王瀲漪，楊 燕，李雙玉，陳志美

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

抗菌藥物是用來治療細菌、真菌感染的一類藥物，可殺滅或抑制細菌、真菌的生長，且對霉菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體等致病微生物也有良好的殺滅和抑制作用。大量研究表明，濫用抗菌藥物會增加細菌耐藥的風險，影響藥物使用效果，增加臨床治療難度，甚至會危及患者的生命安全［1］。近年來，抗菌藥物的不合理使用導致細菌耐藥問題增加和超級細菌的出現(xiàn)，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題［2］。有研究表明，有25.70%的泌尿科、呼吸內(nèi)科、婦科患者存在抗菌藥物濫用情況［3］。根據(jù)病原學檢測結果及體外抗菌藥物敏感性試驗（簡稱藥敏試驗）結果有針對性地合理使用抗菌藥物，可有效控制感染，減少細菌耐藥的發(fā)生［4-7］。根據(jù)患者情況合理選用抗菌藥物，嚴格限制抗菌藥物的用量，正確配伍和給藥，才能確保臨床用藥效果，避免出現(xiàn)用藥不合理情況［8］。2021 年，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕76 號）明確指出，應提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率。《“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”專項行動指導意見》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕198 號）指出，住院患者的抗菌藥物使用前病原學送檢率應不低于50%。以上文件均明確指出提高抗菌藥物治療前病原學送檢率，為各級醫(yī)療機構開展抗菌藥物管理提供了參考和指導意見。為此，本研究中分析我院2021 年1 月至2022 年12 月住院患者以治療為目的的全身性使用抗菌藥物、使用特殊級抗菌藥物、使用限制級抗菌藥物的病例數(shù)，并綜合運用PDCA 循環(huán)法提高抗菌藥物治療前病原學送檢率?，F(xiàn)將取得的成效報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及杏林醫(yī)院感染管理系統(tǒng)收集我院2021 年1 月至2022 年12 月收治的以治療為目的的全身性使用抗菌藥物、使用特殊級抗菌藥物、使用限制級抗菌藥物的住院患者的臨床資料，計算抗菌藥物使用前病原學送檢率。選取PDCA管理前（2021年1 月至12 月）和管理后（2022 年1 月至12 月）的住院患者作為對照組和觀察組。

1.2 方法

1.2.1 制訂計劃

現(xiàn)狀：為了解住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢情況，統(tǒng)計PDCA 管理前住院患者全身性抗菌藥物、特殊級抗菌藥物、限制級抗菌藥物的使用前病原學送檢率。

分析原因：根因分析法是一種系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定問題、分析原因、找出解決問題的辦法、制訂整改措施［9］。針對住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率不達標的情況，聯(lián)合醫(yī)務處、藥學部、信息科、檢驗科及部分臨床科室工作人員召開專題會議，成立專項工作小組，明確各部門的職責分工。通過“頭腦風暴”，找出送檢率不達標的可能原因，并提出改進對策，把握提高病原學送檢率的關鍵環(huán)節(jié)。經(jīng)過根因分析，抗菌藥物治療前病原學送檢率低的原因主要有獎懲制度不完善，獎懲力度不夠；醫(yī)師的送檢意識差；患者不配合采樣，采集的標本不合格；信息系統(tǒng)在開具抗菌藥物醫(yī)囑時未提示送檢，系統(tǒng)預警不及時等。詳見圖1。經(jīng)過會議討論，根據(jù)我院的實際情況再次分析、評估、總結，最終制訂符合實際情況的實施方案。

圖1 抗菌藥物治療前病原學送檢率不達標原因分析魚骨圖Fig.1 Fishbone diagram of reasons analysis for the substandard pathogen detection rate before antimicrobial treatment

制訂目標：根據(jù)國家醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心制訂的相關規(guī)定，結合我院實際情況，確定運用PDCA管理措施后住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率不低于60%，使用特殊級抗菌藥物治療前病原學送檢率不低于90%，使用限制級抗菌藥物治療前病原學送檢率不低于85%。

