張少蘭,馬坤綜述 常麗萍,魏聰審校

糖尿病作為嚴重威脅人類健康的三大慢性病之一,全球約有5.37億糖尿病成人患者,預計到2030年將達6.43億[1-2]。我國糖尿病近30年間患病率增加了15倍[3],目前患病人數約1.16億,居世界首位,糖尿病前期患病率為15.5%,預估有1.48億人,成為糖尿病龐大的“后備軍”[4],因糖尿病及其并發(fā)癥死亡的人數已達670萬,相當于每5 s就有1個人死于糖尿病,約占全球死亡人數的12.2%[2]。中醫(yī)藥在該病防治方面顯示出改善臨床癥狀、改善糖脂代謝、有效防治并發(fā)癥的優(yōu)勢[5]?；跉庋嚓P的絡病理論特色構建的絡病理論體系,已形成了氣絡學說和脈絡學說兩大學科分支方向,分別在指導神經、內分泌、免疫類疾病和血管、微血管病變方面具有重要理論價值和臨床應用意義。氣絡和脈絡分別是氣血運行的通道, 各種致病因素傷及絡脈最易影響其運行,2型糖尿病(消渴癥)的發(fā)病機制與“久病入絡”和“由氣入血”的病理特點相契合。脾之氣絡的氣化功能及脾之脈絡運行血液的作用有著密切的聯(lián)系[6-7]。既往以絡病理論為指導,提出消渴從“脾”論治、消渴“起于中焦,及于上下”的學術觀點,對于指導2型糖尿病及其并發(fā)癥具有重要價值[3],結合近年絡病理論指導在2型糖尿病防治中的研究進展,從氣絡學說和脈絡學說進一步分析該類疾病的病機及治法,以期為中醫(yī)藥防治內分泌代謝疾病方面開拓新的思路。

1 從“脾”論治糖尿病的概述

2型糖尿病屬于中醫(yī)的“消渴”范疇,古人論消渴一病多責之于肺、胃、腎,基本病機以“陰虛燥熱”概括,既往圍繞從“脾”論治消渴理論提出消渴的發(fā)生關鍵在于脾。正如《靈樞·本藏》中提到“脾脆,則善病消癉易傷”?！夺t(yī)貫·消渴論》亦云:“脾胃既虛,則不能敷布津液故渴?！笨梢娖⑻搶е碌娜梭w水谷津液輸布和利用上的紊亂是導致消渴發(fā)生的重要病機[3]。

