郭文煒　李林　胡建華　劉蘇萍　胡文平　黃斌

【摘要】 目的：比較全胸腔鏡與胸腔鏡輔助手術(shù)對(duì)胸外傷合并多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后恢復(fù)、疼痛和并發(fā)癥的影響。方法：采取回顧性分析法選取吉安市中心人民醫(yī)院2021年2月—2023年2月收治的胸外傷合并多發(fā)肋骨骨折患者130例，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為兩組，觀察組53例采用全胸腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組77例采用胸腔鏡輔助手術(shù)治療。觀察兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后引流管拔管時(shí)間和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均較短（P<0.05）。觀察組術(shù)后3、5、7 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（5.66%）低于對(duì)照組（18.18%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在胸外傷合并多發(fā)肋骨骨折患者的手術(shù)治療中，全胸腔鏡手術(shù)患者的恢復(fù)、疼痛和并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于胸腔鏡輔助手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡 多發(fā)肋骨骨折 胸外傷 手術(shù)

人體共有12對(duì)肋骨，當(dāng)機(jī)體胸部受到強(qiáng)大外力作用時(shí)會(huì)導(dǎo)致肋骨骨折，肋骨存在2根及2根以上的骨折即為多發(fā)性肋骨骨折[1]。胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折在臨床上常見，其臨床癥狀常伴隨嚴(yán)重肺部損傷、呼吸困難、胸痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至生命安全。臨床上對(duì)于胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折的治療方法有保守治療、手術(shù)治療等，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肋骨骨折數(shù)大于3處時(shí)，應(yīng)立即采取手術(shù)治療[2-5]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高，隨著科技的發(fā)展與手術(shù)器械的進(jìn)步，胸腔鏡技術(shù)逐漸被應(yīng)用到了肋骨骨折手術(shù)中，胸腔鏡輔助手術(shù)是目前臨床上比較常見的肋骨骨折治療方式，后又衍生出了全胸腔鏡手術(shù)，越來越多的研究表明，全胸腔鏡手術(shù)可完整保持患者的胸部肌肉，對(duì)術(shù)后肺功能影響很小，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)[6-9]。本文旨在研究全胸腔鏡與胸腔鏡輔助手術(shù)對(duì)胸外傷合并多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后恢復(fù)、疼痛和并發(fā)癥的影響，探討全胸腔鏡手術(shù)對(duì)于胸外傷合并多發(fā)肋骨骨折治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取回顧性分析法，選取吉安市中心人民醫(yī)院2021年2月—2023年2月收治的胸外傷合并多發(fā)肋骨骨折患者130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)肋骨三維重建及胸部CT檢查明確診斷為胸外傷合并肋骨骨折；（2）有明確胸外傷，肋骨骨折數(shù)量≥3根；（3）有明確手術(shù)指征；（4）年齡20～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦、肺部、肝臟等其他臟器損傷；（2）凝血功能異常；（3）無法耐受手術(shù)；（4）入院前接受過相關(guān)藥物治療；（5）近3個(gè)月有類固醇藥物治療史和手術(shù)史。根據(jù)手術(shù)方法不同將病例分為觀察組53例、對(duì)照組77例。本研究經(jīng)吉安市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，

