馬達(dá) 賈廣銳 張慶洪

【摘要】 目的：探究瑞馬唑侖、丙泊酚在氣管插管全身麻醉老年腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年1—10月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的110例老年腹部手術(shù)患者作為研究對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)字表法分為瑞馬唑侖組和丙泊酚組，每組55例。瑞馬唑侖組用瑞馬唑侖進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持，丙泊酚組患者用丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持。觀察兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)[心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）]及術(shù)中相關(guān)藥物使用情況（去甲腎上腺素用量、多巴胺用量）、不同時(shí)間點(diǎn)呼吸抑制情況[呼吸頻率（RR）、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）]和微循環(huán)灌注情況（血乳酸濃度），以及術(shù)后蘇醒質(zhì)量[蘇醒時(shí)間、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）]。結(jié)果：兩組T1、T2、T3時(shí)的SpO2及T2、T3時(shí)的RR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；瑞馬唑侖組T1、T2、T3時(shí)的HR、MAP及T1時(shí)的RR均高于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；瑞馬唑侖組去甲腎上腺素用量、多巴胺用量均少于丙泊酚組，血乳酸濃度低于丙泊酚組，蘇醒時(shí)間短于丙泊酚組，平靜率高于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：瑞馬唑侖應(yīng)用于氣管插管全身麻醉老年患者腹部手術(shù)中，較丙泊酚對(duì)血液流動(dòng)學(xué)及呼吸抑制的影響更小，術(shù)后蘇醒質(zhì)量更高。

【關(guān)鍵詞】 瑞馬唑侖 丙泊酚 氣管插管全身麻醉

Comparison of the Application of Remimazolam and Propofol in Elderly Patients Undergoing Abdominal Surgery under Tracheal Intubation General Anesthesia/MA Da， JIA Guangrui， ZHANG Qinghong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： -125

[Abstract] Objective： To explore the application effect of Remimazolam and Propofol in elderly patients underwent abdominal surgery under tracheal intubation general anesthesia. Method： A total of 110 elderly patients underwent abdominal surgery admitted to the First Affiliated Hospital of Xiamen University from January to October 2022 were selected as the study objects and divided into Remimazolam group and Propofol group according to random number table method， with 55 cases in each group. Remimazolam group was treated with Remimazolam for anesthesia induction and maintenance， and Propofol group was treated with Propofol for anesthesia induction and maintenance. Hemodynamics [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）]， intraoperative related drugs use situation （Norepinephrine dosage， Dopamine dosage）， respiratory depression situation at different time points [respiratory rate （RR）， percutaneous arterial oxygen saturation （SpO2）] and microcirculation perfusion situation （blood lactic acid concentration） and the quality of postoperative recovery [recovery time， Richmond agitation and sedation scale （RASS）] of the two groups were observed. Result： There were no significant differences in SpO2 at T1， T2 and T3 and RR at T2 and T3 between the two groups （P>0.05）. HR， MAP at T1， T2， T3 and RR at T1 in Remimazolam group were higher than those in Propofol group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The dosage of Norepinephrine and Dopamine in Remimazolam group were lower than those in Propofol group， the blood lactic acid concentration was lower than that in Propofol group， the recovery time was shorter than that in Propofol group， and the calm rate was higher than that in Propofol group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with Propofol， the application of Remimazolam in abdominal surgery for elderly patients under tracheal intubation general anesthesia has less influence on hemodynamics and respiratory depression， and the quality of postoperative recovery is higher.

