瘥,邪祛正損,氣血未復(fù),臟腑虛弱,機(jī)體尚處于氣闔階段,理當(dāng)補(bǔ)益人體精氣,助力氣血增長(zhǎng),而胃氣反因津傷陰損,失于闔降,逆迫于上,呈現(xiàn)出“欲吐”的外張之勢(shì)。仲景以安氣復(fù)形為要旨,運(yùn)用竹葉石膏湯清熱生津,益氣養(yǎng)陰,竹葉與半夏相伍,清熱降逆,通順胃氣,助氣闔降,合以麥冬、人參、粳米、甘草等,扶助脾胃,益氣養(yǎng)津,裨助中焦化源,復(fù)生氣血,即暗合闔后氣長(zhǎng)之理,從而實(shí)現(xiàn)消長(zhǎng)相適、開(kāi)闔有度的運(yùn)動(dòng)過(guò)程。

2.3 長(zhǎng)而不開(kāi),因郁生欲

人體之氣處于長(zhǎng)盛狀態(tài)時(shí),生命活動(dòng)亢進(jìn)、劇烈。倘若氣機(jī)郁遏,臨床表現(xiàn)不得改善,機(jī)體自發(fā)產(chǎn)生欲癥,促邪外出。如黃連湯證之“腹中痛,欲嘔吐”。作為胃痞病的前驅(qū)癥狀,黃連湯證由于腸寒阻滯于下,胃氣不得通降,腹痛不解,郁熱上迫,以求外解,產(chǎn)生自發(fā)性嘔吐。《傷寒論》第123條:“太陽(yáng)病,過(guò)經(jīng)十余日,心下嗢嗢欲吐,而胸中痛,大便反溏,其腹微滿(mǎn),郁郁微煩,先時(shí)自極吐下者,可與承氣湯?！辈〕踉谔?yáng),因過(guò)度使用吐下之法,邪氣內(nèi)陷,病至數(shù)日,長(zhǎng)而不消,氣機(jī)閉郁,阻遏生熱,擾亂心胸,引發(fā)心中繚亂煩悶,邪無(wú)他路可出,欲吐以得自解。

2.4 開(kāi)闔失職,欲而不能

人體門(mén)戶(hù)的開(kāi)闔與臟腑強(qiáng)弱密切相關(guān)。開(kāi)闔一方失常,病情尚屬輕淺,臟腑功能未衰。開(kāi)闔雙方皆失,病情趨于嚴(yán)重,提示臟腑功能虛弱,診治不易。以百合病為例,《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》指出:“百合病者,百脈一宗,悉致其病,意欲食復(fù)不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行?！蓖飧袩岵?失于診治,以致諸藥難治之地。經(jīng)汗吐下等法后,心肺津虧營(yíng)損,虛熱燔灼,氣傷陰耗,虛火擾動(dòng),氣機(jī)欲收不能,其人“欲臥”“不能臥”,而心神馳張于外、氣羸難支,氣機(jī)欲開(kāi)不能,其人“欲行”“不能行”。欲開(kāi)不得,欲闔亦不得,疲憊困頓之際,徒勞氣血。病情遷延,有達(dá)一月、四十日、六十日者,諸治失策,張仲景唯言隨證治之,以應(yīng)變機(jī)。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》:“中寒,其人下利,以里虛也,欲嚏不能,此人肚中寒?！碧摵〖?陽(yáng)氣頹靡而水谷不化,門(mén)戶(hù)欲闔不能,精微下迫,無(wú)端亡失。雖有欲嚏之勢(shì),提示陽(yáng)氣來(lái)復(fù),陰寒尚存驅(qū)散之冀,但沉寒痼結(jié)于里,陰氣閉郁日久,陽(yáng)氣伸展不能,竅閉氣滯,門(mén)戶(hù)欲開(kāi)不能,陳氏[20]所注:“欲嚏不能者,正為邪迫,陽(yáng)欲動(dòng)而中止,邪欲去而仍留,陰寒凝滯于里”亦為同理。

3 欲癥的臨證指導(dǎo)作用

3.1 體現(xiàn)病機(jī)變化

《素問(wèn)·至真要大論篇》:“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬,有者求之,無(wú)者求之,盛者責(zé)之,虛者責(zé)之?！庇Y的有無(wú)、性質(zhì)的差異與病機(jī)變化密切相關(guān)。

