冒颯嫻 左燕玉 俞蓮蓮 丁嘉敏 沙玉玲 王伶俐

Investigationofthestatusquoofobstaclestoenteralnutritionalsupportforemergencycriticalcarepatientsinnonintensivecaresettings

MAOSaxian，ZUOYanyu，YULianlian，DINGJiamin，SHAYuling，WANGLingliAffiliatedHospitalofNantongUniversity，Jiangsu226000ChinaCorrespondingAuthorWANGLingli，Email：1719641042@qq.com

Keywordsnonintensivecareenvironment;emergencyroom;criticallyillpatients;enteralnutrition;obstruction;nursing

摘要目的：探討非重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中急診危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持阻礙因素，為急診室危重病人營(yíng)養(yǎng)支持提供參考。方法：采用改編版急診室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)阻礙因素量表對(duì)醫(yī)院急診室護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果：共有82名急診室護(hù)士參與調(diào)查，感知的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)阻礙因素前5位依次為：在復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人中，病人護(hù)理的其他方面仍然優(yōu)先于營(yíng)養(yǎng)支持;醫(yī)師延遲啟用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;沒(méi)有充足的時(shí)間學(xué)習(xí)和培訓(xùn)如何最佳地喂養(yǎng)急診危重病人;沒(méi)有充足的護(hù)理人力實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)；病人營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)估滯后。結(jié)論：急診危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持存在較多阻礙因素，應(yīng)積極尋找腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的科學(xué)證據(jù)，形成急診腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持喂養(yǎng)方案或工作流程，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

關(guān)鍵詞非重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境;急診室;危重病人;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);阻礙;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.024

隨著疾病譜的變化，急診搶救室收治危重病人數(shù)量大幅增加，導(dǎo)致急診留觀時(shí)間延長(zhǎng)［1］。有研究顯示，急診收治病人中78%存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［2］。盡管這些因素與病人不良結(jié)局的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議，但有學(xué)者提出急診病人在等待入院期間應(yīng)得到積極的護(hù)理，以改善病人結(jié)局［3］。2020年中國(guó)急診營(yíng)養(yǎng)治療推薦長(zhǎng)期急診滯留病人營(yíng)養(yǎng)支持策略等同于重癥監(jiān)護(hù)室（intensivecareunit，ICU）住院病人，建議早期（24～48h）啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）［4］，相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)也建議對(duì)滯留急診>48h的危重癥病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療［5］。然而，如何在這類(lèi)人群中實(shí)現(xiàn)最佳營(yíng)養(yǎng)支持仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。目前，國(guó)內(nèi)外已有研究從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施者的角度探討了影響危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的阻礙因素［67］，但大部分研究聚焦于重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境，忽略了非重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中的危重癥病人。因此，本研究聚焦于急診搶救室重癥病人，探討非重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的阻礙因素，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究為橫斷面研究，采用便利抽樣法，選取南通市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院急診室護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：急診室1年以上工作經(jīng)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診室進(jìn)修或輪轉(zhuǎn)護(hù)士。所有研究對(duì)象均自愿參加。

1.2研究工具

1.2.1人口學(xué)資料

包括性別、年齡、專(zhuān)業(yè)、學(xué)歷、工作年限等。

1.2.2急診腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)阻礙因素量表

量表改編自Cahill等［8］編制的ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)阻礙因素量表，由中國(guó)學(xué)者張蔚青等［9］漢化。研究人員針對(duì)急診室環(huán)境，并參考原量表的修改版本［10］以及Zaher［7］、Chang等［11］的研究進(jìn)行修改，刪除急診室不適用的條目，并改寫(xiě)了部分條目描述以提高清晰度。該量表選取10名急診護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并對(duì)量表進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整，預(yù)調(diào)查中10名參與者的數(shù)據(jù)被排除在外。最終量表包括病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、危重癥病人照顧者態(tài)度和行為、急診室資源、營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家支持4個(gè)維度，共20個(gè)條目，每個(gè)條目均采用7級(jí)評(píng)分法，計(jì)0～6分，0分代表該條目完全不是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的阻礙因素，6分代表該條目是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的嚴(yán)重阻礙因素，并根據(jù)得分對(duì)阻礙進(jìn)行分級(jí)，0分為非阻礙，1～3分為中等阻礙，4～6分為重要阻礙［12］。該量表Cronbach′sα系數(shù)為0.924，具有較好的內(nèi)部可靠性。

