王曉春 周佛養(yǎng) 張玉 朱晨霞 李俊杰 張娜 金仲偉

【摘要】 目的：探討分析經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）聯(lián)合頸動脈超聲（CAU）診斷頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者后循環(huán)缺血（PCI）的效能及影像學(xué)特點(diǎn)。方法：回顧性選取2021年1月—2023年10月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者80例，將確診PCI的42例患者納入PCI組，將無PCI的38例患者納入非PCI組。兩組均行TCD與CAU檢查。比較兩組TCD檢查指標(biāo)[椎動脈（VA）、大腦后動脈（PCA）及基底動脈（BA）平均血流速度]、CAU檢查指標(biāo)[斑塊情況、內(nèi)-中膜厚度（IMT）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）]，同時以CT血管造影（CTA）檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較TCD檢查、CAU檢查及二者聯(lián)合診斷頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者PCI的效能。結(jié)果：PCI組PCA、VA、BA平均血流速度均大于非PCI組，軟斑塊占比高于非PCI組，IMT、PI、RI均大于非PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PCI組硬斑塊占比明顯低于非PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；TCD檢查診斷頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者PCI的敏感度為76.19%（32/42），特異度為92.11%（35/38），Kappa值為0.677；CAU檢查診斷頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者PCI的敏感度為73.81%（31/42），特異度為89.47%（34/38），準(zhǔn)確度為81.25%（65/80），Kappa值為0.627；TCD聯(lián)合CAU檢查診斷頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者PCI的敏感度為97.62%（41/42），特異度為89.47%（34/38），準(zhǔn)確度為93.75%（75/80），Kappa值為0.874；TCD聯(lián)合CAU檢查診斷頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者PCI的敏感度、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度均高于各單項(xiàng)檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊PCI患者與非PCI患者相比，其血流動力學(xué)、斑塊情況、血管循環(huán)阻力均存在顯著差異，TCD聯(lián)合CAU檢查運(yùn)用于頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者中能有效觀察其血流動力學(xué)改變，并且在診斷患者是否出現(xiàn)PCI中具有較高效能。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)顱多普勒超聲 頸動脈超聲 頸動脈/椎動脈粥樣硬化 后循環(huán)缺血

Efficacy and Imaging Features of TCD Combined with Carotid Ultrasound in the Diagnosis of Posterior Circulation Ischemia in Patients with Carotid/Vertebral Atherosclerotic Plaque/WANG Xiaochun， ZHOU Foyang， ZHANG Yu， ZHU Chenxia， LI Junjie， ZHANG Na， JIN Zhongwei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： -142

[Abstract] Objective： To explore and analyze the efficacy and imaging features of transcranial Dopple （TCD） combined with carotid ultrasound （CAU） in the diagnosis of posterior circulation ischemia （PCI） in patients with carotid/vertebral atherosclerotic plaque. Method： A total of 80 patients with carotid/vertebral atherosclerotic plaque admitted to the Second Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine from January 2021 to October 2023 were retrospectively selected. 42 patients diagnosed with PCI were included in PCI group， and 38 patients without PCI were included in non-PCI group. Both groups were examined by TCD and CAU. TCD examination indexes [average blood flow velocity of vertebral artery （VA）， posterior cerebral artery （PCA） and basilar artery （BA）]， CAU examination indexes [plaque status， intima-media thickness （IMT）， pulse index （PI） and resistance index （RI）] were compared between the two groups. At the same time， the results of CT angiography （CTA） taken as the "gold standard"， the efficacy of TCD， CAU and their combination in diagnosing PCI in patients with carotid/vertebral atherosclerotic plaque were compared. Result： The average blood flow velocity of PCA， VA and BA in the PCI group were higher than those in the non-PCI group， the proportion of soft plaque was higher than that in the non-PCI group， and the IMT， PI and RI were higher than those in the non-PCI group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The proportion of hard plaque in PCI group was significantly lower than that in non-PCI group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The sensitivity of TCD examination in diagnosing PCI in patients with carotid/vertebral atherosclerotic plaque was 76.19% （32/42）， the specificity was 92.11% （35/38）， and the Kappa value was 0.677. The sensitivity of CAU examination in diagnosing PCI in patients with carotid/vertebral atherosclerotic plaque was 73.81% （31/42）， the specificity was 89.47% （34/38）， the accuracy was 81.25% （65/80）， and the Kappa value was 0.627. The sensitivity of TCD combined with CAU examination in diagnosing PCI in patients with carotid/vertebral atherosclerotic plaque was 97.62% （41/42）， the specificity was 89.47% （34/38）， the accuracy was 93.75% （75/80）， and the Kappa value was 0.874. The sensitivity， negative predictive value and accuracy of TCD combined with CAU in diagnosing PCI in patients with carotid/vertebral atherosclerotic plaque were higher than those of each single examination， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： There are significant differences in hemodynamics， plaque status and vascular cyclic resistance in carotid/vertebral atherosclerotic plaque patients with PCI compared with non-PCI patients. TCD combined with CAU can effectively observe hemodynamic changes in patients with carotid/vertebral atherosclerotic plaque， and has high efficiency in diagnosing whether patients have PCI.