《傷寒論·霍亂病脈證并治第十三》:“霍亂,頭痛發(fā)熱,身疼痛,熱多欲飲水,五苓散主之;寒多不用水者,理中湯主之?！被魜y之病,表里失常,正邪紛爭(zhēng),上吐下瀉,揮霍繚亂之際,虛實(shí)的病機(jī)轉(zhuǎn)變迅速。張仲景言“熱多欲飲水”以示正氣抗邪有力,邪犯未深,表實(shí)有甚于里虛之勢(shì),予五苓散通陽(yáng)化氣,解表和里兼升清降濁,安和脾胃;而“寒多不用水”則與之相反,提示寒濕內(nèi)盛,表證尚淺,里虛有甚于表實(shí)之勢(shì),以理中丸溫陽(yáng)益氣,健脾燥濕。作為反映病機(jī)的關(guān)鍵,“熱多欲飲水”一癥簡(jiǎn)明深刻,直擊疾病鑒別要點(diǎn)。類(lèi)似闡釋,亦見(jiàn)于白頭翁湯證,《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》:“下利,欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之。”白頭翁湯證之下利,乃濕熱下迫所致,氣滯壅塞,穢濁郁滯,血敗肉腐,隨便而出,“欲飲水”之詞言簡(jiǎn)意賅,指明邪實(shí)熱盛之病機(jī)。

3.2 反映病勢(shì)轉(zhuǎn)歸

張仲景著作強(qiáng)調(diào)臨證的常變思維[21-22]、動(dòng)態(tài)思維[23-24],通過(guò)六經(jīng)傳變展示傷寒病時(shí)空演變過(guò)程、突出“隨證治之”的思想,反映中醫(yī)診療的靈活、多維、恒動(dòng)的特點(diǎn)。

欲癥為未發(fā)而將發(fā)之癥,是疾病發(fā)生轉(zhuǎn)變的前驅(qū)表現(xiàn)。太陽(yáng)病篇之始即以“欲吐”表明疾病的傳變,《傷寒論·太陽(yáng)病脈證并治上第五》有言:“傷寒一日,太陽(yáng)受之,脈若靜者為不傳;頗欲吐,躁煩脈數(shù)急者,乃為傳?！焙扒忠u,先犯肌腠,太陽(yáng)迎之。太陽(yáng)病是否傳變與感邪輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱虛實(shí)密切相關(guān),集中反映于脈癥變化中。邪氣不傳則脈癥不變,邪氣內(nèi)傳,波及胃腸,引發(fā)氣機(jī)升降失常,病家有欲吐之勢(shì),脈象數(shù)急不安,提示病位已然深入,疾病出現(xiàn)轉(zhuǎn)變。

疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后亦見(jiàn)于欲癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)中,《傷寒論》第339條:“傷寒熱少厥微,指頭寒,嘿嘿不欲食,煩躁數(shù)日,小便利,色白者,此熱除也,欲得食,其病為愈”。傷寒病,邪正兩微,交鋒勢(shì)輕,陽(yáng)郁輕淺,熱擾心神,胃氣郁滯,數(shù)日后熱勢(shì)得以退卻,由“不欲食”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝檬场?標(biāo)示病情轉(zhuǎn)好,陰陽(yáng)自平,胃氣復(fù)和,氣血漸生。

3.3 切入疑難病證辨析

臨床實(shí)踐中,疑難危重疾病的臨床表現(xiàn)矛盾突出,患者癥狀、舌象、脈象等各方面均存在寒熱真假,疑似難辨的狀態(tài)時(shí),探查此時(shí)患者真實(shí)的欲望往往是鑒別寒熱真假證候的最確鑿依據(jù)[25]。