1.3調(diào)查方法與質(zhì)量控制

采用問(wèn)卷星收集數(shù)據(jù)，研究者在調(diào)查前對(duì)量表的理解、填寫(xiě)等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，確保研究對(duì)象理解各條目，填寫(xiě)結(jié)束后現(xiàn)場(chǎng)收回，此次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷82份，收回82份，回收率為100%，有效回收率為100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，雙人核對(duì)保證資料錄入的準(zhǔn)確性。采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P25，P75）］描述，定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）描述。

2結(jié)果

2.1一般人口學(xué)資料

共有82名急診護(hù)士參與問(wèn)卷調(diào)查，年齡（29.15±6.44）歲，女72人，男10人；護(hù)士15人，護(hù)師36人，主管護(hù)師28人，具備副主任護(hù)師及以上3人；本科57人，專(zhuān)科23人，研究生2人；33人有1～5年工作經(jīng)驗(yàn)，21人有>5～<10年工作經(jīng)驗(yàn)，19人有10～15年的工作經(jīng)驗(yàn)，9人有15年以上工作經(jīng)驗(yàn)。

2.2急診腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)阻礙因素量表得分及分布情況（見(jiàn)表1）

2.3急診腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)阻礙因素分布排名情況

根據(jù)量表得分對(duì)阻礙進(jìn)行分級(jí)，按重要阻礙百分比進(jìn)行排名，結(jié)果顯示，急診室危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)阻礙因素前5位依次是：在復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人中，病人護(hù)理的其他方面仍然優(yōu)先于營(yíng)養(yǎng)支持（條目6）、醫(yī)師延遲啟用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（條目1）、沒(méi)有充足的時(shí)間學(xué)習(xí)和培訓(xùn)如何最佳地喂養(yǎng)急診危重病人（條目20）、沒(méi)有充足的護(hù)理人力實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)（條目16）、病人營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)估滯后（條目15），詳見(jiàn)圖1。

3討論

急診滯留已成為我國(guó)醫(yī)療的重要問(wèn)題之一，滯留病人以老年危重者為主。有研究顯示，急診滯留時(shí)間超過(guò)7d的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)65.5%［13］，危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施情況不容樂(lè)觀，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。急診滯留病人多數(shù)為病情危重、等待ICU床位或存在多系統(tǒng)疾病或病種特殊的病人，由于急診室屬于非重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境，營(yíng)養(yǎng)治療缺乏系統(tǒng)管理，使得該類(lèi)病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施尤為困難。本研究表明，在復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人中，病人護(hù)理的其他方面仍然優(yōu)先于營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是急診室危重癥病人提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最重要的阻礙因素，這與Alsohime等［14］在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatricintensivecareunit，PICU）開(kāi)展的研究結(jié)果一致，主要與急診室側(cè)重于急危病人搶救的特點(diǎn)有關(guān)。目前，已有研究顯示急診危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持并未得到足夠重視［15］，由于急診病種較多，各病種要求腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的時(shí)機(jī)不同，如成人重型顱腦損傷病人建議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，在創(chuàng)傷后24～48h開(kāi)始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［16］，對(duì)于急性胰腺炎病人應(yīng)在發(fā)病24h或48h內(nèi)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［17］。因此，對(duì)于不同病種如何判定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)成為急診腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的一大難題。2020年中國(guó)急診營(yíng)養(yǎng)治療推薦指南建議，長(zhǎng)期滯留急診病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)等同于ICU住院病人，建議病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，在24～48h早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療［4］，后續(xù)應(yīng)積極探索適用于急診危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)與策略，確保病人在非重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中得到足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。