[Key words] Transcranial Dopple Carotid ultrasound Carotid/vertebral atherosclerotic plaque Posterior circulation ischemia

First-author's address： Department of Ultrasound Medicine， the Second Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.031

目前心腦血管疾病已給我國居民生命健康帶來嚴(yán)重威脅，同時也是導(dǎo)致居民死亡的最主要原因[1]。腦卒中是其中的主要類型，并且致死率與致殘率均較高，而動脈粥樣硬化則是導(dǎo)致該病的主要原因[2]，因此動脈粥樣硬化患者是罹患腦卒中的高危人群。20%～25%的腦卒中是由于后循環(huán)缺血（PCI）而導(dǎo)致的[3]，且由于病情較為隱匿導(dǎo)致患者常不能及時獲得準(zhǔn)確診斷[4]。CT血管造影（CTA）由于能準(zhǔn)確反映顱內(nèi)動脈解剖結(jié)構(gòu)與管腔狹窄情況，目前已成為診斷腦血管病變的有效手段[5]，但該檢查費(fèi)用高昂，操作復(fù)雜，具有一定創(chuàng)傷性，同時還存在部分患者對造影劑過敏的情況，因此在推廣上存在一定難度。多普勒超聲作為無創(chuàng)檢查，同時還具有可重復(fù)性、便捷性等優(yōu)點(diǎn)，其中經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）能有效觀察腦部大動脈血流動力學(xué)改變，頸動脈超聲（CAU）能直觀顯示血管內(nèi)經(jīng)，判斷其狹窄情況，目前二者均在腦血管病變中獲得廣泛運(yùn)用[6]。為進(jìn)一步優(yōu)化PCI檢查方案，本研究以頸動脈/椎動脈粥樣硬化患者為研究對象，采用TCD聯(lián)合CAU檢查，并分析探討該方案對于患者罹患PCI的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年1月—2023年10月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊；PCI診斷參照文獻(xiàn)[7]，同時經(jīng)CTA檢查確診；均行TCD與CAU檢查；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腦血管疾??；合并心肌梗死、消化道出血等影響血流動力學(xué)的疾??；合并血管畸形或先天發(fā)育不良。將確診PCI的42例患者納入PCI組，將無PCI的38例患者納入非PCI組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 TCD檢查 患者取俯臥位，使用多普勒超聲分析儀（深圳市德力凱醫(yī)療設(shè)備，EMS-9EB×2P），采用高頻線陣探頭，頻率為1.6 MHz，對患者顳窗、枕窗、枕旁窗進(jìn)行探查，通過調(diào)整探頭功率、探測角度等探查患者左右兩側(cè)椎動脈（VA）、大腦后動脈（PCA）、基底動脈（BA），觀察相關(guān)動脈血流頻譜，并記錄平均血流速度。

