趙 群，孫喜梅，司繼剛，楊立莉

（山東省淄博市中心醫(yī)院，山東 淄博 255036）

高血壓為臨床常見病和多發(fā)病，我國高血壓的發(fā)病率、致殘率、致死率均高，但知曉率、治療率和控制率均低，防控形勢嚴峻。高血壓患者若血壓控制不佳，常伴左室肥厚，進而導致心肌耗氧量增加，以及冠狀動脈微循環(huán)障礙。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）是高血壓患者的常見并發(fā)癥，當高血壓合并冠心病時，患者冠狀動脈血供減少，更易發(fā)生心肌缺血，具有較高的心肌梗死和心力衰竭發(fā)生風險，故應加強其合理用藥管理［1］。藥物治療管理（MTM）是指藥師為患者提供合理用藥教育、咨詢指導等專業(yè)化藥學服務，加強患者用藥依從性管理，預防用藥錯誤，提升患者的自我用藥管理能力，從而提高臨床治療效果［2］。我院自2020年6月開設藥學門診以來，以高血壓、糖尿病等慢性疾病患者為主要服務人群，與心血管科、內(nèi)分泌科、老年醫(yī)學科等臨床科室密切協(xié)作，不斷探索藥學門診服務模式，藥師從藥學問診、用藥評估、方案調(diào)整、用藥宣教、藥學隨訪等環(huán)節(jié)為患者提供MTM，建立MTM檔案，提供持續(xù)的合理用藥服務。本研究中介紹了1 例高血壓合并冠心病患者的MTM過程，供臨床醫(yī)務人員參考?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，58歲，3個月前因高血壓于我院心血管科就診?；颊咦栽V2 年前晨起運動時突發(fā)心絞痛，就診后行冠狀動脈造影檢查，示冠狀動脈回旋支重度狹窄，局部狹窄率達92%，診斷為急性心肌梗死，立即行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)，植入心臟支架1 枚，術(shù)后未再出現(xiàn)心絞痛癥狀，病情控制較穩(wěn)定。近1 個月以來，患者出現(xiàn)血壓升高，伴頭痛、頭暈、夜間睡眠欠佳等癥狀。醫(yī)師詢問病史，患者訴其高血壓史12 余年，日常無明顯不適癥狀，間斷服用降壓藥，用藥不規(guī)律，血壓一般控制在150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，直至心肌梗死介入治療后，才開始規(guī)律服用藥物。無吸煙史，偶少量飲酒，無其他慢性疾病史。體格檢查示，血壓152/103 mmHg，靜息心率77 次/分。血生化檢查示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）36.2 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）29.7 U/L，肌酐（Cr）71.8μmol/L，尿素氮（BUN）5.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.24 mmol/ L，甘油三酯（TG）4.34 mmol/ L，空腹血糖（FBG）5.79 mmol/ L，尿酸（UA）526μmol/L，同型半胱氨酸（HCY）17.83μmol/L。肝腎功能正常。心臟彩超示，左室射血分數(shù)（LVEF）57%，左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）128 g/m2，左室肥厚（LVH）伴二尖瓣輕度反流。頸動脈超聲示，雙側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜增厚、粗糙，厚度為1.2 mm，雙側(cè)頸動脈分叉處探及數(shù)個低回聲斑塊，較大的為17.4 mm×2.9 mm（右側(cè)），9.0 mm×2.8 mm（左側(cè)）；局部管腔未見明顯狹窄。查高血壓3 項示，醛固酮（ALD）161 pg/ mL，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）74 pg/mL，腎素（Ren）38μU/mL，醛固酮與腎素比值4.24 pg/ μU，腎血管超聲檢查無異常，排除繼發(fā)性高血壓。臨床診斷為冠心病介入術(shù)后、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥。醫(yī)師認為，患者血壓、血脂等動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）指標不達標與用藥不合理、不規(guī)范有關(guān)，推薦患者到藥學門診進行MTM。

2 高血壓患者ASCVD 風險分層

參考《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》［3］、《中國血脂管理指南（2023 年）》［4］等，根據(jù)心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥等情況，對高血壓患者進行ASCVD 風險分層。此例高血壓合并冠心病患者的血壓、心率、LDL-C、TG 控制均不達標，伴高尿酸血癥（UA ＞420 μmol/ L）和高同型半胱氨酸血癥（HCY ＞10μmol/L）等危險因素，并有LVH、雙側(cè)頸動脈低回聲斑塊等靶器官損害，判定其ASCVD風險分層為極高危。藥師在關(guān)注此例患者高血壓治療的同時，需加強患者ASCVD 危險因素（如心率及LDL-C，TG，UA，HCY 水平等）的管理。

3 MTM 服務過程

3.1 藥學問診

藥師詳細查閱了患者的病歷資料和檢查指標，仔細詢問了患者的診療過程和用藥情況?；颊呓陂_始出現(xiàn)血壓控制不佳的情況，常出現(xiàn)頭痛、頭暈等不適癥狀?；颊呓邮躆TM前的用藥方案見表1。