[Key words] Remimazolam Propofol Tracheal intubation general anesthesia

First-author's address： Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.027

腹部手術(shù)為臨床常見手術(shù)類型，包含胃、腸、膽囊、闌尾的切除等，因多數(shù)腹部手術(shù)創(chuàng)傷較大，為保障患者術(shù)中安全，一般采取全身麻醉。全身麻醉以吸入、靜脈和復(fù)合麻醉方式抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)全程意識(shí)消失及全身無痛，故其麻醉藥物使用劑量及相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)超局部麻醉[1]。老年患者機(jī)體各器官功能逐步衰退，且多伴有高血壓、冠心病等心血管疾病，全身麻醉后中樞抑制作用可能引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及呼吸抑制，提高其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)老年患者代謝功能較差，麻醉藥物代謝時(shí)間減慢，往往會(huì)升高蘇醒躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]，引發(fā)碰撞傷害、意外墜床等不良事件，不利于其預(yù)后。因此老年患者麻醉用藥是臨床麻醉亟待解決問題之一。丙泊酚作為短效靜脈麻醉藥物，主要經(jīng)肝臟代謝，三室模型下具備首相迅速分布及迅速消除特點(diǎn)[3]，但其引發(fā)術(shù)中低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸性酸中毒等不良反應(yīng)的報(bào)道多見[4-6]，應(yīng)用于老年患者時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。2019年瑞馬唑侖首次獲批上市，其作為新型超短效苯二氮?類藥物，起效及消除迅速，心血管影響及呼吸抑制輕微，且肝腎功能輕中度不全患者無需減量使用，在老年患者全身麻醉中具備替代丙泊酚可能性，但目前尚未得出相關(guān)定論[7]。為探究瑞馬唑侖在老年患者中的麻醉效果，本研究將其與丙泊酚應(yīng)用于擇期氣管插管全身麻醉老年腹部手術(shù)患者并進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—10月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科收治的腹部手術(shù)老年患者110例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）應(yīng)用手術(shù)符合腹部手術(shù)范疇，擇期手術(shù)；（2）行氣管插管全身麻醉；（3）年齡>60歲；

（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肺等重要器官功能衰竭；（2）合并急、慢性全身感染；（3）存在長期抗精神病藥物用藥史；（4）對(duì)本研究使用藥物過敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將110例研究對(duì)象分為瑞馬唑侖組和丙泊酚組，每組55例。本研究符合赫爾辛基宣言，已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。所有患者及家屬均經(jīng)充分了解后簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者行控制血壓、禁食等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入室后建立外周靜脈通路，檢測血壓、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）、體溫、腦電雙頻指數(shù)（BIS）等，隨后進(jìn)行麻醉。

1.2.1 瑞馬唑侖組 （1）麻醉誘導(dǎo)：靜脈泵注注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20217078，規(guī)格：25 mg）0.15～0.30 mg/kg，控制給藥時(shí)間在3 min內(nèi)，若BIS值>60，則追加0.05 mg/kg以達(dá)到理想麻醉深度；靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20113509，規(guī)格：10 mL︰0.5 mg）1 μg/kg及苯磺酸順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20174008，規(guī)格：20 mg）0.15 mg/kg，達(dá)氣管插管條件后插管。（2）麻醉維持：持續(xù)以1 mg/（kg·h）速率靜脈泵注瑞馬唑侖復(fù)合靜脈泵注芬太尼0.5 μg/（kg·h）維持術(shù)中BIS值40～60，根據(jù)BIS值上調(diào)或下調(diào)瑞馬唑侖給藥速率，不超過3 mg/（kg·h）。（3）手術(shù)期間對(duì)于發(fā)生低血壓患者給予重酒石酸去甲腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021177，規(guī)格：1 mL︰2 mg），初始以8 μg/min速率靜脈滴注，若未將血壓糾正至理想水平，提高2～4 μg/min速率，血壓達(dá)理想水平后逐漸降低泵注速率，直至血壓完全控制平穩(wěn)停止給藥；對(duì)于發(fā)生心動(dòng)過緩患者給予鹽酸多巴胺注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20217059，規(guī)格：5 mL︰200 mg），初始以5 μg/（kg·min）速率靜脈滴注，若未將血壓、心率糾正至理想水平，則根據(jù)波動(dòng)情況每次提高5～10 μg/（kg·min），最多增加至50 μg/（kg·min），心率達(dá)理想水平后逐漸降低泵注速率，直至心率控制完全平穩(wěn)停止給藥。（4）手術(shù)結(jié)束前30 min減半泵注速率，開始縫皮時(shí)停止給藥。

1.2.2 丙泊酚組 （1）麻醉誘導(dǎo)：靜脈泵注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20213605，規(guī)格：50 mL︰0.5 g）2.0～2.5 mg/kg，BIS值下降至60后，靜脈注射芬太尼1.0 μg/kg及順阿曲庫銨0.15 mg/kg，達(dá)氣管插管條件后插管。（2）麻醉維持：持續(xù)以6 mg/（kg·h）速率靜脈泵注丙泊酚復(fù)合靜脈泵注芬太尼0.5 μg/（kg·h）維持術(shù)中BIS值在40～60，如BIS值>60，則追加給予丙泊酚25～50 mg/次，不超過5次。（3）去甲腎上腺素及多巴胺應(yīng)用方法同瑞馬唑侖組。（4）手術(shù)結(jié)束前30 min泵注速率減半，開始縫皮時(shí)停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué) 記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后1 min（T1）、插管后1 min（T2）、插管后10 min（T3）時(shí)的HR及平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.3.2 相關(guān)藥物使用情況 記錄兩組患者手術(shù)全程去甲腎上腺素用量及多巴胺用量。

