杜鵬　謝燕蘭　夏小璐

【摘要】 目的：探究阿司匹林聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠對(duì)宮腔粘連電切術(shù)后粘連恢復(fù)情況及子宮內(nèi)膜血流的影響。方法：選取2021年1月—2022年12月深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院就診的中重度宮腔粘連的患者共120例作為研究對(duì)象，將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各60例，均由同一組醫(yī)生行電切術(shù)，術(shù)后向?qū)φ战M宮腔注射交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上另給予阿司匹林腸溶片治療，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后宮腔粘連恢復(fù)情況、子宮內(nèi)膜厚度變化、血流情況、月經(jīng)周期的變化及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后在宮腔粘連的恢復(fù)方面，研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，研究組子宮內(nèi)膜厚度為（6.82±1.08）mm，厚于對(duì)照組的（5.56±1.04）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組的血流阻力指數(shù)（RI）和血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）均減小，且研究組均低于對(duì)照組，兩組血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）均升高，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。月經(jīng)改善方面，研究組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，高于對(duì)照組的3.33%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：阿司匹林聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠有助于宮腔粘連電切術(shù)后患者的宮腔粘連恢復(fù)，同時(shí)還可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，改善局部血流，促進(jìn)月經(jīng)周期的恢復(fù)且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 阿司匹林 透明質(zhì)酸鈉 宮腔粘連電切術(shù) 粘連恢復(fù)

宮腔粘連是指女性包括子宮內(nèi)膜炎癥、流產(chǎn)、刮宮手術(shù)、子宮手術(shù)和放射治療或其他原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜層與子宮壁的黏附，形成粘連組織。這種粘連會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的一部分或全部受損，影響子宮內(nèi)膜的正常功能，導(dǎo)致女性經(jīng)期不規(guī)律、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)等月經(jīng)異常，甚至可能導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)。在懷孕期間，宮腔粘連還可能增加早期流產(chǎn)、胎盤(pán)植入異常和困難分娩的風(fēng)險(xiǎn)[1]。宮腔粘連電切術(shù)是治療子宮粘連的常規(guī)方法，目的是解除粘連，使子宮和其他盆腔器官恢復(fù)正常的解剖位置和功能。手術(shù)通常在全身麻醉下進(jìn)行，通過(guò)使用電切刀小心地分離并切除粘連的組織，以恢復(fù)器官的正常活動(dòng)范圍和功能[2]。盡管手術(shù)可以成功改善宮腔粘連，但是手術(shù)后感染、子宮內(nèi)膜愈合問(wèn)題及子宮內(nèi)膜退化不良可能導(dǎo)致粘連組織的形成。術(shù)后感染引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促使粘連組織形成；術(shù)后子宮內(nèi)膜的不完全或異常愈合也會(huì)導(dǎo)致粘連的形成；同時(shí)，手術(shù)后干擾子宮內(nèi)膜正常退化過(guò)程和雌激素不平衡也是粘連形成的原因之一。這些因素都可能對(duì)子宮內(nèi)膜功能產(chǎn)生影響，最終導(dǎo)致粘連的形成[3]。透明質(zhì)酸鈉是一種天然存在于人體皮膚中的多糖分子，具有良好的潤(rùn)滑性，可以減少子宮內(nèi)膜受損，并形成一層保護(hù)層，使其不易與其他組織粘連從而降低宮腔粘連的發(fā)生率，被常規(guī)應(yīng)用于宮腔粘連的預(yù)防上[4]。阿司匹林是一種非處方藥物，也被稱(chēng)為乙酰水楊酸。它是一種常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，具有抗炎、抗血小板和抗凝血作用。主要通過(guò)抑制環(huán)氧酶活性來(lái)發(fā)揮其藥理作用。環(huán)氧酶是一種酶，參與合成促炎和疼痛介質(zhì)的前體物質(zhì)。阿司匹林可以抑制環(huán)氧酶-1（COX-1），從而減少炎癥反應(yīng)和疼痛感。此外，阿司匹林還能夠抑制血小板的聚集和凝血過(guò)程。它通過(guò)不可逆地抑制血小板中的血小板激活因子磷酸化酶，使血小板不能產(chǎn)生血栓烷A2（TXA2），從而降低血液的凝結(jié)能力[5]，但是對(duì)于預(yù)防宮腔粘連的作用目前尚未有明確的臨床研究數(shù)據(jù)支持，因此本文意在探究阿司匹林聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠對(duì)宮腔粘連電切術(shù)后粘連的恢復(fù)及子宮內(nèi)膜血流的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院就診的中重度宮腔粘連患者共120例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]2015版《宮腔粘連臨床診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中、重度宮腔粘連患者診斷標(biāo)準(zhǔn)（中度粘連：宮腔粘連面積為26%～75%，宮頸上端及輸卵管開(kāi)口處部分閉鎖；重度粘連：粘連面積>75%，宮腔上端及輸卵管開(kāi)口處完全閉鎖）。（2）卵巢功能正常，性激素檢查無(wú)異常。（3）年齡20～45歲。（4）均采取宮腔粘連電切治療，均由同一組醫(yī)生進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴隨其他嚴(yán)重創(chuàng)傷；（2）合并認(rèn)知功能障礙；（3）合并凝血功能障礙；（4）對(duì)研究所用藥物過(guò)敏；（5）存在盆腔活動(dòng)性感染；（6）曾患有子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等腫瘤；（7）嚴(yán)重子宮畸形。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各60例?；颊呔橥?。本次研究經(jīng)過(guò)深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