表1 患者接受藥物治療管理前用藥方案Tab.1 The patient′s medication regimen before receiving MTM

3.2 用藥評估與方案調(diào)整

3.2.1 血壓和心率管理

患者服用的降壓藥物為復方制劑纈沙坦氫氯噻嗪片，其中氫氯噻嗪為利尿劑，可抑制尿酸排泄，有升高血尿酸濃度的效應?？紤]此例患者合并高尿酸血癥，纈沙坦氫氯噻嗪片不利于降低血尿酸濃度［5］，建議調(diào)整降壓藥物品種。對于高血壓合并冠心病患者，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑可減少心血管死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中等事件的風險，是首選降壓藥物，單用血壓控制不佳時，可聯(lián)合鈣通道阻滯劑（CCB）等藥物［6］。對于高血壓合并LVH的患者，存在心肌質(zhì)量增加和心肌重塑的現(xiàn)象，LVH可顯著增加高血壓合并冠心病患者的心力衰竭、卒中和死亡風險，在臨床常用的一線降壓藥物中，血管緊張素受體阻滯劑（ARB）逆轉(zhuǎn)LVH 的作用相對較強，其次為CCB 和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）［7］。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，心率升高是冠心病患者心血管事件和死亡的獨立危險因素，心率每增加10 次/分，主要心血管事件增加8%［8-9］?？梢?，控制冠心病患者的心率，可明顯減少心血管事件的發(fā)生。β1受體阻滯劑是冠心病患者的常用治療藥物，通過抑制心臟β1受體，減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，還可通過延長舒張期而增加缺血心肌灌注。

根據(jù)患者的具體病情、血壓和心率控制水平及既往用藥史，藥師建議停用纈沙坦氫氯噻嗪片，調(diào)整降壓藥物為纈沙坦氨氯地平片，并加用β1受體阻滯劑美托洛爾緩釋片，以進一步控制血壓和降低心率。血壓應控制在140/90 mmHg以下，如患者耐受，血壓可進一步控制在130/80 mmHg 以下；冠心病患者的心率宜控制在55～60 次/分，以進一步降低ASCVD風險［10-11］。

3.2.2 血脂、UA 與HCY 水平管理

高膽固醇血癥為高血壓患者最常見的心血管疾病危險因素，二者并存使心血管疾病發(fā)病風險明顯增加。此例患者的ASCVD 風險分層為極高危，其LDL-C 和TG 水平應分別控制在1.8 mmol/ L 和1.7 mmol/ L 以下［12］?；颊叻贸Ｒ?guī)劑量阿托伐他汀鈣片，LDL-C 為2.24 mmol/L，控制不達標，藥師建議加用腸道膽固醇吸收抑制劑依折麥布片，以進一步降低LDL-C 水平?；颊逿G 為4.34 mmol/ L，根據(jù)《中國血脂管理指南（2023年）》［4］，ASCVD 患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后，如TG ＞2.3 mmol/ L，則可給予高純度ω-3 脂肪酸或非諾貝特、苯扎貝特，以降低ASCVD風險。藥師建議加用非諾貝特片，以進一步降低TG水平。

高尿酸血癥為獨立的心血管危險因素，高尿酸可激活RAS，降低內(nèi)皮型一氧化氮（eNO）水平，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。2018 年，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲高血壓學會（ESH）聯(lián)合制訂的高血壓管理指南中，首次將高尿酸血癥作為獨立的ASCVD 危險因素［13］。對于合并高血壓等ASCVD 危險因素的高尿酸血癥患者，血尿酸水平應長期控制在360 μmol/ L 以下。非布司他為高選擇性的黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制尿酸合成而降低血清尿酸濃度［14］。藥師建議加用非布司他片，以進一步降低尿酸。

高同型半胱氨酸血癥患者更易發(fā)生動脈粥樣硬化，是引發(fā)腦卒中的獨立危險因素，伴同型半胱氨酸血癥的高血壓患者的ASCVD 風險明顯升高。此例患者HCY 17.83μmol/L，藥師囑患者每日服用小劑量葉酸片，降低血HCY 水平（目標值＜10μmol/L），進而降低心肌梗死和腦卒中風險［15］。硝酸酯類藥物是治療各類心絞痛的一線藥物，但不建議冠狀動脈血管重建治療后或心絞痛已穩(wěn)定控制者長期使用；而曲美他嗪為治療勞力型心絞痛的二線藥物［11］。鑒于患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后未再出現(xiàn)心絞痛和心肌缺血的癥狀，經(jīng)與心血管科醫(yī)師討論，藥師建議停用冠脈擴張藥物單硝酸異山梨酯緩釋片和改善心臟能量代謝藥物曲美他嗪片?？寡“逯委熓枪谛牟≈委煹幕A(chǔ)用藥，可有效預防心肌梗死和改善預后，藥師囑患者繼續(xù)規(guī)律服用阿司匹林腸溶片［16］?；颊呓邮躆TM后的用藥方案見表2。

