董宏燕,高明綜述 耿立梅審校

間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)是一種由多種免疫細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞參與的、以彌漫性肺泡炎性反應(yīng)和間質(zhì)纖維化為主要病理生理變化的復(fù)雜的疾病合集[1]。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降及低氧血癥、胸部CT示彌漫性浸潤影等。結(jié)締組織相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病(CTD-ILD)、特發(fā)性肺纖維化(IPF)、過敏性肺炎(HP)、結(jié)節(jié)病和塵肺是目前已知的最為常見ILD亞型[2]。ILD患者常無明顯特異性的癥狀和體征,大多數(shù)患者前期僅表現(xiàn)出咳嗽、咳痰等癥狀,或僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)影像學(xué)下前期肺部浸潤影;加之目前ILD的發(fā)病機(jī)制尚未明確,給疾病的診斷和治療帶來困擾。為此從祖國醫(yī)學(xué)中探尋診療方法勢(shì)在必行。

中醫(yī)學(xué)將ILD歸屬于“肺痹”“肺痿”范疇?！靶谓j(luò)理論”是中醫(yī)理論探索發(fā)展史上的重大理論成果,在多學(xué)科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有重大指導(dǎo)作用。筆者結(jié)合現(xiàn)代對(duì)間質(zhì)性肺疾病研究認(rèn)知,基于“玄府—肺絡(luò)理論”,從微觀視角探析間質(zhì)性肺疾病的分期治療,以期對(duì)臨床間質(zhì)性肺疾病的診療有所裨益。

1 玄府—肺絡(luò)理論內(nèi)涵

1.1 玄府學(xué)說 玄府最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是為“汗孔”,乃狹義之玄府。至劉完素時(shí)期,豐富深化了玄府的內(nèi)涵:“玄府者,無物不有……,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也”,明確了“門戶”是玄府的重要功能;認(rèn)為玄府為人體結(jié)構(gòu)的最細(xì)微層次。這些學(xué)說的提出,開啟了中醫(yī)微觀識(shí)體的先河,為后世醫(yī)家理論探索提供新方向。至近現(xiàn)代,眾醫(yī)家的有益探索對(duì)玄府學(xué)說的認(rèn)識(shí)更為豐富完善。從結(jié)構(gòu)上:玄府是微小且深遠(yuǎn)的結(jié)構(gòu)單位[3],在解剖結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為孔、門、竅、通道樣結(jié)構(gòu)特點(diǎn),廣泛分布于各臟器、形體官竅之中。在功能上:肺玄府為氣、血、津液輸布運(yùn)行的“門戶”,在宣暢氣機(jī)、滲灌精血、輸布津液、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)、協(xié)調(diào)營衛(wèi)方面發(fā)揮著重要作用[4]。結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、分子生物學(xué)研究,玄府的廣泛性、微觀性、腔隙性以及交換臟腑間氣血、精微等多方面的特點(diǎn)與現(xiàn)代分子生物學(xué)中離子通道、水通道蛋白、微循環(huán)等方面有諸多共同內(nèi)涵[5-6],由此衍生出肺玄府、肝玄府、腎玄府等眾多分支。而肺氣血屏障在結(jié)構(gòu)、功能上與肺玄府具有共通性,是肺泡與毛細(xì)血管進(jìn)行信息及物質(zhì)交換的門戶[7]。正因玄府具有上述結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn),即決定著玄府“以通為藥”。玄府通利是為氣、血、津液運(yùn)行輸布有司的基礎(chǔ);其開闔通利有度乃是氣血互化及氣津互化的必要條件。