（1）電切術(shù)治療：所有患者于月經(jīng)干凈后7 d接受宮腔粘連電切術(shù)治療，術(shù)前3～4 h，將200 μg的米索前列醇置于陰道處軟化宮頸，設(shè)置膨?qū)m壓力為80～120 mmHg，注射等滲生理鹽水的速率調(diào)至150 mL/min。手術(shù)之前，常規(guī)消毒鋪巾后，采取單純靜脈麻醉，囑患者采取截石位，通過(guò)向子宮內(nèi)置入宮腔鏡了解患者粘連的具體部位和形態(tài)等信息，使用針狀電切電極將所有的粘連部位分離開(kāi)，圍手術(shù)期口服抗生素預(yù)防感染。（2）術(shù)后輔助治療：于手術(shù)完成后向?qū)φ战M患者宮腔內(nèi)注射3 mL宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠（生產(chǎn)廠家：常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械準(zhǔn)注20153141542，規(guī)格：2.5 mL/支），術(shù)后第1天對(duì)照組患者即開(kāi)始接受雌孕激素的治療，即戊酸雌二醇片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20030089，規(guī)格：1 mg）口服，1片/次，2次/d，14 d后加用黃體酮膠囊（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902，規(guī)格：50 mg）口服，100 mg/次，2次/d，一個(gè)治療周期共21 d，每個(gè)周期結(jié)束后入院復(fù)查。研究組患者接受對(duì)照組同樣的治療方案，在此基礎(chǔ)上于陰道流血停止后，給予口服阿司匹林腸溶片[生產(chǎn)廠家：海南碧凱藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H46020480，規(guī)格：300 mg]300 mg/次，1次/d，直至下次月經(jīng)來(lái)潮。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）宮腔粘連的恢復(fù)：受試患者均于術(shù)后治療1個(gè)周期后返院復(fù)查宮腔鏡，評(píng)估粘連變化。治愈：宮腔基本恢復(fù)正常形態(tài)，宮腔鏡下未發(fā)現(xiàn)明顯粘連帶，內(nèi)膜平整光滑，厚度適中，無(wú)異常纖維組織增生，兩側(cè)輸卵管開(kāi)口均清晰可見(jiàn)；顯效：宮腔形態(tài)較術(shù)前有明顯改善，但尚未完全恢復(fù)至正常，粘連帶較前縮小50％以上，可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)輸卵管開(kāi)口；無(wú)效：宮腔粘連情況與術(shù)前相比較無(wú)明顯改善甚至加重[7]。其中，治愈及顯效均判斷為總有效。（2）子宮內(nèi)膜厚度變化：受試患者于手術(shù)當(dāng)日及次月復(fù)查宮腔鏡前接受經(jīng)陰道B超檢查，測(cè)量并記錄子宮內(nèi)膜厚度。（3）子宮血運(yùn)恢復(fù)情況：囑患者于術(shù)后的第3個(gè)月，月經(jīng)周期前的1～3 d來(lái)院復(fù)查。排空膀胱，采用多普勒超聲診斷儀行陰道超聲檢查，記錄患者的血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血流阻力指數(shù)（RI）和血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）。（4）記錄3個(gè)月經(jīng)周期后患者月經(jīng)改善情況。治愈指的是月經(jīng)減少者經(jīng)量恢復(fù)至既往正常水平，閉經(jīng)者月經(jīng)來(lái)潮，有正常的月經(jīng)周期且月經(jīng)量沒(méi)有異常。顯效指的是月經(jīng)減少者經(jīng)量與治療前相比有所增多，但尚未恢復(fù)至既往未患病水平，閉經(jīng)者治療后月經(jīng)來(lái)潮，但經(jīng)量未達(dá)到正常水平。無(wú)效指的是月經(jīng)減少者治療后經(jīng)量與治療前相比沒(méi)有明顯增多，甚至比以前減少，閉經(jīng)患者月經(jīng)未來(lái)潮，仍存在持續(xù)性閉經(jīng)癥狀[8]。其中，治愈及顯效均判斷為總有效。（5）隨訪3個(gè)月并記錄對(duì)照組與研究組治療期間腹痛、發(fā)熱、不規(guī)則陰道流血及子宮穿孔發(fā)生情況，評(píng)估兩種治療方法的安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗(yàn)。若理論頻數(shù)為1～5需校正。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