1.2.2 CAU檢查 患者取仰臥位，使用同一超聲儀，探頭頻率5 MHz，將患者頸部適當(dāng)墊高，使其頭后仰，幫助頸部充分暴露。采用二維實(shí)時顯像，保持超聲束與血管血流方向夾角小于60°，探頭于頸根部自下而上進(jìn)行掃描，觀察患者頸動脈/椎動脈斑塊情況，以及左右兩側(cè)頸動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。

1.2.3 PCI診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）TCD檢查：椎-基底動脈遠(yuǎn)端血流速度降低，同時血流頻譜紊亂，出現(xiàn)節(jié)段性血流速度上升，平均血流速度高于80 cm/s，左右動脈血流速度差異明顯[8]。（2）CAU檢查：頸動脈舒張末期血流速度高于40 cm/s，收縮末期血流速度高于125 cm/s[9]。（3）TCD聯(lián)合CAU檢查：任一檢查顯示PCI則認(rèn)定為PCI。所有結(jié)果由兩名超聲科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立判定，若結(jié)果不一致則請一位超聲科副主任醫(yī)師進(jìn)行共同判定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）收集并比較兩組左右兩側(cè)PCA、BA、VA平均血流速度，頸動脈/椎動脈斑塊情況，以及左右兩側(cè)頸動脈IMT、PI、RI；（2）以CTA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較TCD檢查、CAU檢查及二者聯(lián)合診斷頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者PCI的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較字2檢驗(yàn)；不同檢查方案分別與“金標(biāo)準(zhǔn)”作一致性評價，獲取Kappa值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組TCD檢查指標(biāo)比較

PCI組左右兩側(cè)PCA、VA、BA平均血流速度均明顯高于非PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組頸動脈/椎動脈斑塊情況比較

PCI組患者共檢出斑塊67個，非PCI組患者共檢出斑塊58個。PCI組軟斑塊占比明顯高于非PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PCI組硬斑塊占比明顯低于非PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組混合斑塊占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組CAU檢查指標(biāo)比較

PCI組左右側(cè)頸動脈IMT、PI、RI均明顯高于非PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 TCD檢查診斷效能

TCD檢查診斷頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者PCI敏感度為76.19%，特異度為92.11%，陽性預(yù)測值為91.43%，陰性預(yù)測值為77.78%，準(zhǔn)確度為83.75%，Kappa值為0.677，見表5。

2.6 CAU檢查診斷效能分析

CAU檢查診斷頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者PCI敏感度為73.81%，特異度為89.47%，陽性預(yù)測值為88.57%，陰性預(yù)測值為75.56%，準(zhǔn)確度為81.25%，Kappa值為0.627，見表6。

2.7 TCD聯(lián)合CAU檢查診斷效能分析

TCD聯(lián)合CAU檢查診斷頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者PCI敏感度為97.62%，特異度為89.47%，陽性預(yù)測值為91.11%，陰性預(yù)測值為97.14%，準(zhǔn)確度為93.75%，Kappa值為0.874，見表7。

2.8 不同檢查方法診斷效能比較

TCD聯(lián)合CAU檢查診斷頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者PCI敏感度、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度均高于各單項(xiàng)檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表8。

3 討論

后循環(huán)包括PCA、VA、BA及各動脈分支，其承擔(dān)了腦部約20%的供血，動脈粥樣硬化、血栓等是導(dǎo)致PCI的主要原因，主要表現(xiàn)為后循環(huán)缺血性腦卒中（PCIS）與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）[10]。PCI患者若未能及時診斷與治療，其致殘致死風(fēng)險均會急劇上升，因此不斷優(yōu)化PCI診斷方案尤為重要。