1.2 方法

兩組均使用相同的胸腔鏡（廠家：青島東方衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：ECS000125）設(shè)備和TiNi記憶合金環(huán)抱器（廠家：蘭州西脈記憶合金有限公司，型號(hào)：JTNK）。觀察組采用全胸腔鏡手術(shù)治療：患者雙腔氣管插管，全麻后取健側(cè)臥位，沿患側(cè)腋中線與第8肋間交匯處做一2 cm左右切口作為觀察孔，根據(jù)患者自身情況于其他肋骨骨折點(diǎn)作一處3 cm左右切口作為操作孔，胸腔鏡于觀察孔置入，探查胸腔內(nèi)情況，清理胸腔，根據(jù)胸腔鏡觀察及術(shù)前肋骨三維重建對(duì)骨折處精準(zhǔn)定位，在胸腔鏡觀察下，探查骨折斷端，保留肋間組織并游離骨折斷端2 cm左右，于冰水中撐開TiNi記憶合金環(huán)抱器，套于肋骨骨折處，固定牢固后，檢查胸腔是否存在出血點(diǎn)，沖洗止血后留置1或2根胸管，閉合切口。對(duì)照組采用胸腔鏡輔助手術(shù)治療：患者氣管插管、麻醉、體位同觀察組，沿患側(cè)腋中線與第8肋間交匯處做一2 cm左右切口作為觀察孔，置入胸腔鏡探測(cè)胸腔情況，結(jié)合術(shù)前肋骨三維重建對(duì)骨折處進(jìn)行定位后，沿患側(cè)胸腔做1個(gè)10～15 cm的切口，沿切口處逐層剝離皮下組織、肌肉并游離至骨折處，置入TiNi記憶合金環(huán)抱器，撐開環(huán)抱臂，固定骨折處，沖洗止血后留置1或2根胸管，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組圍手術(shù)期指標(biāo)情況：手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管拔管時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后疼痛情況，對(duì)術(shù)前及術(shù)后3、5、7 d的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），將痛感分為四級(jí)：無疼痛0分、輕度疼痛1～3分、中度疼痛4～6分、重度疼痛7～10分，輕度疼痛：活動(dòng)時(shí)發(fā)生輕微疼痛，對(duì)日常生活及睡眠無影響；中度疼痛：疼痛加劇，可使用鎮(zhèn)痛藥維持日常生活及睡眠；重度疼痛：使用局部鎮(zhèn)痛藥無法有效緩解疼痛，嚴(yán)重影響生活及睡眠。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察兩組患者術(shù)后是否發(fā)生肋間神經(jīng)痛、胸腔積液、肺部感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)兩組基線資料、相關(guān)指標(biāo)等數(shù)據(jù)分析處理，其中年齡、體重指數(shù)（BMI）、肋骨骨折數(shù)量、圍手術(shù)期指標(biāo)及疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)方差檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）的方式表達(dá)；兩組樣本的性別、并發(fā)癥發(fā)生情況以率（%）表達(dá)，對(duì)比采用字²檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男29例，女24例；年齡20～58歲，平均（38.25±7.98）歲；BMI 19～23 kg/m2，平均（21.56±2.78）kg/m2；肋骨骨折數(shù)量3～7根，平均（4.25±1.75）根。對(duì)照組男39例，女38例；年齡20～60歲，平均（38.75±8.56）歲；BMI 19～24 kg/m2，平均（21.36±2.93）kg/m2；肋骨骨折數(shù)量3～7根，平均（4.32±1.54）根。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后引流管拔管時(shí)間和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組VAS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后3、5、7 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.66%，低于對(duì)照組的18.18%（字²=4.330，P=0.037），見表3。

3 討論

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最常見的形式，在所有創(chuàng)傷住院患者中占4%～12%，我國對(duì)于肋骨骨折的認(rèn)識(shí)與治療經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過程：從最開始的保守治療，如外固定牽弓、胸壁疊瓦式繃帶固定等，到傳統(tǒng)的開胸肋骨骨折固定術(shù)，再到如今的胸腔鏡輔助手術(shù)[10-12]。胸腔鏡輔助手術(shù)的固定材料繁多，有鈦合金環(huán)抱器、肋骨前置板皮質(zhì)螺釘固定、可吸收髓內(nèi)釘、金屬爪型鈦板等，不同醫(yī)院的手術(shù)方式也不盡相同，但相似之處是均以胸腔鏡作為輔助手段；鐘源波等[13]在研究中指出，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，胸腔鏡輔助手術(shù)中治療多發(fā)性肋骨骨折視野開闊、切口定位準(zhǔn)確、手術(shù)創(chuàng)傷小，能改縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展與手術(shù)器械的不斷進(jìn)步，全胸腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，目前，國內(nèi)已有醫(yī)院成功將全胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用到胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折的治療中，研究發(fā)現(xiàn)，全胸腔鏡手術(shù)在減少手術(shù)時(shí)間、降低創(chuàng)傷面積及術(shù)后恢復(fù)等方面都具有明顯優(yōu)勢(shì)[14-15]。

本研究結(jié)果顯示兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組手術(shù)雖無須切開皮膚組織及肌肉，后續(xù)縫合步驟也相對(duì)較少，在手術(shù)開始及結(jié)束時(shí)的時(shí)間理論上應(yīng)低于對(duì)照組，但由于在兩個(gè)小切口或單孔完成，視野受限，進(jìn)入體內(nèi)的器械易發(fā)生碰撞，操作難度加大，進(jìn)而又增加了手術(shù)過程中的時(shí)間，所以兩組手術(shù)時(shí)間無差異，這與李義帥等[16]的研究結(jié)果一致；觀察組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后引流管拔管時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），原因可能在于觀察組為全胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，切口小，對(duì)機(jī)體損傷也較低，進(jìn)而恢復(fù)也較快，所以手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，張印[17]也曾得出相似結(jié)論。觀察組患者術(shù)后3、5、7 d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），原因可能在于全胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，而胸腔鏡輔助手術(shù)仍需做兩道長(zhǎng)的縱向切口并多皮膚組織、肌肉進(jìn)行剝離，對(duì)機(jī)體損傷較大，進(jìn)而導(dǎo)致觀察組疼痛情況優(yōu)于對(duì)照組，丁雪松等[18]在全胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)胸腔鏡輔助手術(shù)治療肋骨骨折的臨床效果比較研究中指出，全胸腔鏡手術(shù)組患者的VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)胸腔鏡輔助手術(shù)組，本文結(jié)果與其研究一致。