1.2 肺絡(luò)學(xué)說 絡(luò)病學(xué)說萌于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,在《金匱要略》中得到傳承發(fā)展,于《臨證指南醫(yī)案》逐漸形成較為完整的論治體系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)集注》中記載:“肺之經(jīng)脈,循魚際尺澤腋之間,即其間見之絡(luò)脈,乃肺之絡(luò)。”肺絡(luò)隸屬于整個(gè)絡(luò)脈系統(tǒng),而又自成一體,是肺臟、肺系組織的重要組成部分[8]?；诮j(luò)病理論的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[9],依據(jù)其生理功能界定可分為肺氣絡(luò)、肺血絡(luò)。氣絡(luò)行氣津,而溫煦機(jī)體,固護(hù)本臟;血絡(luò)行營血而濡潤臟腑,滋養(yǎng)臟神,化生神氣。氣絡(luò)、血絡(luò)相互交錯(cuò)伴行,是本臟發(fā)揮宣發(fā)肅降、化合諸氣、朝百脈,主治節(jié)、布散水津等生理功能的重要組織基礎(chǔ)。結(jié)合現(xiàn)代解剖生物學(xué)理論,認(rèn)為肺絡(luò)是貫通于肺臟各部的精密網(wǎng)絡(luò),在結(jié)構(gòu)、功能上與肺臟支氣管樹、血管樹解剖特點(diǎn)及氣血交換、免疫防御生理功能極為類似[10],其生理病理變化與機(jī)體微循環(huán)、神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)(NEI)等存在密切相關(guān)性[11-12]。肺絡(luò)的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn),決定著肺絡(luò)以“貫通”為要。肺絡(luò)生理上是氣、血、津液輸布貫通的樞紐,在病理上則成為邪毒侵襲的通道和傳變途徑[13]。

1.3 玄府與肺絡(luò)的關(guān)系 玄府—肺絡(luò)結(jié)構(gòu)上是一脈相承、相互補(bǔ)充的細(xì)微結(jié)構(gòu),是構(gòu)成肺臟的有機(jī)組成部分[14];功能上二者相互協(xié)調(diào)、配合,共同發(fā)揮調(diào)暢氣機(jī)、灌滲津血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)等作用。二者皆以“通”為要,且相互影響。玄府閉塞則絡(luò)易滯、易瘀,玄府開闔太過則絡(luò)易虛,絡(luò)滯、絡(luò)虛亦可影響玄府的開闔、通利。因此在診治上需辨證論治,通、補(bǔ)結(jié)合,以復(fù)玄府—肺絡(luò)正常功能。

2 從玄府—肺絡(luò)探討間質(zhì)性肺疾病發(fā)病機(jī)制及階段特點(diǎn)

目前眾醫(yī)家對(duì)間質(zhì)性肺疾病的病機(jī)認(rèn)識(shí)、診治百家爭(zhēng)鳴,其歸屬上主要集中在“肺痹”“肺痿”范疇,耿立梅認(rèn)為本病病屬應(yīng)“肺痹”“肺痿”并用。ILD病位在肺,亦關(guān)脾腎,總屬虛實(shí)夾雜。肺痹與肺痿是ILD在不同發(fā)展階段所表現(xiàn)出的不同病機(jī)特點(diǎn)的總結(jié)概括,二者可同時(shí)并存, 又各有偏重[15]。《2019年ILD診治指南》中將間質(zhì)性肺疾病演變過程概括為“啟動(dòng)階段”“進(jìn)展階段”“結(jié)局階段”,結(jié)合對(duì)該病的中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)及臨床特點(diǎn),對(duì)該病發(fā)病機(jī)制及階段特點(diǎn)探討如下。

2.1 初期:府閉絡(luò)滯,氣機(jī)始亂 《周氏醫(yī)學(xué)叢書·幼科要略》曰:“肺位最高,邪必先傷”;又肺為“嬌臟”,在體合皮,開竅于鼻,故外邪來犯,肺首當(dāng)受邪。六淫之氣、戾氣、煙塵、微生物、放射性元素[16]皆可為邪。諸邪侵襲,玄府閉塞,則肺宣發(fā)肅降功能受擾,氣機(jī)始亂,肺痹漸也。此時(shí)機(jī)體正氣旺盛,故本階段多以咳嗽(聲重而有力,以干咳為主)、氣喘(實(shí)喘)、胸悶等實(shí)癥表現(xiàn)為主。邪氣初犯,脈絡(luò)初阻,氣血郁滯,邪氣搏結(jié)肌表,故有患者表現(xiàn)出肌肉、關(guān)節(jié)酸楚疼痛不利等癥,與結(jié)締組織相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病初期癥狀極為相似。此時(shí)患者常對(duì)上述癥狀失于重視,或僅在醫(yī)師指導(dǎo)下行胸部CT檢查提示肺部間質(zhì)性改變而意外發(fā)現(xiàn),往往造成失治、誤治。

