劉軍　車文娟　李新悅　孫繼芬　張勇　高尚澤

【摘要】 目的：觀察壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針療法治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的臨床效果。方法：納入2022年12月—2023年6月濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科收治的80例KOA患者，隨機(jī)分為兩組。毫針組（n=40，給予毫針溫針灸治療）和銀質(zhì)針組（n=40，給予壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針治療），兩組療程均為4周。觀察兩組臨床效果、治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）]、膝關(guān)節(jié)功能（WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)）及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：銀質(zhì)針組總有效率高于毫針組（P<0.05）；治療后，銀質(zhì)針組膝關(guān)節(jié)疼痛程度評分、膝關(guān)節(jié)功能評分均低于毫針組（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均為5%。結(jié)論：壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針療法治療KOA可有效減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，效果確切。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針療法 毫針溫針灸 視覺模擬評分 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床常見病、多發(fā)病。是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、繼發(fā)性骨贅形成、軟骨下骨硬化、滑膜炎癥等為主要特征的慢性退行性疾病。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，甚至關(guān)節(jié)腫大畸形、肌肉萎縮等[1]。我國40歲以上中老年雙KOA患病率為15.6%，而60歲以上老年人中，此病的患病率高達(dá)50%以上，嚴(yán)重影響患者的生活[2]。西醫(yī)治療常以緩解疼痛、改善癥狀為主，多給予口服非甾體抗炎藥或膝關(guān)節(jié)腔藥物注射等，長期應(yīng)用容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且停藥后易復(fù)發(fā)。針灸治療KOA能夠明顯改善臨床癥狀，療效已被系列研究證明[3]。銀質(zhì)針因其獨(dú)特的治痛效果，常被應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疼痛的治療[4]。本研究基于“以痛為輸”理論的壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針療法治療KOA，并與毫針溫針灸治療KOA相比較，探討其臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入80例2022年12月—2023年6月濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科收治的KOA患者。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[5]《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹?。ㄏス顷P(guān)節(jié)炎）》中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[6]《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》中寒濕痹阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡40～73歲；②分期標(biāo)準(zhǔn)為早期或中期[7]；③單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病或認(rèn)知功能障礙；②嚴(yán)重心腦血管疾病；③合并其他骨關(guān)節(jié)疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等；④凝血功能障礙；⑤對針刺抵觸或暈針。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為毫針組和銀質(zhì)針組，每組40例。本研究已通過濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者知情同意。

1.2 方法

毫針組給予毫針溫針灸治療。選穴：膝關(guān)節(jié)局部穴位為主，輔以阿是穴。梁丘、血海、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、陰陵泉、膝陽關(guān)、阿是穴。操作：取仰臥位，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，常規(guī)皮膚消毒后，選用合適規(guī)格一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162270970）針刺，進(jìn)針深度以25～40 mm為宜，諸穴得氣后在每個(gè)穴位針柄上各插一節(jié)艾炷（南陽華康艾制品有限公司，規(guī)格：1.8 cm×2.7 cm），并在各穴位處放置隔熱紙墊，引燃艾炷，待艾炷燃盡后更換一節(jié)艾炷，以穴位處溫?zé)釣橐恕?0 min/次，1次/d，6次/周，接受4周治療評定效果。