排在第2位和第3位的阻礙因素為醫(yī)師延遲啟用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、沒(méi)有充足的時(shí)間學(xué)習(xí)和培訓(xùn)如何最佳地喂養(yǎng)，這可能與目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)治療由臨床醫(yī)生決定有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，缺乏營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家的支持是護(hù)士感知到的最大阻礙因素［9，14］，但在本研究中營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家并非護(hù)士感知到的主要阻礙因素，可能原因?yàn)椋何以憾鄶?shù)科室并未設(shè)置專(zhuān)職營(yíng)養(yǎng)師，病人營(yíng)養(yǎng)支持主要依賴(lài)于醫(yī)生決策和醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)治療態(tài)度，但在相關(guān)研究中醫(yī)生也表達(dá)了沒(méi)有充足的時(shí)間學(xué)習(xí)和培訓(xùn)如何最佳地喂養(yǎng)急診危重病人這一阻礙因素［14］，部分急診室醫(yī)生認(rèn)為，護(hù)士在病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估等方面并未提供可靠的信息。因此，團(tuán)隊(duì)支持與協(xié)作是急診室病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的關(guān)鍵，應(yīng)明確團(tuán)隊(duì)分工，加強(qiáng)信息溝通，形成急診營(yíng)養(yǎng)多學(xué)科干預(yù)模式，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與培訓(xùn)，改善臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)踐。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有充足的護(hù)理人力實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)和病人營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)估滯后也是急診室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的阻礙因素之一。目前，臨床推薦采用持續(xù)喂養(yǎng)方式，但我院急診室在實(shí)際工作中采取團(tuán)注式間斷喂養(yǎng)，該方式更有利于急診臨床實(shí)施，且不易被臨床操作中斷?，F(xiàn)有證據(jù)也表明，間斷喂養(yǎng)方式更符合生理要求，可以提高危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率［18］。有學(xué)者針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境病人制定了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)間斷喂養(yǎng)實(shí)施策略［19］，但如何制定符合急診室特點(diǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略，保證重癥病人的營(yíng)養(yǎng)攝入仍然需要進(jìn)一步研究。此外，病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估滯后也是急診室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的主要阻礙因素。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，急診僅有5.6%的醫(yī)護(hù)人員為所有病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，有21.0%的醫(yī)護(hù)人員為大部分病人進(jìn)行評(píng)估［15］，這主要與護(hù)士工作繁忙、缺乏評(píng)估工具等因素相關(guān)。目前，常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、微營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表、重癥病人營(yíng)養(yǎng)獲益評(píng)估等，但多數(shù)工具并不適用于急診病人，且由于病人周轉(zhuǎn)較快、人力不足等原因常導(dǎo)致評(píng)估滯后或缺失，因而需要建立一個(gè)適用于急診的方便、快捷的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方式。

4小結(jié)

本研究聚焦于非重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境，調(diào)查急診室危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的阻礙因素。研究表明，急診危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的主要阻礙是在復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人中，病人護(hù)理的其他方面仍然優(yōu)先于營(yíng)養(yǎng)支持、醫(yī)師延遲啟用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、沒(méi)有充足的時(shí)間學(xué)習(xí)和培訓(xùn)如何最佳地喂養(yǎng)、病人營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)估滯后、沒(méi)有充足的護(hù)理人力實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)。然而本研究有諸多局限性，首先本研究借鑒使用針對(duì)ICU病人開(kāi)發(fā)的量表，可能未考慮到其他阻礙因素。此外，本研究?jī)H調(diào)查了護(hù)士，并未對(duì)急診醫(yī)師等角色進(jìn)行調(diào)查，阻礙了對(duì)急診室危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施阻礙的進(jìn)一步了解。

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