1.2.2 計劃實施

制訂考核方案：將住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率納入每月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，醫(yī)院感染管理科每月通過院感月報對各科室送檢率指標進行通報，并在OA 系統(tǒng)公示。通過電話或面對面的方式告知未達標的科室，通報后科室分析病原學送檢率低的原因，填寫持續(xù)改進表，并以臨床科室科主任為專項行動的第一負責人。依據(jù)考核方案進行考核，對于不達標的科室，嚴格落實獎懲措施；對于長期不達標的科室，召集相關負責人開會討論，多方協(xié)作提高送檢率。同時，我院根據(jù)不同科室的特點制訂個性化的考核方案。

明確考核指標：依據(jù)《關于印發(fā)“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”專項行動指導意見的函》中的相關要求，目前納入統(tǒng)計的用藥方式為全身性用藥，包括口服、直腸用藥、舌下用藥、注射用藥、皮下注射、皮內(nèi)注射、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等。僅統(tǒng)計以“治療”為目的的用藥醫(yī)囑，排除預防性用藥。病原學送檢項目包括血液、腦脊液、胸/腹水、關節(jié)液/滑液等無菌體液、組織、清潔中段尿液、合格痰標本、肺泡灌洗液、膿液、大便等全身各感染部位的標本；對于難培養(yǎng)的特殊病原體，包括特殊染色鏡檢、抗原/抗體檢測（如肺炎鏈球菌尿抗原、軍團菌抗原/ 抗體檢驗、G 試驗、GM 試驗等）、病毒或非典型病原體的核酸檢測（PCR）等。由檢驗科相關負責人按文件要求制訂病原學送檢項目，由信息中心工程師進行數(shù)據(jù)維護，同時發(fā)布在住院醫(yī)師工作站首頁，確保全院使用抗菌藥物的醫(yī)師知曉。

信息系統(tǒng)化管理：醫(yī)師在開具抗菌藥物時選擇“治療”為目的使用抗菌藥物后，系統(tǒng)會提示醫(yī)師采集并送檢病原學標本，由醫(yī)師進行勾選是否送檢及送檢的項目名稱；重點藥物送檢設置為由護士執(zhí)行病原學送檢項目后方可開具用藥醫(yī)囑。采用信息化手段對抗菌藥物通用名稱、開始使用時間、結束使用時間、使用目的（預防/治療）、病原學送檢項目、送檢時間等信息開展監(jiān)測，可持續(xù)監(jiān)測獲得以治療為目的的抗菌藥物住院患者。信息系統(tǒng)化管理可完善標本送檢相關信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與臨床實驗信息管理、電子病歷、醫(yī)院感染病例監(jiān)測等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通；同時，不斷加強醫(yī)囑信息化管理，實現(xiàn)住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢的實時監(jiān)測、預警，提高抗菌藥物目標性治療效率；還可實現(xiàn)相關數(shù)據(jù)采集、綜合分析、治療評價和上報，保障工作效率和數(shù)據(jù)的可靠性。

開展培訓：聯(lián)合醫(yī)務處、護理部、藥學部、檢驗科對臨床科室開展定期培訓，提高醫(yī)師對抗菌藥物的法律法規(guī)知曉度，以及抗菌藥物相關知識［10］，強化臨床醫(yī)務人員的送檢意識，掌握送檢時機，規(guī)范采樣流程，做到應檢必檢、能檢必檢。由護理部梳理各標本采集的流程并印發(fā)給臨床科室，定期考核。同時，通過開展專題講座及科普宣教，提高醫(yī)務人員對抗菌藥物的認識度。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物治療前病原學送檢率

管理后，住院患者全身性抗菌藥物、特殊級抗菌藥物、限制級抗菌藥物的治療前病原學送檢率均顯著高于管理前（P＜0.001）。詳見表1。

表1 兩組患者抗菌藥物治療前病原學送檢率比較Tab.1 Comparison of pathogen detection rates before antimicrobial treatment between the two groups