研究組和對(duì)照組基線資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 宮腔粘連恢復(fù)情況

治療后，針對(duì)宮腔粘連恢復(fù)情況，研究組的總有效率高于對(duì)照組（字²=6.000，P=0.014），見(jiàn)表2。

2.3 子宮內(nèi)膜厚度

治療前，對(duì)照組和研究組子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組子宮內(nèi)膜厚度均增加（P<0.05），且研究組厚于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 子宮血運(yùn)恢復(fù)情況

治療前，兩組VI、FI、RI、PI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組RI、PI均減小，且研究組均低于對(duì)照組（P<0.05），兩組VI、FI均升高，且研究組均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 月經(jīng)改善情況

經(jīng)過(guò)相應(yīng)治療，月經(jīng)狀況的改善方面，研究組總有效率高于對(duì)照組（字²=12.570，P=0.000），見(jiàn)表5。

2.6 不良反應(yīng)

研究組總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，高于對(duì)照組的3.33%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=0.209，P=0.648），見(jiàn)表6。

3 討論

宮腔粘連是指子宮內(nèi)壁粘連，造成宮腔全部或部分閉塞。粘連可能發(fā)生在子宮的任何部位，包括子宮壁、子宮角、子宮頸及輸卵管或卵巢等周?chē)M織[9]。宮腔粘連的形成通常與子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎癥有關(guān)。子宮內(nèi)膜受損恢復(fù)的過(guò)程中，會(huì)形成瘢痕組織，這些瘢痕組織會(huì)使子宮內(nèi)膜和子宮壁粘連在一起。而子宮內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致過(guò)度纖維化反應(yīng)，即增生的膠原纖維和纖維蛋白在局部組織形成。這些纖維組織會(huì)填充子宮腔，粘連在一起，形成具有黏性的連接組織，阻礙子宮內(nèi)膜正常的蠕動(dòng)和功能[10]。宮腔粘連的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療[11]。藥物治療通常用于輕度的宮腔粘連，主要是通過(guò)使用藥物來(lái)減輕炎癥和粘連的程度。對(duì)于中、重度的宮腔粘連，手術(shù)治療是必要的，其中宮腔粘連電切術(shù)是一種高效性的治療方法[12]，通過(guò)電刀產(chǎn)生的高頻電流，可以切斷和凝固粘連的組織，這使得醫(yī)生能夠直接切除或修復(fù)粘連的部分，恢復(fù)宮腔的正常解剖結(jié)構(gòu)。采用腹腔鏡或?qū)m腔鏡輔助進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷小且恢復(fù)快，電切術(shù)使用高頻電流進(jìn)行操作，在手術(shù)過(guò)程中，電刀會(huì)同時(shí)切斷和凝固組織，從而減少周?chē)M織的出血量和減輕損傷。同時(shí)，宮腔粘連電切術(shù)能夠刺激組織愈合過(guò)程。在手術(shù)時(shí)，高頻電流通過(guò)組織，產(chǎn)生熱量，并刺激局部血液循環(huán)。這有助于加速愈合過(guò)程，減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。然而，手術(shù)會(huì)引起炎癥反應(yīng)，如果未能有效控制或治療這種炎癥反應(yīng)，可能會(huì)導(dǎo)致粘連再次發(fā)生。此外，激素水平的失衡也可能影響子宮內(nèi)膜的正常生長(zhǎng)和修復(fù)，從而增加宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)必然造成原有組織的損傷，盡管手術(shù)后有助于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，但如果損傷過(guò)大或修復(fù)不完全，粘連的形成可能會(huì)再次發(fā)生。因此，對(duì)手術(shù)后的炎癥反應(yīng)、激素水平和子宮內(nèi)膜損傷進(jìn)行有效管理和治療非常重要，以降低再粘連的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