由于人體后顱窩結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此導(dǎo)致頭顱CT檢查診斷PCI準(zhǔn)確度常會因骨偽影而受到影響[11]，相關(guān)研究也指出，與前循環(huán)缺血相比，PCI患者的誤診率更高[12]。隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，其在腦血管病變診斷中的應(yīng)用也逐漸受到重視[13]。本研究結(jié)果顯示，PCI組左右PCA、VA、BA平均血流速度均明顯高于非PCI組，TCD檢查診斷頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者PCI敏感度為76.19%（32/42），特異度為92.11%（35/38），準(zhǔn)確度為83.75%（67/80），Kappa值為0.677。PCI的重要發(fā)病機(jī)制是由于粥樣硬化斑塊導(dǎo)致椎-基底動脈系統(tǒng)出現(xiàn)狹窄甚至閉塞，從而導(dǎo)致狹窄動脈血流速度加快[14]。而TCD檢查能夠?qū)︼B內(nèi)動脈病變進(jìn)行有效分辨，同時以超聲波為介質(zhì)穿透顳窗、枕窗等部位到達(dá)目標(biāo)動脈，并將傳回的超聲信號轉(zhuǎn)化為頻譜圖形，從而實(shí)時了解其血流動力學(xué)變化[15]，因此在PCI患者診斷中獲得較高效能。

頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊與PCI發(fā)生密切相關(guān)，其能夠引起動脈狹窄、動脈遠(yuǎn)端低灌注，而CAU檢查不僅能夠觀察頸部血管走形，同時還能有效觀察頸動脈/椎動脈斑塊大小與類型[16]。本研究結(jié)果顯示，PCI組軟斑塊占比明顯高于非PCI組，硬斑塊占比明顯低于非PCI組。軟斑塊為易損斑塊，與硬斑塊相比其結(jié)構(gòu)更加不穩(wěn)定，更容易出現(xiàn)破裂，從而導(dǎo)致內(nèi)膜出血，并形成血栓，引發(fā)缺血性腦卒中[17]。同時本研究中還可見，PCI組左右兩側(cè)頸動脈IMT、PI、RI均明顯高于非PCI組，CAU檢查診斷頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者PCI敏感度為73.81%（31/42），特異度為89.47%（34/38），準(zhǔn)確度為81.25%（65/80），Kappa值為0.627。IMT增加會增加動脈狹窄程度，從而降低血流灌注，增加患者出現(xiàn)PCI的風(fēng)險[18]。而PI、RI是臨床觀察動脈硬化、外周阻力的常用指標(biāo)，對于PCI患者來說，由于斑塊脫落形成栓子、動脈硬化等原因，導(dǎo)致血管外周阻力增加[19-20]，而CAU檢查操作便捷，通過觀察患者頸動脈血供、斑塊及內(nèi)膜厚度情況，從而在PCI診斷中發(fā)揮較高效能。

另外本研究通過比較不同檢查方法診斷效能發(fā)現(xiàn)，TCD聯(lián)合CAU檢查診斷頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者PCI敏感度、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度均高于各單項(xiàng)檢查。PCI好發(fā)于中老年群體，其接受TCD檢查時存在顳窗透聲不良的問題，從而影響相關(guān)動脈血流信號，對后續(xù)診斷準(zhǔn)確性造成一定影響[21]。而CAU對于位于顱內(nèi)的VA部分無法進(jìn)行有效觀察，并且對于頸動脈迂曲、長節(jié)段多發(fā)狹窄易出現(xiàn)誤診、漏診的情況[22]。二者聯(lián)合能夠很好地互相彌補(bǔ)不足，從而有效提高對頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者PCI的診斷準(zhǔn)確度，使患者及時獲得相應(yīng)治療[23]。

綜上所述，TCD與CAU檢查均能有效觀察頸動脈/椎動脈粥樣硬化斑塊患者血流動力學(xué)改變情況，但二者聯(lián)合能顯著提高患者PCI診斷效能。

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（收稿日期：2024-01-18） （本文編輯：陳韻）