1.3.3 呼吸抑制影響 記錄兩組患者T0、T1、T2、T3時(shí)的RR，T0、T1、T2、T3時(shí)的SpO2水平，并記錄兩組患者血乳酸濃度（于術(shù)前及術(shù)后12 h采集血樣，通過分光光度法檢測其水平）以評(píng)估微循環(huán)灌注情況。

1.3.4 術(shù)后蘇醒質(zhì)量 記錄兩組患者轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室后的蘇醒時(shí)間，并在蘇醒后采用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）評(píng)估蘇醒質(zhì)量。RASS將躁動(dòng)狀態(tài)以+1～+4表示，+1代表僅出現(xiàn)身體輕微抖動(dòng)的不安焦慮狀態(tài)，+2代表無法配合呼吸機(jī)的躁動(dòng)焦慮，+3代表試圖對(duì)抗氣管插管、引流管等的明顯躁動(dòng)，+4代表出現(xiàn)明顯暴力行為的有攻擊性狀態(tài)，分級(jí)越高代表患者躁動(dòng)越強(qiáng)；將鎮(zhèn)靜狀態(tài)以-5～-1表示，-1代表可由聲音喚醒并維持清醒的昏昏欲睡狀態(tài)，-2代表聲音喚醒后短暫維持清醒（10 s內(nèi)）的輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，-3代表對(duì)聲音刺激存在反應(yīng)的中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，-4代表僅對(duì)物理刺激存在反應(yīng)的重度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，-5代表對(duì)聲音及刺激均無反應(yīng)的不可喚醒狀態(tài)，分級(jí)越低代表患者鎮(zhèn)靜越深[9]。將自然清醒的清醒平靜狀態(tài)以0表示平靜，-2～0表示鎮(zhèn)靜適度，-5～-3表示鎮(zhèn)靜，+1～+4表示躁動(dòng)，+2～+4表示蘇醒躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，用字2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

瑞馬唑侖組男34例，女21例；年齡62～84歲，

平均（72.82±4.57）歲；體重指數(shù)（BMI）17.83～25.52 kg/m2，平均（21.17±1.17）kg/m2；患病情況：胃腸道腫瘤17例，腹股溝疝12例，膽囊疾病11例，肝臟疾病8例，闌尾炎7例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)31例；基礎(chǔ)疾病：高血壓32例，高脂血癥19例，糖尿病17例。丙泊酚組男31例，女24例；年齡63～81歲，平均（72.16±4.34）歲；BMI 17.55～24.63 kg/m2，平均（20.94±1.05）kg/m2；患病情況：胃腸道腫瘤15例，腹股溝疝13例，膽囊疾病8例，肝臟疾病10例，闌尾炎9例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)29例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例，高脂血癥20例，糖尿病17例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

T0時(shí)，兩組患者HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1、T2、T3時(shí)兩組患者HR、MAP均低于T0時(shí)，且瑞馬唑侖組均高于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)中相關(guān)藥物用量比較

瑞馬唑侖組去甲腎上腺素用量為（166.83±42.46）μg，顯著少于丙泊酚組的（224.58±64.96）μg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.519，P<0.001）；瑞馬唑侖組多巴胺用量為（9.37±3.52）mg，顯著少于丙泊酚組的（16.22±5.38）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.902，P<0.001）。

2.4 兩組患者呼吸抑制影響比較

T0時(shí)，兩組患者RR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1時(shí)兩組患者RR、SpO2均低于T0時(shí)，且瑞馬唑侖組RR高于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T1時(shí)兩組SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T2、T3時(shí)兩組患者SpO2均低于T0時(shí)，RR均高于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T2、T3時(shí)兩組患者RR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)前兩組血乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后瑞馬唑侖組血乳酸低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組蘇醒質(zhì)量比較

術(shù)后，瑞馬唑侖組蘇醒時(shí)間短于丙泊酚組，平靜率高于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組RASS分級(jí)及蘇醒躁動(dòng)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

蘇醒躁動(dòng)是常見麻醉后不良事件，其發(fā)生概率與患者麻醉深度、蘇醒時(shí)間具有密切的聯(lián)系[10]。老年患者藥物代謝時(shí)間普遍延長，存在延遲蘇醒風(fēng)險(xiǎn)。由此在老年患者麻醉用藥方面應(yīng)在中樞抑制輕的藥物基礎(chǔ)上選取代謝速率快的藥物，以改善其蘇醒質(zhì)量。

