黃海霞　溫小芳　彭誠初　黃旭勝

【摘要】 目的：研究肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像在痛風(fēng)患者不同臨床時期的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析2021年1月—2023年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院超聲科進(jìn)行肌骨超聲檢查、CT能譜檢查的66例疑似痛風(fēng)患者的臨床資料。以關(guān)節(jié)穿刺和鏡檢尿酸單鈉晶體為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，對比單一肌骨超聲、CT能譜成像診斷和二者聯(lián)合診斷對痛風(fēng)的診斷效能（敏感度、準(zhǔn)確性）及對痛風(fēng)不同臨床時期的診斷符合率（急性期、間歇發(fā)作期、慢性關(guān)節(jié)炎期）。結(jié)果：肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像的診斷敏感度（100%）、準(zhǔn)確性（96.97%）均高于單一肌骨超聲（85.96%、77.27%）、CT能譜成像（89.47%、81.82%）（P<0.05）。肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像對急性期、間歇發(fā)作期、慢性關(guān)節(jié)炎期的診斷符合率均高于單一肌骨超聲、CT能譜成像（P<0.05）。結(jié)論：在痛風(fēng)患者中采用肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像診斷，能提高診斷敏感度、準(zhǔn)確性，并明確患者的臨床時期，在臨床治療中具有重要指導(dǎo)價值。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng) 臨床時期 肌骨超聲 CT能譜成像 敏感度 準(zhǔn)確性

痛風(fēng)是一種由嘌呤代謝失衡和/或尿酸排泄障礙而導(dǎo)致長期血尿酸增高、尿酸鹽晶體廣泛沉積引起的反復(fù)發(fā)作性炎癥疾病[1-2]。近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)逐漸傾向于高蛋白、高熱量，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升，并呈年輕化趨勢發(fā)展[3]。痛風(fēng)患者的早期臨床表現(xiàn)不典型，多為無癥狀性高尿酸血癥，晚期可造成關(guān)節(jié)破壞及功能障礙等嚴(yán)重后果[4-5]。因此，在臨床中早發(fā)現(xiàn)、早診斷對患者的病情穩(wěn)定具有重要意義。目前，臨床診斷痛風(fēng)主要采用影像學(xué)技術(shù)，常用技術(shù)包括肌骨超聲、CT能譜成像[6]。從現(xiàn)階段臨床研究發(fā)現(xiàn)，雖然關(guān)于肌骨超聲、CT能譜成像診斷痛風(fēng)的研究報道較多，但多為單一檢查方法的研究；加之現(xiàn)階段研究不同臨床時期分析的報道較少。對此，本次研究回顧性分析2021年1月—2023年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院進(jìn)行肌骨超聲檢查、CT能譜檢查的高度疑似為痛風(fēng)的66例患者的臨床資料，旨在研究肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像在痛風(fēng)患者不同臨床時期的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月—2023年6月在本院進(jìn)行肌骨超聲檢查、CT能譜檢查疑似為痛風(fēng)的66例患者的臨床資料，男42例，女24例，年齡31～85歲，平均（53.29±8.25）歲；66例痛風(fēng)患者中共檢查226個關(guān)節(jié)，包括跖趾關(guān)節(jié)59個，踝關(guān)節(jié)54個，膝關(guān)節(jié)69個，腕關(guān)節(jié)32個，近端的指間關(guān)節(jié)12個。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）痛風(fēng)符合文獻(xiàn)[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）掃描及探查部位均為（跖趾關(guān)節(jié)、近端的指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)）有高尿酸血癥并有臨床癥狀的關(guān)節(jié)；（3）年齡>20歲；（4）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤或心肝腎功能不全；（2）合并其他炎癥性關(guān)節(jié)炎；（3）為繼發(fā)性痛風(fēng)；（4）處于妊娠期或哺乳期；（5）癡呆或神經(jīng)障礙；（6）研究依從性差。本次研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