結合古代醫(yī)籍分析可見,中醫(yī)“脾”與現代醫(yī)學胰腺關系密切,“脾重二斤三兩,扁廣三寸,長五寸,有散膏半斤”(《難經·四十二難》),胰腺與文獻描述的“散膏”在形態(tài)結構上密切相關。從脾主運化水谷功能和胰腺的分泌功能亦關聯(lián)密切,飲食水谷進入人體后,在脾的運化作用下轉化為精微物質,通過脾的轉輸功能將其布散至心肺頭目乃至全身。此過程包含了碳水化合物、蛋白質、脂肪等營養(yǎng)物質在體內的吸收和代謝過程,與胰腺分泌的胰高血糖素、胰島素、胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等物質參與糖脂代謝過程相似[4]。絡病理論指出經絡之絡運行經氣,稱為氣絡,氣絡作為氣的功能實現形式,發(fā)揮“氣主煦之”—溫煦充養(yǎng)、防御衛(wèi)護、信息傳達、自穩(wěn)調控作用,與西醫(yī)學神經、內分泌、免疫調節(jié)功能相似。脈絡之絡運行血液,發(fā)揮“血主濡之”—滲灌氣血、濡養(yǎng)代謝、津血互換作用,與西醫(yī)學血管、微血管功能密切相關,氣絡與脈絡二者共同發(fā)揮著“行血氣而營陰陽”的生理功能。糖尿病屬內分泌系統(tǒng)疾病,日久多引起神經損傷、微血管病變,因此糖尿病并發(fā)癥常存在氣絡、脈絡共患病。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中曰“消渴一癥……其證皆起于中焦而極(及)于上下”,強調了中焦“脾”是消渴本病及并發(fā)癥發(fā)展過程中的始動與核心。絡病理論認為消渴癥“起于中焦”,消渴發(fā)病之初是由于脾運化水谷精微的功能失職導致,這與現代醫(yī)學認為胰島素抵抗及胰島素分泌不足導致2型糖尿病的病理過程相似。若因勞欲過度、飲食不節(jié)、五臟虛弱、稟賦不足、情志失調等因素損傷脾胃,脾的氣血陰陽受損,無法正常發(fā)揮其運化水谷及水液的功能,則機體出現“陰虛燥熱”這種大量水谷精微及水液丟失的癥狀。故張錫純又云“脾氣不能散精達肺則津液少,不能通調水道則小便無節(jié),是以渴而多飲多溲也”。多食之物不能被輸送至濡養(yǎng)四肢肌肉,反而消瘦乏力,多飲之水不能滋潤肺胃等臟腑,故而口渴多飲、多食易饑,脾虛運化不及,則清濁不分,出現飲一溲二。這與現代醫(yī)學認為糖尿病的發(fā)生主要是由于胰腺分泌的胰島素相對或者絕對不足,導致機體無法對糖、蛋白質、脂肪進行代謝及利用從而出現多飲多食多尿及消瘦的過程相似。當絡氣虧虛導致氣機升降出入異常及伴隨而發(fā)生的氣血津液精的行氣轉化失常,引起脾的功能失調,由此吳以嶺既往提出絡病理論主要從脾論治消渴,指出該病發(fā)生關鍵在于脾之運化與水谷精微轉輸與利用不平衡及代謝紊亂狀態(tài)?！凹坝谏舷隆笔怯捎谄⑹Ы∵\日久,水谷津液不歸正化而生痰濁,加之氣虛不能正常運血,水精不布,陰虛燥熱,熱灼津血,日久導致痰瘀阻絡等病變引起頭目乃至足部的全身性血管神經并發(fā)癥。脾傷延及腎損,腎開闔不利,固攝失權,則尿多且甜,或蓄于體內發(fā)為水腫,或瘀阻血脈,肢端失養(yǎng),肌肉潰爛而導致脫疽,或脾不健運,痰瘀阻絡,上蒙清竅則致云霧遮睛?？傊?從“脾”論治消渴既有傳統(tǒng)的中醫(yī)理論依據又有現代生物學基礎的支持。

2 從氣絡學說論述2型糖尿病中醫(yī)病機

2.1 氣絡學說及其核心理論承制調平 既往首次建立了“絡病證治”體系,創(chuàng)立了中醫(yī)絡病學新學科并形成兩大分支——氣絡學說和脈絡學說。氣絡學說是研究氣絡病變發(fā)生發(fā)展規(guī)律、病理變化特征、臨床證候特點及辨證用藥規(guī)律的中醫(yī)理論。中醫(yī)認為“氣”是構成人體及維持生命活動的原動力。氣發(fā)揮功能作用的載體被稱之為氣絡,氣行于經脈為經氣,經氣行于絡脈為絡氣,絡氣入臟腑形成臟腑之氣。在氣絡中氣的主要運動形式表現為升降出入。隨著氣的升降出入運動伴隨發(fā)生氣化活動,“化津、化液、化精、化血,精復化氣,以奉養(yǎng)生身……養(yǎng)生以盡天年,全恃氣化”(陸晉笙《景景室醫(yī)稿雜存》),可見氣化可以實現無形之物“氣”與有形之物“精、血、津、液”之間的相互轉化與化生。氣化是物質與能量的轉化過程,正如《素問·陰陽應象大論》曰“陽化氣,陰成形”,陰陽動靜的相互作用是氣化作用的根源。簡言之,氣絡中運行的絡氣通過氣機及氣化作用,維持生命運動的營養(yǎng)代謝,是實現形氣轉化、氣血津液精之間相互轉化的重要形式,其本質是人體進行物質能量交換的生命運動[5-6]。