2.2 中期:痰瘀互化,正邪交爭(zhēng) 本階段在臨床上最為多見,且癥狀典型;常因復(fù)感外邪而誘發(fā)加重;是由肺痹向肺痿轉(zhuǎn)變的重要轉(zhuǎn)折階段,體現(xiàn)著二者相互關(guān)聯(lián)的病程遞進(jìn)關(guān)系;痰、瘀是本階段中的病理產(chǎn)物,又是疾病進(jìn)展的重要致病因素[17]。邪氣內(nèi)伏,玄府久塞不開,氣津不得以宣散而內(nèi)聚成濕、成痰,故見咳嗽伴明顯咯痰、胸悶不舒。痰聚日久,與熱相結(jié),可表現(xiàn)出痰黏難咯、苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱之象。《素問·舉痛論》曰“邪客于脈中則氣不通”,玄府閉塞,清氣不進(jìn),濁氣不出,而邪氣久居絡(luò)脈,則氣滯血停成瘀。血液的高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜增生,導(dǎo)致微循環(huán)障礙的致病特點(diǎn)與痰濁瘀血阻滯肺絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)具有共同內(nèi)涵[18]。清·唐容川《血證論》中言“內(nèi)有瘀血,則阻礙氣道,不得升降。氣壅則水壅,水壅即為痰飲,血積既久,亦能化為痰水”。痰濁、瘀血交錯(cuò)為患,玄府—肺絡(luò)愈阻,肺氣、血、津液運(yùn)行輸布愈發(fā)不暢,正邪交爭(zhēng)愈烈,往復(fù)誘發(fā)惡性循環(huán),故本階段臨床反應(yīng)最為明顯。玄府—肺絡(luò)滯澀不通,氣血精微不能運(yùn)達(dá)、濡潤皮膚官竅,出現(xiàn)皮膚變硬開裂、眼干、口干等癥,與臨床干燥綜合征表現(xiàn)相符合。呼吸喘促、唇甲發(fā)紺、杵狀指等低氧表現(xiàn);肺功能提示限制性通氣功能障、彌散功能障礙;高分辨胸部CT下肺間質(zhì)網(wǎng)格樣、蜂窩狀改變等也是本階段重要臨床特征[19]。

2.3 末期:正虛邪阻,遷延反復(fù) 巢元方《諸病源候論》言:“津液竭絕,肺氣壅塞,不能宣通諸臟之氣,因成肺萎也”。本階段為痰濁、瘀熱等內(nèi)聚日久,耗氣傷陽;生化乏源,津血枯竭,脈道失于濡養(yǎng),氣血精微滲灌輸布失司,則肺葉枯萎不榮。證候特點(diǎn)是以虛證為主,有虛寒、虛熱之分[20]。虛寒肺痿者乃肺脾陽虛,肺中虛冷津液失于溫?cái)z氣化,不能布散反聚為涎沫;虛熱肺痿者為陰虛內(nèi)熱,虛火煎灼津液,津枯肺燥而成濁唾涎沫。《史載之方》記載肺痿之病“久患咳嗽,虛萎氣乏,胸中氣微,不能報(bào)息”,患者久咳,肺氣已衰,營衛(wèi)不固,故咳吐無力,周身乏力,易復(fù)外感;肺痿之喘多為虛喘:肺病日久,母病及子,腎不納氣,肺腎俱虛,則氣短而不續(xù)接,張口抬肩、動(dòng)則氣促尤甚。此時(shí)患者肺功能提示限制性通氣功能、彌散功能明顯異常,肺容積縮小、肺彈性下降,這些患病特點(diǎn)與肺痿的肺葉枯萎不用具有同質(zhì)性。本階段患者氣、血、津液雙向灌注嚴(yán)重不足,組織器官缺血缺氧加重,又導(dǎo)致痰、瘀等病理產(chǎn)物的增多,進(jìn)一步阻礙玄府—肺絡(luò)功能的發(fā)揮,往復(fù)惡性疊生循環(huán),遷延不愈,肺臟異構(gòu),多臟同病。