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），原因可能是觀察組為微創(chuàng)手術(shù)，盡可能地降低了對(duì)機(jī)體其他部位的損傷，而對(duì)照組需做長(zhǎng)切口完成手術(shù)，對(duì)機(jī)體其他部位的損傷較大，感染風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高，王總飛等[19]在全胸腔鏡手術(shù)、胸腔鏡輔助手術(shù)與胸腔鏡輔助手術(shù)對(duì)于癌癥患者的研究中指出，全胸腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于胸腔鏡輔助手術(shù)組，金璐明等[20]也曾得出過相似結(jié)論。

綜上所述，全胸腔鏡手術(shù)在縮短切口長(zhǎng)度、降低術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間方面具有一定優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后疼痛感更輕、恢復(fù)更快，由此可見，全胸腔鏡手術(shù)在治療胸外傷合并多發(fā)肋骨骨折中具有較好的效果。

參考文獻(xiàn)

[1]孔令文，黃光斌，易云峰，等.創(chuàng)傷性肋骨骨折手術(shù)治療中國專家共識(shí)（2021版）[J].中華創(chuàng)傷雜志，2021，37（10）：865-875.

[2]鐘彥菊，李忠誠.多發(fā)性肋骨骨折的內(nèi)固定治療的最新進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2022，12（4）：3559-3564.

[3]張舒，李俊.DR以及多層螺旋CT三維重建技術(shù)用于肋骨骨折診斷中的診斷準(zhǔn)確性研究[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2023，34（6）：692-694.

[4] SCHUG S A，LAVAND'HOMME P，BARKE A，et al.The IASP classification of chronic pain for ICD-11：chronic postsurgical or posttraumatic pain[J].Pain，2019，160：45-52.

[5] FARLEY P，GRIFFIN R L，JANSEN J O，et al.Quantifying pain associated with rib fractures[J].Journal，2019，246：476-481.

[6]高玉平，徐超，郭俊剛，等.胸腔鏡輔助經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)在多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑刂委熤械膽?yīng)用價(jià)值[J].中國藥物與臨床，2021，21（12）：2115-2116.

[7]韓旭，靳波，郭江，等.胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療多根多處肋骨骨折的臨床對(duì)比研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2019，16（17）：2447-2449.

[8]王作培，謝鑫杰，盛波，等.純鈦肋骨接骨板內(nèi)固定治療肋骨骨折：與保守治療的疼痛對(duì)照分析[J].中國組織工程研究，2019，23（22）：3512-3517.

[9]楊力濤，楊智，張景鋒，等.微創(chuàng)肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折的臨床效果比較[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2022，7（21）：71-74.

[10]陳召，盧強(qiáng)，張繼朋，等.胸腔鏡輔助小切口對(duì)多發(fā)肋骨骨折患者手術(shù)及康復(fù)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2023，23（10）：1871-1875，1808.

[11]周貴龍，袁寶明.掌側(cè)鋼板與克氏針輔助外固定架策略在橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折中應(yīng)用的近期與遠(yuǎn)期效果[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2021，16（12）：1410-1414.

[12]李偉，羅宏偉，張偉.電視胸腔鏡輔助肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折的效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2020，5（3）：66-67.

[13]鐘源波，王進(jìn)，許士海，等.胸腔鏡輔助肋骨固定與傳統(tǒng)手術(shù)病例對(duì)照研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2020，29（9）：1214-1218.

[14] PIERACCI F M.Compietely thoracoscopic surgical stabilization of ribfractures：can it be done and is it worth it？[J].J Thorac Dis，2019，11（18）：S1061-S1069.

[15] YANG Z，WEN M，KONG W，et al.Complete uni-port video-assisted thoracoscopic surgery for surgical stabilization of rib fractures： a case report [J].J Cardiothorac Surg，2023，18（1）：61.

[16]李義帥，秦學(xué)博，李香蘭，等.電視輔助胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療難治性空洞性肺結(jié)核的效果分析[J].結(jié)核與肺部疾病雜志，2022，3（4）：292-295.

[17]張印.電視胸腔鏡精準(zhǔn)定位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)胸部外傷合并肋骨骨折患者的療效及肺功能的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2022，19（7）：921-924.

[18]丁雪松，彭華利，張帆.全胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)胸腔鏡輔助手術(shù)對(duì)多發(fā)性肋骨骨折合并血（液）氣胸的臨床療效對(duì)比研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2020，36（30）：27-28.

[19]王總飛，楊慧遠(yuǎn)，劉先本，等.全胸腔鏡手術(shù)、胸腔鏡輔助小切口手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)對(duì)肺癌患者生存及并發(fā)癥的影響[J].癌癥進(jìn)展，2020，18（23）：2427-2430.

[20]金璐明，孫清宇，黃立鵬，等.胸腔鏡肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折療效觀察[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2023，51（4）：472-474.