基于“氣—陰陽—五行”哲學思想提出氣絡學說的核心理論——“承制調平”,“承”指人體維持正常狀態(tài)下動態(tài)平衡的生理功能;“制”指機體代償性自愈調節(jié)能力;“調”強調祛除致病因素的同時調動人體自我修復能力,讓人體恢復健康平衡的狀態(tài);“平”是指在疾病狀態(tài)下,通過中醫(yī)“調”的治療,使機體重新恢復健康平衡狀態(tài)的目標和最終結果[6]。由“調”致“平”的治療干預強調一方面減輕病理損傷因素,另一方面需調動機體自適應、自調節(jié)、自修復能力,從而恢復機體內外自穩(wěn)平衡狀態(tài)。

2.2 基于氣絡學說指導2型糖尿病病機 氣絡學說提出脾氣虧虛導致“形氣轉化—氣血津液精—物質能量代謝”失常是消渴的中醫(yī)病機。氣化是人體生命的基礎,貫穿生命過程始末,而氣化功能的實現離不開脾中絡氣對氣機的調控作用,“心肺之陽降,肝腎之陰升”皆有賴于“脾具坤靜之德而有乾健之運”(《格致余論》),可見脾是全身氣機升降中的樞紐。脾中絡氣旺盛,氣機升降協(xié)調,氣化功能正常,五臟六腑得以充養(yǎng)。若因先天稟賦不足,后天嗜食肥甘厚味、醇酒辛辣,損傷脾絡,則脾對氣機的調控失職,導致氣、血、津、液、精等物質代謝及轉化過程發(fā)生障礙。精血津液有形物質與氣之間依靠氣化進行相互充養(yǎng)與轉化,飲食傷脾氣則氣血津液精之間轉化失常,精微物質不能正化,氣機升降乖亂,則精微輸布失調,日久津凝則聚為痰濁膏脂之邪,進一步損傷脾絡,使脾氣愈虛,形成惡性循環(huán),故而引發(fā)消渴。這一認識與西醫(yī)認為的機體對胰島素敏感性降低,特別是肝臟、脂肪、骨骼肌等對不能正常地代謝葡萄糖、脂質、蛋白質等營養(yǎng)物質,導致糖脂代謝紊亂的胰島素抵抗過程相似。痰濁膏脂之邪可類比高血糖、高血脂及白色脂肪蓄積。此外,氣化過程往往伴隨著能量的代謝?！皻庵黛阒?《難經·二十二難》),指出氣具有溫煦充養(yǎng)的生理特點,張介賓注《黃帝內經素問注證發(fā)微》曰:“陽化萬物之氣,而吾人之氣由陽化之?！睔獾臏仂阕饔谜蔷S持人體能量代謝的動力,其功能可類比于人體中米色脂肪與棕色脂肪的產熱特性。故脾氣虧虛氣化失調導致的水谷精微不從正化反聚為痰濕膏濁之邪是消渴發(fā)生的重要病機。

3 從脈絡學說論述2型糖尿病的病機

3.1 脈絡與微循環(huán)的關系 脈絡學說源于《黃帝內經》的血脈理論,近年吳以嶺系統(tǒng)構建脈絡學說,以營衛(wèi)理論為核心內容,提出“脈絡—血管系統(tǒng)病”的概念,認為脈絡末端的“孫絡”與“微血管”密切相關[8-10],保護“孫絡—微血管”是治療包括糖尿病腎病在內的心、腦、腎微血管病變性重大疾病的關鍵措施[11],在與2型糖尿病發(fā)病密切相關的胰腺組織中,微血管、微循環(huán)仍有可能發(fā)揮著重要的作用。