66例患者均接受肌骨超聲檢查、CT能譜檢查，檢查前做好患者及其家屬的健康知識、檢查注意事項、配合事項宣教，具體檢查方法如下，（1）肌骨超聲檢查：使用Philips公司EPIQ7彩色超聲診斷儀，小關(guān)節(jié)使用L12-3線性探頭，大關(guān)節(jié)使用eL18-4線性探頭；彩色多普勒選用低速血流條件，將彩色增益調(diào)至最大，現(xiàn)逐漸下調(diào)至不產(chǎn)生噪音信號為準(zhǔn)。（2）CT能譜檢查：采用GE公司Discovery CT750HD寶石能譜CT進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：GSI-Helical模式；管電壓80/140 kVp（0.5 ms瞬時切變）；管電流630 nA；螺距0.984︰1；探測器準(zhǔn)直寬度64×0.625 mm；球管轉(zhuǎn)速0.5 s/r；掃描視野（field of view，F(xiàn)OV）25～35 cm；重建層厚及層間距1.25 mm；掃描為目標(biāo)部位雙側(cè)對稱性進(jìn)行。檢查結(jié)束后獲取的影像學(xué)圖像均由2名專業(yè)、經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師分別閱片，并做好診斷，若存在閱片意見不一時需共同閱片做出綜合診斷。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）以關(guān)節(jié)穿刺和鏡檢尿酸單鈉晶體為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，對比單一肌骨超聲、CT能譜成像診斷和二者聯(lián)合診斷對痛風(fēng)的診斷效能（敏感度、準(zhǔn)確性）。單一肌骨超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)痛風(fēng)石的典型超聲表現(xiàn)，包括雙軌征、皂泡征和裂隙征，以及探頭加壓試驗陽性等表現(xiàn)，結(jié)合患者高尿酸血癥病史、臨床表現(xiàn)等，綜合判斷是否為痛風(fēng)。單一CT能譜成像診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)痛風(fēng)石的典型CT表現(xiàn)，結(jié)晶在偽彩圖中多呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀、小點狀綠色等表現(xiàn)，結(jié)合患者高尿酸血癥病史、臨床表現(xiàn)等，綜合判斷是否為痛風(fēng)。聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：在肌骨超聲檢查中，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、軟骨損傷等征象，且在CT能譜成像中檢測到尿酸單鈉晶體的沉積。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)（如關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等）和其他輔助檢查結(jié)果（如血尿酸升高），做出痛風(fēng)的診斷。（2）觀察、對比單一肌骨超聲、CT能譜成像診斷和二者聯(lián)合診斷對痛風(fēng)不同臨床時期的診斷符合率（急性期：關(guān)節(jié)劇烈疼痛，常于夜間發(fā)作，起病突然，疼痛進(jìn)行性加劇，12 h左右達(dá)高峰。間歇發(fā)作期：兩次急性發(fā)作之間，通常無明顯臨床癥狀，可見受累關(guān)節(jié)處皮膚顏色變深，出現(xiàn)皮膚脫屑。慢性關(guān)節(jié)炎期：多出現(xiàn)痛風(fēng)石，常見部位第一跖趾、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)等部位）。（3）分析不同臨床時期痛風(fēng)患者的肌骨超聲、CT能譜成像影像學(xué)特征。肌骨超聲影像學(xué)特征：（1）急性期，關(guān)節(jié)劇烈疼痛，常于夜間發(fā)作，起病突然。疼痛進(jìn)行性加劇，12 h左右達(dá)高峰。多表現(xiàn)為雙軌征、痛風(fēng)石、滑膜炎、骨侵蝕、高回聲點、韌帶內(nèi)高回聲等，其中以滑膜炎、雙軌征為最常見的影像學(xué)特征。少數(shù)患者還存在滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液、滑囊積液等表現(xiàn)。（2）間歇發(fā)作期，兩次急性發(fā)作之間，通常無明顯臨床癥狀，可見受累關(guān)節(jié)處皮膚顏色變深，出現(xiàn)皮膚脫屑。該時期的患者存在的超聲表現(xiàn)為主要為雙軌征、痛風(fēng)石、骨侵蝕。（3）慢性關(guān)節(jié)炎期，多出現(xiàn)痛風(fēng)石，常見部位第一跖趾、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)等部位。在超聲下該時期患者可見明顯的痛風(fēng)石、雙軌征和滑膜炎和關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)積液內(nèi)呈暴雪樣回聲，關(guān)節(jié)內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)，肌腱周圍呈強(qiáng)回聲，關(guān)節(jié)周圍皮下有強(qiáng)回聲團(tuán)。CT能譜成像影像學(xué)特征：（1）急性期，尿酸鹽結(jié)晶沉積明顯，結(jié)晶在偽彩圖中多呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀綠色，鄰近軟組織有腫脹癥狀。（2）間歇發(fā)作期，有尿酸鹽結(jié)晶沉積，在偽彩圖中呈點狀、小結(jié)節(jié)狀、斑片狀綠色結(jié)節(jié)，患者多為單側(cè)受累。（3）慢性關(guān)節(jié)炎期，檢查關(guān)節(jié)無或極少尿酸鹽結(jié)晶沉積，無骨侵蝕征象。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

利用SPSS 22.0軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用率（%）表示，行字²檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單一肌骨超聲、CT能譜成像診斷和二者聯(lián)合診斷對痛風(fēng)的診斷效能對比

以關(guān)節(jié)穿刺和鏡檢尿酸單鈉晶體為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，痛風(fēng)57例。單一肌骨超聲、CT能譜成像診斷和二者聯(lián)合診斷的檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像的診斷敏感度、準(zhǔn)確性均高于單一肌骨超聲、CT能譜成像診斷（P<0.05）。見表1、表2。