銀質(zhì)針組給予壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針治療。壓痛點(diǎn)（區(qū)）檢查及壓痛點(diǎn)（區(qū)）定位：根據(jù)檢查存在于患側(cè)腰骶部、臀旁側(cè)、股骨內(nèi)側(cè)髁、鵝足腱、股骨外側(cè)髁、髕下脂肪墊、腘肌等部位的壓痛點(diǎn)（區(qū)）而確定銀質(zhì)針治療部位。常規(guī)按腰骶部→臀旁側(cè)→股骨內(nèi)側(cè)髁→鵝足腱→股骨外側(cè)髁→髕下脂肪墊→腘肌的順序做壓痛點(diǎn)檢查[8]。若以上部位均查有壓痛點(diǎn)（區(qū)），則按腰骶部→臀旁側(cè)→股骨內(nèi)側(cè)髁→鵝足腱→股骨外側(cè)髁→髕下脂肪墊→腘肌的順序依次做各部位的壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針治療；若按以上順序做壓痛點(diǎn)檢查時(shí)，患者在以上順序的某一部位沒有壓痛點(diǎn)，則該部位無須做壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針治療，則直接治療以上順序的下一處部位的壓痛點(diǎn)（區(qū)）。壓痛點(diǎn)（區(qū)）定位為：腰骶部壓痛點(diǎn)分布于髂后上棘內(nèi)上緣、骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣處；臀旁側(cè)壓痛點(diǎn)分布于髂骨翼外面闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌骨面附著處[9]；股骨內(nèi)側(cè)髁壓痛點(diǎn)分布于軟組織在股骨內(nèi)側(cè)髁的骨面附著處；鵝足腱壓痛點(diǎn)分布于脛骨上端內(nèi)側(cè)縫匠肌、股薄肌、半腱肌骨面附著處；股骨外側(cè)髁壓痛點(diǎn)分布于軟組織在股骨外側(cè)髁的骨面附著處；髕下脂肪墊壓痛點(diǎn)分布于髕骨髕尖粗面的髕下脂肪墊附著處；腘肌壓痛點(diǎn)分布于腘肌在脛骨后面及股骨外上髁的附著處[10]。操作：每次定位1或2處部位予以壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針治療。擺放合適體位，暴露施術(shù)視野。記號(hào)筆標(biāo)記壓痛點(diǎn)（區(qū)），兩個(gè)壓痛點(diǎn)之間的距離為1.0～2.0 cm。每次標(biāo)記10～20個(gè)壓痛點(diǎn)針刺治療。局部皮膚常規(guī)消毒后，以0.25%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）于標(biāo)記點(diǎn)逐個(gè)進(jìn)行局麻。選取長度合適的銀質(zhì)針（ZY型，上海曙新科技有限公司）按標(biāo)記的壓痛點(diǎn)進(jìn)針，針尖穿皮膚、皮下組織、肌肉至相應(yīng)骨面，引出較強(qiáng)的酸沉脹針感留針（針刺完成后銀質(zhì)針皮膚外露長度8～10 cm）。完成針刺后，將軟布條充塞于各銀針之間以覆蓋皮膚，以防止艾火燙傷，于每支銀質(zhì)針針尾插裝上1節(jié)艾炷（南陽華康艾制品有限公司，規(guī)格：1.8 cm×2.7 cm），并分別滴注95%酒精少許以助燃，引燃艾炷，溫度以患者耐受為宜，若溫度過高可適當(dāng)噴水降溫。待1壯艾炷燃盡（約10 min），除去灰燼起針，并按壓針孔，防止出血或血腫，再次皮膚消毒，以防感染。1次/周，接受4周治療評定效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）膝關(guān)節(jié)疼痛程度評估：采用視覺模擬評分法（VAS）評定。在紙上標(biāo)記一條10 cm長的直線，兩端分別標(biāo)記為“0”和“10”，代表不痛和極度疼痛[11]，患者根據(jù)自己所感知的疼痛程度，在直線的相應(yīng)位置做標(biāo)記，標(biāo)記所對應(yīng)的數(shù)值既是VAS分值。（2）膝關(guān)節(jié)功能評估：采用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評定患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能。該體系從疼痛、僵硬、日常活動(dòng)困難程度3個(gè)方面24個(gè)項(xiàng)目評估膝關(guān)節(jié)功能，計(jì)分0～96分，分值越高KOA病情越重、膝關(guān)節(jié)功能越差[12]。（3）安全性評估：記錄兩組因治療而發(fā)生的不良反應(yīng)，如暈針、血腫、神經(jīng)損傷、燒燙傷等。（4）臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)文獻(xiàn)[1]制定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：疼痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感；顯效：靜息無膝痛及腫脹，活動(dòng)偶有疼痛，行走時(shí)無疼痛，不影響日常工作及生活；有效：疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限；無效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無明顯改善?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字²檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

毫針組男16例，女24例；年齡40～73歲，平均（52.42±5.95）歲；病程5個(gè)月～7年，平均（16.47±1.57）個(gè)月；發(fā)病部位左膝15例，右膝25例。銀質(zhì)針組男17例，女23例；年齡41～73歲，平均（52.55±5.36）歲；病程4個(gè)月～7年，平均（18.14±1.76）個(gè)月；發(fā)病部位左膝18例，右膝22例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS評分比較

治療前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組VAS評分均低于治療前（P<0.05）；且銀質(zhì)針組VAS評分低于毫針組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較

治療前兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分均低于治療前（P<0.05），且銀質(zhì)針組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分低于毫針組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組臨床療效比較

銀質(zhì)針組總有效率（95.00%）高于毫針組（77.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=5.165，P=0.002），見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均為5%。其中銀質(zhì)針組輕度燙傷2例，毫針組暈針2例，兩組不良反應(yīng)均未影響正常治療及數(shù)據(jù)分析。