脈絡學說提出“孫絡—微血管”在結構和功能上具有相似性。《靈樞·經脈》曾記載“經脈者,支而橫者為絡,絡之別者為孫”,認為脈絡經脈逐層細分為經脈、脈絡、孫絡等不同層次,孫絡是脈絡網絡結構終端最小的組織,血流緩慢,孫絡之間還有纏絆發(fā)生面狀的相互聯(lián)系,從而使脈絡末端成為一個閉合的網絡,是維持人體營養(yǎng)代謝的最小功能單位,這與西醫(yī)學中的大、中、小血管及微循環(huán)之間的解剖形態(tài)相似,與微循環(huán)借助微血管網建立溝通動靜脈的迂回通路和直接通路,從而形成維持血液循環(huán)的最基本功能單位的認識相吻合。脈絡學認為,孫絡是營衛(wèi)“交會生化”發(fā)生的場所,交會具有會合聚集之意,“孫絡三百六十五穴會……以通營衛(wèi)”(《素問·氣穴論》),營衛(wèi)之氣通過孫絡交會貫通,化生氣、血、津、液,從而發(fā)揮滲灌氣血、濡養(yǎng)代謝、津液互換的作用,與人體組織在微血管處獲取氧氣與營養(yǎng),排出代謝產物以完成物質代謝的過程一致。

3.2 脈絡學說指導2型糖尿病病機 胰島作為高度血管化的內分泌器官,盡管胰島體積僅占胰腺的1%～2%,但血流占總胰腺供血的5%～20%[12]。胰島微血管不僅負責氧氣、營養(yǎng)物質及激素的運輸、交換及代謝產物的及時排出,還是調節(jié)胰島素基因表達和β細胞功能的重要微環(huán)境基礎[13]。微血管內血液流速慢,彈性小,通透性大,管壁很薄,而糖尿病患者常伴有代謝異常、炎性反應與氧化應激等,易引起血管內皮細胞腫脹、基底膜增厚及破碎增多而破壞微血管結構,導致胰島微血管血流障礙,胰島素轉輸減緩,從而加速β細胞損傷與糖尿病的發(fā)病進程[14]。脈絡學說認為脾之脈絡、孫絡與胰島微血管病變關系密切,在2型糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中亦發(fā)揮著重要作用[15]?！皩O絡—微血管”具有絡體細窄、氣血行緩、網狀分布、面性彌散的時空特點。當受到各種致病因素損傷時,孫絡表現出易滯易瘀、易入難出、易積成形的病理特點,引起津液運行與輸布異常,或津凝成痰,或濕熱蘊結,阻礙氣機,或陰虛內熱,耗津灼液,導致痰濁濕熱互結,瘀血內生時,胰島“孫絡—微血管”易阻塞不通,營衛(wèi)之氣在孫絡處交會化生受阻,則營養(yǎng)精微無法通過孫絡彌散至胰島,脈外津液也無法回滲入脈中帶走組織代謝廢物,有毒物質蓄積于脈絡,損傷胰島“孫絡—微血管”的結構與功能,日久蘊結濕、痰、瘀、熱,或互結成毒,形成惡性病理循環(huán),加重對胰島結構的損傷,引起物質交換與能量代謝異常,加速消渴癥的發(fā)生發(fā)展。

綜上,絡病理論指出氣絡氣化功能異常導致機體精微物質攝入、排出不平衡,脾失健運、精微失布、氣化失司導致水液代謝與輸布、飲食精微轉輸與利用的紊亂及不平衡狀態(tài),日久則引發(fā)消渴。既往以胰島“孫絡—微血管”為切入點,揭示了胰島絡脈特點影響氣化及輸布,營養(yǎng)物質無法彌散滲灌至胰島組織,脈外津液亦無法回滲脈中帶走組織代謝廢物,蓄積于脈絡,導致胰島“孫絡—微血管”結構功能損傷,加速了消渴癥發(fā)生和發(fā)展。張錫純言:“消渴起于中焦,及于上下”,消渴病日久,痰瘀互結延及多臟器病變,損傷臟器絡脈,而至消渴腎病、消渴目病等變證百出。