《傷寒論》對(duì)于寒熱真假辨證提出了精準(zhǔn)獨(dú)到的察機(jī)思路,即把患者之苦欲作為判斷寒熱真實(shí)本質(zhì)的重要依據(jù)[26]。第11條:“病人身大熱,反欲得衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也?！睏l文中“身大熱”與“欲得衣”,“身大寒”與“不欲近衣”兩組癥狀看似矛盾,但彼此由同一病機(jī)主導(dǎo),前者指向陰氣內(nèi)盛,格陽(yáng)于外的病機(jī),后者指向陽(yáng)氣過(guò)盛,格陰于外的病機(jī),臨床表現(xiàn)差異的關(guān)鍵在于癥狀產(chǎn)生的場(chǎng)所,在表之“發(fā)熱”“惡寒”主觀(guān)感受不僅與肌表衛(wèi)外職能正常與否有關(guān),而且受聯(lián)系臟腑、體表的經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行狀態(tài)與外部環(huán)境多重影響,并非營(yíng)衛(wèi)盛衰、臟腑虛實(shí)的直接證據(jù);在里之“欲得衣”“不欲近衣”作為身心異常的主觀(guān)感受與行為異常,不受外部因素影響,是臟腑氣血盛衰變化失常的直接反映,為寒熱矛盾,為真假錯(cuò)亂的疾病本質(zhì)提供了真實(shí)參考。

因此,危重疾病出現(xiàn)真假矛盾的臨床表現(xiàn)時(shí),假象多在遠(yuǎn)離基本疾病場(chǎng)所的四肢百骸、肌膚腠理等處,而臟腑虛實(shí)、氣血盛衰、津液盈虧的內(nèi)在表現(xiàn),卻真實(shí)反映了疾病本質(zhì)[27]。張仲景指出“熱在皮膚,寒在骨髓”與“熱在骨髓”“寒在皮膚”正是點(diǎn)明真假癥狀的病位差異所在。

《寓意草》記載一案[28]:“徐國(guó)楨傷寒六七日,身熱目赤,索水到前,置而不飲,異常大躁,將門(mén)牖大啟,身臥地上,展轉(zhuǎn)不快,更求入井?！贬t(yī)家只察身熱、煩躁、目赤之象,不審病家所欲所苦,僅憑某類(lèi)表現(xiàn)定為陽(yáng)熱之證,予承氣法釜底抽薪,通腑泄熱,而施治無(wú)效。喻嘉言來(lái)診,切其脈象,輕取洪大,重按無(wú)力,不僅與前醫(yī)所斷相悖,而且“索水到前,復(fù)置不飲”的表現(xiàn)與煩燥、身熱性質(zhì)迥異,兩者必有一真一假,而治療結(jié)局已暗示疾病本質(zhì),世醫(yī)不明,故失其機(jī),喻嘉言予回陽(yáng)救逆之法,令病家微汗后,熱退而愈。

自古以來(lái),寒熱真假疑似證候是臨床誤診誤治的最多見(jiàn)情況,而且常見(jiàn)于生死存亡之際[26],常規(guī)思路易使診療陷入被動(dòng),尋找臨證突破點(diǎn)往往在于特殊臨床表現(xiàn),通過(guò)獨(dú)取其要,把握病機(jī),即張景岳[19]所言:“諸部無(wú)恙,惟此稍乖,乖處藏奸,此其獨(dú)也?！?/p>

明確了以欲癥為代表的特殊癥狀的臨證適用范圍,不難理解四診合參,統(tǒng)籌全局的重要性?！秱摗返?84條:“少陰病,惡寒而蜷,時(shí)自煩,欲去衣被者,可治”?！肚Ы鹨矸健废嗤瑮l文則指出“少陰病,惡寒而蜷,時(shí)自煩,欲去衣被者,不可治”[29]。陳亦人指出:“一為可治療,一為不可治,似相徑庭,實(shí)有異曲同工之妙,更可示詳于辨證分析”[30]。臨床實(shí)踐表明,僅憑“時(shí)自煩,欲去衣被”就斷言可治,尚失全面。因而,劉渡舟教授認(rèn)為:“本條雖為陽(yáng)氣來(lái)復(fù)的可治之癥,應(yīng)注意與手足不溫,脈緊不去,躁擾不寧,陰陽(yáng)離絕之死證鑒別?！?/p>

4 總結(jié)

《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》有言:“病為本,工為標(biāo),標(biāo)本不得,邪氣不服,此之謂也?！薄秱摗窂?qiáng)調(diào):“觀(guān)其脈證,知犯何逆,隨證治之?！敝嗅t(yī)臨證始終以人為本,高度重視癥狀反映的疾病本質(zhì),謹(jǐn)守病機(jī),不離脈證。倘若拘于方證對(duì)應(yīng),以方度病,以藥度癥,不別癥狀,不識(shí)病源,不察病機(jī),相對(duì)斯須,便處湯藥,雖執(zhí)經(jīng)方,實(shí)違醫(yī)旨。