丙泊酚通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的γ氨基丁酸A（GABAA）受體結(jié)合發(fā)揮交感神經(jīng)抑制作用，但可引起血壓降低；同時(shí)丙泊酚還可作用于鈣通道蛋白抑制鈣離子流入，易引起房室傳導(dǎo)阻滯及心肌收縮力下降[11]，老年患者麻醉用藥存在一定隱患。本研究中T1、T2、T3時(shí)瑞馬唑侖組患者HR、MAP均高于丙泊酚組，且術(shù)中瑞馬唑侖組去甲腎上腺素及多巴胺用量均少于丙泊酚組，提示瑞馬唑侖對(duì)HR、血壓的影響小于丙泊酚，進(jìn)而可減少挽救術(shù)中低血壓相關(guān)藥物的用量。瑞馬唑侖與咪達(dá)唑侖作用機(jī)制相同，均通過作用于GABAA受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，且其鎮(zhèn)靜作用與劑量呈正向相關(guān)性[12]，但相關(guān)研究指出，患者使用瑞馬唑侖有導(dǎo)致意識(shí)喪失的風(fēng)險(xiǎn)，隨劑量、年齡的增加而上升[13]，故老年患者瑞馬唑侖應(yīng)用劑量較小可減輕其對(duì)中樞神經(jīng)的抑制，進(jìn)而減輕對(duì)心率等的影響。丙泊酚抑制心肌收縮力及舒張外周血管的雙重作用可顯著降低患者血壓[14]，造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，而瑞馬唑侖對(duì)心肌、血管的影響僅來自中樞神經(jīng)抑制，并無直接作用，故應(yīng)用瑞馬唑侖麻醉誘導(dǎo)患者麻醉及刺激性操作后HR、血壓降低幅度小，可減少低血壓等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

低氧環(huán)境下，組織無氧呼吸比例增加易產(chǎn)生糖代謝不完全產(chǎn)物乳酸，在發(fā)生低氧血癥或微循環(huán)灌注不足造成缺氧時(shí)，血乳酸水平升高[15]，甚至可引發(fā)乳酸酸中毒。本研究中，T1時(shí)瑞馬唑侖組RR高于丙泊酚組，術(shù)后瑞馬唑侖組血乳酸低于丙泊酚組，提示瑞馬唑侖呼吸抑制作用較輕，引發(fā)呼吸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)較小。有報(bào)道指出丙泊酚對(duì)頸動(dòng)脈化學(xué)感受器存在抑制作用[16]，可通過鉀離子通道改變其對(duì)動(dòng)脈血二氧化碳分壓及pH值波動(dòng)的敏感性，故引起呼吸抑制作用較明顯，而瑞馬唑侖并無此影響[17]。結(jié)合丙泊酚對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，降低血壓可減少局部組織血液灌注量造成缺氧，因此，即使應(yīng)用氣管插管維持SpO2水平穩(wěn)定的老年患者也應(yīng)選擇瑞馬唑侖避免局部灌注量減少而引發(fā)乳酸性酸中毒。

對(duì)于老年患者，減輕麻醉藥物代謝負(fù)擔(dān)顯得尤為重要。本研究中，瑞馬唑侖組蘇醒時(shí)間短于丙泊酚組，且鎮(zhèn)靜適度率高于丙泊酚組，提示瑞馬唑侖消除速率更快，蘇醒質(zhì)量更高。丙泊酚存在肝臟代謝及經(jīng)腸、肺等肝外代謝2條途徑，但相關(guān)研究指出其肝外代謝并不能完全代替肝臟代謝[18]；瑞馬唑侖主要經(jīng)由血液中非特異性酯酶代謝[19]，故對(duì)于普遍存在肝、腎等器官功能衰退的老年患者，瑞馬唑侖代謝速率更快，患者蘇醒時(shí)間隨之縮短，可降低蘇醒躁動(dòng)發(fā)生率，但本研究結(jié)果未見其差異性。丙泊酚具備高親脂性[20]，故用藥后迅速廣泛分散，部分藥物存儲(chǔ)進(jìn)入脂肪細(xì)胞，停藥后血藥濃度降低，藥物自脂肪組織中二次釋放，易造成患者蘇醒后過度鎮(zhèn)靜，可能是瑞馬唑侖平靜例數(shù)更多的原因。

綜上所述，為保障氣管插管全身麻醉老年腹部手術(shù)患者的手術(shù)安全，可選用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸作用影響更小的瑞馬唑侖替代丙泊酚，減輕術(shù)后肝臟代謝負(fù)擔(dān)，提升患者蘇醒質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-09-19） （本文編輯：陳韻）