■張艷瓊 戴磊

（1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院病理科；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院普外科）

臨床上經(jīng)常遇到因甲狀腺結(jié)節(jié)而郁郁寡歡的患者，尤其是女性患者，體檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)就以為自己得了“甲狀腺癌”。

近年來(lái)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是小結(jié)節(jié)（小于1 厘米的結(jié)節(jié)）的患者越來(lái)越多。甲狀腺結(jié)節(jié)是什么疾病？它是“癌”嗎？下面我們來(lái)具體了解一下。

甲狀腺在人體的位置

甲狀腺位于人體頸前區(qū)的中下部，緊貼氣管前方，與氣管和食管相鄰，形狀像一只展開翅膀停在氣管上的蝴蝶，兩只翅膀分別是其左、右兩側(cè)葉，身子是其峽部。

甲狀腺的作用

甲狀腺能合成、貯存、分泌甲狀腺素，甲狀腺素負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝和能量代謝，能促進(jìn)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的分解，提供我們?nèi)粘Ｋ枘芰?，促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育。甲狀腺素分泌過(guò)多會(huì)引起甲亢，分泌過(guò)少則會(huì)引起甲減。

甲狀腺結(jié)節(jié)的類型

甲狀腺結(jié)節(jié)可簡(jiǎn)單理解為甲狀腺上長(zhǎng)了包塊。結(jié)節(jié)分為兩大類：非腫瘤性和腫瘤性。

非腫瘤性結(jié)節(jié)主要由甲亢、炎癥（如橋本氏甲狀腺炎、淋巴細(xì)胞性炎、亞急性甲狀腺炎等）引起；腫瘤性結(jié)節(jié)又分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。

結(jié)節(jié)有大有小，大的直徑可有10—15 厘米，小的直徑可小于1 厘米。臨床上不以結(jié)節(jié)大小判斷結(jié)節(jié)的良惡性，比如有的直徑10 厘米以上的結(jié)節(jié)可能是良性的，直徑只有0.2 厘米的結(jié)節(jié)也可能是惡性的。

甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查方法

甲狀腺結(jié)節(jié)一般可以通過(guò)甲狀腺B 超檢查發(fā)現(xiàn)。甲狀腺B 超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，臨床需要了解結(jié)節(jié)是功能性的還是非功能性的，可進(jìn)行抽血檢測(cè)甲功。核素掃描可以觀察甲狀腺的大小、位置、形態(tài)、功能等情況，依據(jù)結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素碘131 的攝取能力，可以判斷甲狀腺結(jié)節(jié)是屬于高功能結(jié)節(jié)、低功能結(jié)節(jié)還是無(wú)功能結(jié)節(jié)。如果血甲功指標(biāo)提示有甲亢或甲減，臨床需要結(jié)合患者的情況進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療。做血常規(guī)還可以幫助醫(yī)生判斷是否有感染因素導(dǎo)致的甲狀腺結(jié)節(jié)。無(wú)論是功能性結(jié)節(jié)還是無(wú)功能性結(jié)節(jié)，臨床都需要明確結(jié)節(jié)的良惡性。

明確甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的檢查方法

2020 年，中國(guó)專家委員會(huì)為甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制定了C-TIRADS 分級(jí)系統(tǒng)，如果超聲報(bào)告上寫的是1 類、2 類結(jié)節(jié)，惡性可能性為0，定期復(fù)查就可以了；如果是3 類結(jié)節(jié)，惡性可能性＜2%，也只需要定期復(fù)查；4 類結(jié)節(jié)分為4a（惡性可能性2%—10%）、4b（惡性可能性10%—50%）、4c（惡性可能性50%—90%），如果是這類結(jié)節(jié)，就要結(jié)合不同的情況進(jìn)一步處理；5 類結(jié)節(jié)惡性可能性＞90%，需要盡早干預(yù)。在臨床中，因超聲醫(yī)生水平的差異可能會(huì)存在對(duì)結(jié)節(jié)分類判斷的誤差，如可能將4a 甚至4c 類結(jié)節(jié)判讀為3 類，所以臨床醫(yī)生除了要參考超聲檢查結(jié)果外，還要結(jié)合臨床來(lái)綜合決定下一步的處理。

目前明確結(jié)節(jié)性質(zhì)的醫(yī)學(xué)手段主要是進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查。

超聲引導(dǎo)下的FNAC 檢查

FNAC 檢查就是在B 超引導(dǎo)下，用一根很細(xì)的針（一般是5 毫升注射器上的細(xì)針）刺入皮膚，進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，利用注射器負(fù)壓吸引及針頭不斷在結(jié)節(jié)內(nèi)提插切割，抽取一定量的結(jié)節(jié)細(xì)胞，然后對(duì)抽取物進(jìn)行涂片，涂片固定后送到病理科進(jìn)行染色制片。病理醫(yī)生在顯微鏡下閱片，對(duì)結(jié)節(jié)作出腫瘤性和非腫瘤性判斷，同時(shí)對(duì)腫瘤性結(jié)節(jié)作出良惡性判斷。