3 “啟玄通絡(luò)”論治間質(zhì)性肺疾病

玄府—肺絡(luò)遍及肺系,與呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、生理、病理特性相匹配。間質(zhì)性肺疾病表現(xiàn)出玄府—肺絡(luò)的結(jié)構(gòu)功能異常,肺絡(luò)乃為氣血精津匯聚流轉(zhuǎn)之所?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中言:“若臟元真通暢,人即安和”。針對(duì)間質(zhì)性肺疾病玄府開闔失司、肺脈不通的基本病機(jī),確立“啟玄通絡(luò)”之法,順應(yīng)“玄府—肺絡(luò)”貴于通利的特性,貫通內(nèi)外,使玄府啟閉調(diào)和,肺絡(luò)通利暢達(dá),以復(fù)氣機(jī)調(diào)暢,神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),從而達(dá)到治療間質(zhì)性肺疾病、預(yù)防向肺纖維化進(jìn)展的目的。此外,須把握好玄府—肺絡(luò)的關(guān)系,治法上要統(tǒng)籌兼顧;ILD病情往往復(fù)雜,臨證辨治時(shí)更須審時(shí)度勢(shì)、審其虛實(shí)、分期論治。

3.1 以通為要,通補(bǔ)相宜 玄府—絡(luò)脈均以“通”為利。針對(duì)玄府—脈絡(luò)疾病,葉天士提出“辛能通絡(luò)”“補(bǔ)虛通絡(luò)”治法;《臨證指南醫(yī)案》曰:“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜?！薄夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌?中講到:“通法,各有不同,調(diào)暢氣機(jī)以使血平和,通調(diào)血脈以暢達(dá)氣機(jī),是為通法;使下逆者上行,使中結(jié)者旁達(dá),亦為通法。虛者以補(bǔ)通,寒者以溫通,皆為通法”[21]。ILD總病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí),以肺氣虛損為本,以痰、血、熱、瘀等為標(biāo),肺氣虛弱,氣不行則血不暢、津不通,痰、瘀、水、飲膠結(jié)于氣道,出現(xiàn)氣短、咳嗽、咯痰、咳膿血等虛實(shí)夾雜之癥,皆因內(nèi)在肺絡(luò)結(jié)構(gòu)改變引起的外在表現(xiàn)。因此在治療時(shí)要做到攻、補(bǔ)治法的有機(jī)結(jié)合,開玄兼要重視調(diào)氣,通絡(luò)兼要重視補(bǔ)虛,使絡(luò)通而不傷正,補(bǔ)虛而不留邪。

3.2 妙用辛味,啟閉通瘀 劉完素提出“辛可通玄”,主張“以辛散結(jié)”,“令郁結(jié)開通”,“氣液宣行”來治療玄府相關(guān)疾病。葉天士認(rèn)為“經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀”;“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,提出“攻堅(jiān)壘,佐以辛香,是絡(luò)病大旨”的治療法則。故根據(jù)ILD患者臨床各階段玄府—肺絡(luò)“氣滯、痰結(jié)、血瘀”的病癥特點(diǎn),當(dāng)采用辛藥“以辛開泄”?！侗静輳男隆费?“辛者能散,能潤,能橫行?！毙了幦敕谓?jīng),能行血、通竅、化痰飲、行氣利水、散表邪[22]。妙用辛藥,其因有三:一者,“氣滯、痰結(jié)、血瘀”三者兼加影響,貫穿間質(zhì)性肺疾病始末。以辛藥能行、能通、能散的特性,發(fā)揮其化痰飲、行瘀血、促氣行功效,“使道路散而不結(jié)”,“氣血利而不澀”[23]。二者,間質(zhì)性肺疾病病位在細(xì)小幽微的玄府—肺絡(luò)之處,痰濁血瘀易深伏其中,潛藏不去。故借辛味藥辛香走竄,無處不及之性,使藥力直達(dá)病灶的同時(shí),又可引諸藥直達(dá)玄府—肺絡(luò),增強(qiáng)療效。三者,間質(zhì)性肺疾病多為虛實(shí)夾雜,尤以末期更偏于虛癥、兼加他臟同病。若一味補(bǔ)虛,恐有壅滯之弊。辛藥既通且補(bǔ),佐以辛藥,補(bǔ)而不滯,通而不伐。