3 討論

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“膝痹”“骨痹”“痹證”等范疇。病機(jī)在于肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，腠理空虛、風(fēng)寒濕邪痹阻關(guān)節(jié)筋脈，氣血瘀滯，不通則痛。證屬本虛標(biāo)實(shí)，本痿標(biāo)痹[13]，以寒濕痹阻為主。病位在筋在骨，筋骨相連，骨衰筋傷而發(fā)為痹痛[14]。治療當(dāng)以散寒除濕、溫通筋脈、溫養(yǎng)筋骨為重，因壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針療法融合針刺、艾灸、腧穴的多重效應(yīng)，成為治療KOA療法中頗具中醫(yī)特色的一種外治法。

基于“以痛為輸”理論的壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針療法治療KOA是遵循《靈樞·經(jīng)筋》經(jīng)筋病治以“燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”的原則，以中西醫(yī)結(jié)合的軟組織外科學(xué)理論為指導(dǎo)，將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病有機(jī)結(jié)合的特色治療技術(shù)。具體體現(xiàn)在壓痛點(diǎn)進(jìn)針、銀質(zhì)針針刺、密集型布針、銀質(zhì)針溫針等方面。壓痛點(diǎn)又稱阿是穴，是銀質(zhì)針針刺治療的具體定位，其一般分布在特定的軟組織損害性疼痛病變的骨骼附著處，壓痛點(diǎn)的分布區(qū)也是存在無菌性炎性反應(yīng)的病變區(qū)，也即“以痛為輸”。銀質(zhì)針針體較粗、針身較長，質(zhì)地較韌，發(fā)揮了“粗針重刺”“長針深刺”“利關(guān)節(jié)”“取深邪遠(yuǎn)痹”的針刺作用[15]，能夠刺到深層軟組織骨骼附著處，對從淺層到深層的軟組織立體病灶起到全面的治療作用[16]。針刺布針不同于傳統(tǒng)針刺辨證取穴，根據(jù)病情及壓痛點(diǎn)檢查，通常選穴布針10～20 支，且相鄰兩針之間的距離為1.0～2.0 cm，此法既能起到徹底針刺到病變組織，以松解病變肌肉痙攣，消除無菌性炎性反應(yīng)的效果[17]；又能起到銀質(zhì)針溫針灸的溫陽散寒、溫經(jīng)逐痹、補(bǔ)益氣血、通痹止痛的溫通、溫補(bǔ)效應(yīng)[18-19]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針療法作用機(jī)制有：熱傳導(dǎo)；肌肉再生；中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制；提高β-內(nèi)啡肽活性；消炎機(jī)制；增加局部血流量等方面[20]。

壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針療法治療KOA辨病選擇腰骶部、臀旁側(cè)、膝關(guān)節(jié)周圍等特定部位病變軟組織骨面附著處壓痛點(diǎn)（阿是穴）施以銀質(zhì)針治療?！跋榻钪保リP(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍筋肉組織豐富，KOA臨床疼痛癥狀表現(xiàn)多樣，如膝上樓痛、膝下樓痛、膝外側(cè)痛、膝內(nèi)側(cè)痛、膝下蹲痛、腘窩痛、膝前側(cè)痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、關(guān)節(jié)彈響等一系列表現(xiàn)。所以KOA患者的壓痛點(diǎn)（區(qū)）檢查和壓痛點(diǎn)（區(qū)）定位，需要根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合軟組織疼痛理論的原發(fā)痛、繼發(fā)痛、傳導(dǎo)痛而檢查確定治療部位和壓痛點(diǎn)定位，如腰骶部、股骨內(nèi)外側(cè)髁、鵝足腱等。為此對于KOA的診療，掌握精通臨床解剖，精確評估，精準(zhǔn)治療的能力尤顯重要[21]。

本研究中銀質(zhì)針組給予壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針治療，毫針組給予毫針溫針灸治療，比較了兩組臨床效果，以及兩組治療前后VAS評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分變化和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果顯示，銀質(zhì)針組總有效率（95.00%）高于毫針組（77.50%）（P<0.05）；治療后，銀質(zhì)針組VAS評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分均低于毫針組（P<0.05）。且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（5%），無顯著差異，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)事件發(fā)生。表明壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針療法治療KOA臨床效果優(yōu)于毫針溫針灸治療，具有效果顯著、安全可靠、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)。

綜上，壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針療法治療KOA，可以有效減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，效果確切。

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