2.2 流程標準化

管理后，我院制訂患者抗菌藥物治療前病原學送檢的標準化流程（見圖2）。對于治療性使用抗菌藥物，醫(yī)師判斷抗菌藥物的使用目的，應先開具病原學檢驗醫(yī)囑，同時采集標本并及時送檢。開展新進醫(yī)師的抗菌藥物使用相關知識的崗前培訓，考核合格后由醫(yī)務處開通用藥權限，并持續(xù)開展用藥規(guī)范監(jiān)測。若同一醫(yī)師存在多次用藥不規(guī)范，則暫停用藥權限，經(jīng)再次培訓考核合格后恢復用藥權限。

圖2 抗菌藥物治療前病原學送檢標準化流程Fig.2 Standardization process for pathogen detection before antimicrobial treatment

3 討論

3.1 PDCA 循環(huán)管理促進干預效果提升

PDCA 循環(huán)法是針對某一特定問題進行全面地分析及持續(xù)改進的一種管理工具，是醫(yī)院等級評審中推薦的管理模式，將管理項目的持續(xù)改進劃分為計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Act）4 個階段，每個階段都會推動項目體系的持續(xù)改進，使預定的目標在有效的管理下持續(xù)提升［11］。經(jīng)過PDCA 循環(huán)管理，我院抗菌藥物治療前病原學送檢率顯著提升，住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率由49.69% 升至60.86%；臨床醫(yī)務人員對抗菌藥物治療前病原學送檢的重視程度顯著提升，并充分了解濫用抗菌藥物的危害及有針對性使用抗菌藥物的重點意義。醫(yī)院感染管理科與臨床科室醫(yī)務人員面對面溝通并解決問題，指導病原學送檢率指標的嚴格落實，并持續(xù)監(jiān)測每月的數(shù)據(jù)。對于不達標的科室逐一反饋，開會討論病原學送檢率低的原因，并提出相應改進措施，發(fā)現(xiàn)疑問和遇到困難可通過微信、電話、面談等方式與醫(yī)院感染管理科工作人員進行溝通。臨床藥師持續(xù)對全院合理用藥情況進行監(jiān)測及考核，包括特殊級抗菌藥物點評、住院患者合理使用抗菌藥物的情況等；同時，承擔全院感染性疾病會診，為特殊感染病例提供了專業(yè)的藥物選擇和治療方案設計，為臨床解決了復雜的感染問題。檢驗科每季度發(fā)布病原學送檢標本合格率，以及全院細菌分布和耐藥預警信息。

3.2 明確抗菌藥物治療前病原學送檢的意義

抗菌藥物的合理使用是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要環(huán)節(jié)。在使用抗菌藥物治療前進行病原學檢查，依據(jù)病原學檢驗結果及藥敏試驗結果有針對性地選用抗菌藥物，能有效杜絕抗菌藥物的不合理使用，降低細菌耐藥性的發(fā)生風險，縮短患者的住院時間，減少醫(yī)療資源的浪費。同時，加強抗菌藥物治療前病原學診斷與藥敏試驗也是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)，入院即進行病原學送檢，能盡早發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌或特殊病原體，及時進行隔離防護，對醫(yī)院感染的防控也有積極的促進作用。增強醫(yī)師的抗菌藥物送檢意識，提高抗菌藥物治療前病原學送檢率，是臨床合理使用抗菌藥物和有效預防感染的重要前提［12］。

3.3 仍需解決的問題

醫(yī)務人員送檢意識仍需提高：部分醫(yī)師在使用抗菌藥物前未送檢，與習慣經(jīng)驗性用藥有關。每月藥學部聯(lián)合醫(yī)務處醫(yī)療質(zhì)量管理科統(tǒng)計經(jīng)常不送檢的醫(yī)師名單，進行溝通、落實懲罰制度，進一步提高醫(yī)師的責任意識。持續(xù)開展培訓，不斷強化臨床醫(yī)務人員的送檢意識，明確送檢時機和指征，提高抗菌藥物治療前病原學送檢率。

信息系統(tǒng)中的藥典目錄和微生物檢驗項目需實時更新：信息系統(tǒng)中的項目代碼若發(fā)生改變，將無法有效提取相關數(shù)據(jù)，造成數(shù)據(jù)偏差。應指定專人負責，通過動態(tài)、持續(xù)管理，確保數(shù)據(jù)的準確性。