FNAC 檢查具有準(zhǔn)確定位、操作時(shí)間短（一般為10—30 秒）、微創(chuàng)、費(fèi)用低、病理報(bào)告等待時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于術(shù)前檢查。該技術(shù)不僅可用于甲狀腺結(jié)節(jié)，還廣泛用于皮膚包塊、腫大淺表淋巴結(jié)、乳腺包塊等方面的檢查。

需要做超聲引導(dǎo)下FNAC 檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)

對(duì)于超聲結(jié)果為3 類、4 類、5 類的結(jié)節(jié)，以下幾種情況需要做FNAC 檢查：

1.3 類的結(jié)節(jié)，最大直徑≥2 厘米或臨床懷疑惡性的。

2.4a 類的結(jié)節(jié)，最大直徑≥1.5 厘米。

3.4b、4c 及5 類的結(jié)節(jié)，最大直徑≥1 厘米。

4.對(duì)于在定期觀察中的甲狀腺結(jié)節(jié)，體積突然增大或體積增大為原來(lái)的50%以上，或至少兩個(gè)方向（如縱向及橫向）生長(zhǎng)超過(guò)原來(lái)的20%，且結(jié)節(jié)的最大直徑＞0.2 厘米。

5.最大直徑＜1 厘米的4b—5 類結(jié)節(jié)，如果存在臨床醫(yī)生高度懷疑惡性的其他因素，也需要進(jìn)行FNAC 檢查。

超聲引導(dǎo)下行甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC 檢查前后注意事項(xiàng)

穿刺前的注意事項(xiàng)

1.甲狀腺有豐富的血供，穿刺易出血，應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能的檢查。有的醫(yī)院還要求進(jìn)行梅毒、乙肝等五項(xiàng)檢測(cè)，不同的醫(yī)院有不同的要求。

2.檢查前一天患者可以洗澡，保持輕松的心態(tài)，不用緊張，穿刺痛感和抽血一樣，而且在超聲引導(dǎo)下，穿刺針在體內(nèi)的位置可通過(guò)超聲實(shí)時(shí)顯示，是可視條件下進(jìn)行定位穿刺，不會(huì)傷及氣管、血管，安全性高。

3.檢查前避免感冒、咳嗽，女性需避開月經(jīng)期。

4.穿刺當(dāng)天，不要戴項(xiàng)鏈，穿無(wú)領(lǐng)寬松的深色衣服，充分暴露頸部。

5.帶好檢查單子，或者保證手機(jī)里能查到檢查結(jié)果。

穿刺結(jié)束后的注意事項(xiàng)

1.穿刺后要用一定力度持續(xù)按壓穿刺點(diǎn)，一般需持續(xù)按壓15—30 分鐘，患者最好就在穿刺診室門口休息按壓，30 分鐘后，還需要在超聲下再次查看，確定沒有出血才能離開。如果穿刺當(dāng)天出現(xiàn)穿刺處腫大疼痛、呼吸不暢等壓迫癥狀，必須立即到醫(yī)院進(jìn)行處理。

2.穿刺當(dāng)天可以洗澡，飲食要清淡，穿刺結(jié)束后對(duì)正常工作生活不會(huì)有太大的影響，可照常上班。

3.一定要按時(shí)到病理科領(lǐng)取病理報(bào)告，或者在醫(yī)院公眾號(hào)上查看病理報(bào)告。拿到報(bào)告后請(qǐng)咨詢臨床醫(yī)師，醫(yī)師會(huì)根據(jù)病理報(bào)告進(jìn)行綜合判斷，并給予處理意見。當(dāng)然，如果患者對(duì)病理報(bào)告有疑慮，也可以到病理科辦理相關(guān)手續(xù)，將病理細(xì)胞涂片外借到其他醫(yī)院進(jìn)行會(huì)診。

通過(guò)上文，我們對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)有了一定的認(rèn)識(shí)。對(duì)于結(jié)節(jié)，不管良性還是惡性，都不用談之色變，不要有心理負(fù)擔(dān)，大多數(shù)的良性結(jié)節(jié)都可以長(zhǎng)期觀察，除非出現(xiàn)結(jié)節(jié)突然增大或結(jié)節(jié)巨大壓迫氣管，影響呼吸等情況，否則不用手術(shù)。如果覺得良性結(jié)節(jié)的存在會(huì)導(dǎo)致心理壓力，或者擔(dān)心結(jié)節(jié)惡變，部分結(jié)節(jié)也可以考慮消融治療。消融治療不用開刀，且方便快捷。如果穿刺結(jié)果明確是惡性結(jié)節(jié)，患者就需要配合醫(yī)生，盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療。