表2 患者接受藥物治療管理后的用藥方案Tab.2 The patient′s medication regimen after receiving MTM

3.3 用藥宣教與藥學隨訪

此例患者有高血壓史，未規(guī)律用藥治療，血壓未得到有效控制，分析原因是患者缺乏高血壓的風險、治療原則和合理用藥知識，治療依從性差，長期的血壓和ASCVD 危險因素控制不佳會引起靶器官損害，導致冠心病的發(fā)生。藥師詳細介紹了高血壓及其并發(fā)癥的風險和病理特點，以及每種藥物的作用機制、服用方法和注意事項，認真回答患者的問題，直到患者滿意。如介紹了非諾貝特和阿托伐他汀鈣的潛在肝功能損傷和肌病發(fā)生風險，早晚分開服用可避免2種藥物血藥濃度的重疊，降低藥品不良反應（ADR）的發(fā)生風險［17］。藥師告知患者，在用藥過程中如出現(xiàn)惡心、腹痛、厭食、肌肉酸痛無力等不適反應，應及時就醫(yī)，檢查肝功能、磷酸肌酸激酶等指標，并采取相應治療措施。對于患者心率控制的疑問，藥師向患者介紹了心率管理的目標值及其對心臟功能改善的意義。藥師在進行MTM的同時，加強對患者高血壓的綜合管理，囑患者低鹽、低脂、低嘌呤飲食，適當運動，調(diào)節(jié)情緒，保證夜間睡眠時間［18］。

藥師囑患者嚴格按治療方案用藥，通過微信、電話隨訪和藥學門診復診，每周監(jiān)測血壓、心率，定期檢測各項生化指標，動態(tài)評估治療效果和ADR，建立MTM檔案。經(jīng)藥師3 個月近20 次的藥學隨訪，藥師提供專業(yè)、細致的MTM，取得了良好的治療效果，患者血壓降至130/ 80 mmHg 以下，心率降至55～60 次/ 分；MTM后第1 個月和第3 個月分別檢測各項生化指標，各指標持續(xù)改善（見表3）；患者規(guī)律用藥3個月后，各項ASCVD指標均達標，患者的頭痛和頭脹癥狀消失，生活質(zhì)量明顯改善，肝腎功能正常，無ADR 發(fā)生。藥學門診就診3 個月后，患者復查心臟彩超示，LVEF 61%，LVMI 126 g/m2，LVH伴二尖瓣輕度反流，心臟功能改善。

表3 患者藥物治療管理前后ASCVD指標改善情況Tab.3 Improvement of ASCVD indexes of the patient before and after receiving MTM

通過MTM 服務，藥師與患者建立了長期的微信和電話聯(lián)系，及時解答患者的用藥疑問和治療困惑，藥師主動宣教合理用藥知識，取得了患者的信任，患者用藥依從性好，對藥師的工作給予了高度評價，治療效果滿意。藥師告知患者規(guī)律用藥，并囑患者在規(guī)律治療6個月和12 個月后復查相關(guān)生化指標、頸動脈超聲、心臟超聲等，評估治療效果，根據(jù)檢查結(jié)果適時調(diào)整治療方案，為患者提供持續(xù)的MTM。

4 討論

2021 年10 月，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)藥學門診服務規(guī)范》［19］，是各級醫(yī)療機構(gòu)開展藥學門診服務的指導性文件，有望推動和促進我國藥學門診工作質(zhì)量的提升。藥學門診是醫(yī)師門診的有益補充，可提高患者用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性和依從性［20］。

近年來，國內(nèi)部分醫(yī)療機構(gòu)已在藥學門診服務方面進行了很多探索，并取得了良好的成效和經(jīng)驗。張瑞雪等［21］探討了藥師如何在老年患者多重用藥管理方面發(fā)揮作用，共納入48 例老年患者，發(fā)現(xiàn)276 個藥物相關(guān)問題；提供202 條干預措施，其中175 條得到接受并實施，最終解決了118 個藥物相關(guān)問題。通過藥學門診服務，患者的用藥依從性、治療效果和生活質(zhì)量均得到顯著提高。普燕芳等［22］結(jié)合自身開展藥學門診妊娠用藥咨詢工作的經(jīng)驗研究認為，加強孕期用藥安全和教育是促進妊娠人群合理用藥的關(guān)鍵，藥師通過藥學門診提供個體化用藥評估建議，對改善妊娠人群的安全用藥具有重要意義。

藥學門診體現(xiàn)了醫(yī)學與藥學多學科服務患者的工作新模式，該院藥學門診患者的每次接診時間一般為30 min。通過藥師的MTM，讓患者成為治療的自我管理者，有效保證了患者的合理用藥、用藥依從性和治療效果。通過該院藥學門診多次的MTM，此例高血壓合并冠心病患者的血壓、心率及LDL-C，TG，UA，HCY 水平均得到了有效管理，通過控制高血壓合并冠心病患者的ASCVD 各項危險因素，可有效預防心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、腎衰竭等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。