2.2 單一肌骨超聲、CT能譜成像診斷和二者聯(lián)合診斷對痛風(fēng)不同臨床時期的診斷符合率對比

經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”顯示，57例確診為痛風(fēng)患者中有13例為急性期，21例為間歇發(fā)作期，23例為慢性關(guān)節(jié)炎期；肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像對急性期、間歇發(fā)作期、慢性關(guān)節(jié)炎期的診斷符合率均高于單一肌骨超聲、CT能譜成像診斷（P<0.05）。見表3。

3 討論

由于痛風(fēng)患者缺乏典型的臨床癥狀，加之不同時期有著不同表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床診斷難度較大[8-9]。若痛風(fēng)患者未能得到準(zhǔn)確診斷，則無法控制病情，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展對患者的身體健康構(gòu)成極大威脅。

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，肌骨超聲、CT能譜成像使臨床醫(yī)師能準(zhǔn)確診斷痛風(fēng)。魏敏潔等[10]研究指出，肌骨超聲能準(zhǔn)確鑒別焦磷酸鈣沉積病和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。莊艷芳等[11]認(rèn)為，在老年痛風(fēng)診治患者中，肌骨超聲診斷敏感度雖不如磁共振檢查，但整體上肌骨超聲與磁共振具有較好的一致性，且肌骨超聲具有可重復(fù)性、費(fèi)用較低等優(yōu)勢。薛楊等[12]則在痛風(fēng)患者中采用能譜CT檢查，發(fā)現(xiàn)能譜CT中的尿酸鹽濃度比總體積在痛風(fēng)中具有較高的診斷效能。經(jīng)由上述多項研究得知，肌骨超聲、CT能譜成像在痛風(fēng)診斷中應(yīng)用已有一定的研究基礎(chǔ)，但多屬于單一檢查研究。為了提高痛風(fēng)的診斷準(zhǔn)確性，本次研究將肌骨超聲與CT能譜成像聯(lián)合應(yīng)用于痛風(fēng)患者的診斷中，結(jié)果表明，肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像的診斷敏感度、準(zhǔn)確性均高于單一肌骨超聲、CT能譜成像診斷（P<0.05）。該結(jié)果提示，肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像能進(jìn)一步提高痛風(fēng)的診斷敏感度、準(zhǔn)確性。肌骨超聲是近年來新興的超聲檢查技術(shù)，利于高頻超聲可清晰顯示肌肉、肌腱、韌帶、周圍神經(jīng)等淺表軟組織結(jié)構(gòu)及其病變[13-14]。在肌骨超聲檢查下，痛風(fēng)患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)暴雪征和雙軌征，且尿酸鹽結(jié)晶沉積多呈關(guān)節(jié)內(nèi)點狀強(qiáng)回聲、痛風(fēng)石。CT能譜成像能進(jìn)行低能和高能光子光譜能量掃描，能對病灶及其鄰近組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量、定性分析[15-16]。通過CT能譜成像中的特殊綠色顯影，能準(zhǔn)確區(qū)分組織與關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽結(jié)晶，直觀反映尿酸沉積的部位及沉積量[17]。將上述兩種檢查方式進(jìn)行聯(lián)合，能為臨床醫(yī)師提供更多的影像學(xué)信息，使診斷準(zhǔn)確性得以提高。

另外，對于痛風(fēng)患者而言，其臨床時期不同在臨床中所選擇的治療方案也不同，在痛風(fēng)診斷中準(zhǔn)確診斷患者的臨床時期對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像對急性期、間歇發(fā)作期、慢性關(guān)節(jié)炎期的診斷符合率均高于單一肌骨超聲、CT能譜成像診斷（P<0.05）。該結(jié)果提示，肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像能提高痛風(fēng)臨床時期的診斷符合率。處于不同臨床時期的痛風(fēng)患者，其體內(nèi)晶體沉積量存在較大差異。肌骨超聲、CT能譜成像的單一應(yīng)用均難以提供全面的診斷信息，故將二者聯(lián)合有助于進(jìn)一步明確患者的臨床時期。柴嵐等[18]研究發(fā)現(xiàn)，肌骨超聲對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首次急性發(fā)作時尿酸鹽結(jié)晶總體檢出率高于CT能譜成像，為了提高尿酸鹽結(jié)晶沉積的檢出率，該研究同樣建議將肌骨超聲與CT能譜成像聯(lián)合應(yīng)用。本次研究創(chuàng)新之處：（1）將肌骨超聲與CT能譜成像聯(lián)合應(yīng)用于痛風(fēng)患者影像診斷分析，提高診斷的敏感度和準(zhǔn)確性[19-20]。（2）對痛風(fēng)患者不同的臨床分期進(jìn)行分析研究，確定不同臨床分期的檢查方案。

綜上所述，在痛風(fēng)患者中采用肌骨超聲聯(lián)合CT能譜成像診斷，能提高診斷敏感度、準(zhǔn)確性，并明確患者的臨床時期，在臨床治療中具有重要指導(dǎo)價值。但本次研究不足之處在于選取的樣本量僅為66例，樣本量過少導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)偶然性較大，后續(xù)還需開展更多大樣本量研究進(jìn)一步驗證本次研究結(jié)論。

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