透明質(zhì)酸是一種線性聚糖，這種結(jié)構(gòu)使得透明質(zhì)酸鈉具有多重作用，包括強(qiáng)大的保濕能力、促進(jìn)傷口愈合、抗炎作用及改善組織免疫環(huán)境[14]。當(dāng)注入宮腔內(nèi)時(shí)，透明質(zhì)酸鈉可以形成一層濕潤(rùn)的薄膜，防止組織間的摩擦和黏附，減少粘連的形成。同時(shí)，它還能刺激細(xì)胞生長(zhǎng)和分裂，促進(jìn)傷口的愈合過(guò)程，并通過(guò)與細(xì)胞表面受體結(jié)合抑制炎性細(xì)胞因子的釋放和炎癥反應(yīng)的發(fā)生，從而降低炎癥程度和粘連的風(fēng)險(xiǎn)。此外，透明質(zhì)酸鈉還可以改善組織的免疫環(huán)境，平衡免疫反應(yīng)，防止過(guò)度的炎癥反應(yīng)和免疫介導(dǎo)的損傷，進(jìn)一步降低粘連的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療1個(gè)周期后，研究組的宮腔粘連總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明阿司匹林對(duì)于患者的術(shù)后子宮的粘連恢復(fù)發(fā)揮著積極的作用。治療1個(gè)周期后，研究組子宮內(nèi)膜厚度厚于對(duì)照組，說(shuō)明阿司匹林可以促進(jìn)術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)。研究組治療后的VI、FI水平均高于對(duì)照組，RI、PI水平均低于對(duì)照組，提示使用阿司匹林可以改善宮腔局部的血液微循環(huán)。對(duì)于月經(jīng)狀況的改善方面，研究組總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明阿司匹林對(duì)改善月經(jīng)狀況有著值得肯定的價(jià)值。不良反應(yīng)發(fā)生率方面，研究組與對(duì)照組無(wú)明顯差異，表明阿司匹林不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性較高。作為非甾體類(lèi)消炎藥物的代表，阿司匹林具有良好的抗炎作用，能夠抑制炎性細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，從而減輕手術(shù)過(guò)程中引起的炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)是子宮再粘連的主要原因之一，阿司匹林的抗炎作用可以降低術(shù)后炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，從而減少子宮再粘連的風(fēng)險(xiǎn)[16]。此外，阿司匹林能夠通過(guò)多種途徑促進(jìn)血管生成[17]。它可以增加內(nèi)皮細(xì)胞的產(chǎn)生，這是構(gòu)成血管壁的關(guān)鍵成分之一。阿司匹林還可以促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的釋放，從而刺激新血管的形成。良好的血液供應(yīng)對(duì)于術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)和再生至關(guān)重要。阿司匹林可以有效對(duì)抗血小板聚合[18]，TXA2是一個(gè)非常強(qiáng)大的血小板聚集劑，它能夠誘導(dǎo)血小板形成血栓。阿司匹林可以直接抑制環(huán)氧合酶-1，降低TXA2的合成，從而減少血小板的聚集能力。血栓是血液中血小板聚集和凝固的產(chǎn)物，它們可能堵塞動(dòng)脈或靜脈，影響血液流動(dòng)，通過(guò)抑制血小板聚合形成血栓的可能性，從而可以改善子宮內(nèi)膜的血液循環(huán)，為組織提供營(yíng)養(yǎng)和氧氣。患者術(shù)后可能會(huì)伴隨疼痛不適，長(zhǎng)時(shí)間的疼痛可能導(dǎo)致身體應(yīng)激反應(yīng)，影響到月經(jīng)周期和恢復(fù)。阿司匹林可以緩解術(shù)后的疼痛[19]，減輕身體的應(yīng)激反應(yīng)，有助于月經(jīng)的正?；謴?fù)。阿司匹林作為一種非處方藥具有易于代謝的特點(diǎn)，主要是被肝臟酶系統(tǒng)分解成水楊酸和其他代謝產(chǎn)物，然后通過(guò)尿液排出體外。由于它的代謝和排泄過(guò)程相對(duì)迅速，所以潛在的藥物積累風(fēng)險(xiǎn)較低，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率小[20]。

綜上所述，透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合阿司匹林有助于宮頸粘連電切術(shù)后患者的宮頸粘連恢復(fù)，同時(shí)還可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，改善局部血流，促進(jìn)月經(jīng)周期恢復(fù)正常，藥物的安全性較高。

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