4 “運脾津,通脾絡”是治療2型糖尿病重要治則

絡病理論認為脾氣虧虛,氣化功能受損引起的機體水液代謝與輸布過程、水谷精微轉輸與利用的紊亂是引起2型糖尿病的重要病機,亦與胰島“孫絡—微血管”病變密切相關。故提出“運脾津,通脾絡”的治療原則,從補益脾氣、滋養(yǎng)脾陰、燥化脾濕、清泄脾熱、溫補脾陽、通暢脾絡、條暢脾氣等多方面綜合“調”脾,使脾的功能恢復“平”的狀態(tài)才是治療該病的重要治法。

綜合上述以“運脾津”為治則研制的中藥創(chuàng)新藥津力達顆粒組方選用益脾氣、滋脾陰、清脾熱、化脾濕、溫脾陽、通脾絡諸藥,全方側重氣絡病變,以運脾為要,使津自生,力自達。藥理研究表明,津力達顆粒通過調節(jié)糖、脂代謝紊亂,減少白色脂肪蓄積,激活米色脂肪及棕色脂肪產熱功能等多途徑來改善胰島素抵抗[16-21],體現了氣絡學說核心內容“承制調平”中以“調”為用,以“平”為期的治療理念[22]。結合上述該病同時存在脈絡病變,以益氣活血通絡的創(chuàng)新中藥通心絡膠囊為代表,津力達聯(lián)合通心絡可以有效保護糖尿病大鼠胰島微血管結構,增加胰島微血管數量,改善胰島微循環(huán),改善胰島β細胞的功能[23-24]。臨床研究亦證實津力達有效改善糖尿病患者的血糖控制,改善胰島素抵抗,減輕糖尿病患者五心煩熱、咽干口燥、多食易饑、自汗、便秘等臨床癥狀[25-26]。津力達聯(lián)合通心絡可以通過改善腎臟微血管結構及血管內皮功能明顯提高2型糖尿病腎病的臨床療效[27]。中醫(yī)絡病理論基于脈絡末端之孫絡與微血管、微循環(huán)密切相關,提出糖尿病性視網膜病變屬“孫絡—微血管”病變范疇,呈現孫絡瘀阻、絀急、滋生、出血等微觀病理特征,認為“氣陰兩虛”是糖尿病性視網膜病變病機之本,“血瘀絡阻”是核心病機,制定“化瘀通絡、益氣養(yǎng)陰、止血明目”治法,擬定通絡明目膠囊組方。研究證實通絡明目膠囊具有保護視網膜微血管及視網膜細胞綜合效應特點,保護血—視網膜屏障,改善視網膜結構和功能[28],為提高該病臨床療效提供了新的藥物選擇[29]?？梢姟斑\脾津,通脾絡”法在治療2型糖尿病及其并發(fā)癥上已得到廣泛應用。

5 小結與展望

絡病理論指導提出的2型糖尿病從脾論治,對于指導該類疾病及其并發(fā)癥具有重要價值,基于氣絡與形氣轉化—氣血津液精—物質能量代謝相關性,脈絡中“孫絡—微血管”與胰島微循環(huán)障礙相關性,從氣、脈兩個方面結合現代醫(yī)學研究進展綜合論述2型糖尿病,并創(chuàng)立“運脾津,通脾絡”治療該病的重要治則,有望在中、西兩種醫(yī)學的整合創(chuàng)新中尋找內分泌代謝疾病發(fā)病機制與有效防治策略,對提高糖尿病防治具有重要的現實意義和臨床指導價值。