辛味之藥當(dāng)以風(fēng)藥、蟲藥為著。風(fēng)藥性升,升散透泄,辛散走竄,透表達(dá)里,可開玄府通經(jīng)絡(luò),走竄筋骨九竅,使氣、血、津液流通[24]。臨床常用代表藥有川芎、香附、桔梗、柴胡?！杜R證指南醫(yī)案》云:“邪留經(jīng)絡(luò),需以搜剔動(dòng)藥?！遍g質(zhì)性肺疾病病程綿長(zhǎng),邪藏幽微之所,非單草木之品所能取效,當(dāng)輒仗蠕動(dòng)之物松透病根,達(dá)到“血無凝著,氣可宣通”的目的。善于飛行之蟲類藥可入氣絡(luò),善于爬行之蟲類藥可入血絡(luò)。臨床常用藥有全蝎、水蛭、地龍、僵蠶等。

3.3 分期論治,臨證變通 初期以“宣肺散邪,啟玄調(diào)氣”為主。本階段病邪初起,邪氣攻勢(shì)雖猛,但因正氣充足,病邪尚輕淺。正所謂“正氣內(nèi)存,邪不可干”。此時(shí)玄府初閉,病位主要集中在肺衛(wèi)、肌表,多以輕度干咳、咽部不適等輕實(shí)證為主。此階段治療重點(diǎn)以“宣通”為主:宣散邪氣,給邪以出路;清宣肺氣,調(diào)節(jié)氣機(jī)的宣發(fā)肅降。遣方用藥以疏散輕宣、藥性輕靈為主,不可過用攻伐之品,恐傷正氣,反使邪氣趁虛入里。風(fēng)寒襲肺者可選止嗽散、三拗湯;風(fēng)熱犯肺者可選桑菊飲、銀翹散等劑。燥邪犯肺者可用桑杏湯加減。根據(jù)患者個(gè)體病情狀況,可臨證酌加清半夏、陳皮、竹茹等化痰藥,以防內(nèi)生痰飲[25]。

中期以“逐瘀祛痰,通絡(luò)平喘”為主?！峨s病源流犀燭》言“邪積胸中,阻塞氣道,氣不得通,為痰為血”。本階段患者病情復(fù)雜,且癥狀明顯,常見咯痰、胸悶喘息、舌暗、舌下脈絡(luò)迂曲,與痰、瘀在玄府—脈絡(luò)作祟直接相關(guān)。此階段治療中心在于逐瘀祛痰,“以通肺之小管,以復(fù)肺之清肅”,當(dāng)應(yīng)重用活血、化痰、通絡(luò)之品。臨證根據(jù)寒熱偏向,方選苓甘五味姜辛湯、二陳湯合三子養(yǎng)親湯、黃連溫膽湯等加減,治療痰濕偏盛者。若痰瘀互結(jié)者可在祛痰劑基礎(chǔ)上配伍莪術(shù)、石見穿、丹參、桃仁及蟲類藥等逐瘀通絡(luò)藥物。若患者兼有心胸滿悶明顯者,可予瓜蔞、厚樸、枳殼以寬胸理氣。此階段患者正氣漸衰,根據(jù)患者體質(zhì)特點(diǎn),酌加黃芪、白術(shù)、沙參、石斛補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥物,以補(bǔ)正氣、祛邪毒,寓補(bǔ)于通[26]。

末期以“扶正祛邪,平調(diào)陰陽”為要。ILD末期正氣虧損、肺病日久,脾為肺之母,子病連及母,脾氣則損。腎為肺之子,肺腎氣血陰陽,互相資生,肺臟虛弱,久則傷腎,最終肺脾腎三臟虛衰。肺氣虛則出現(xiàn)咳喘無力、氣少不足以息、動(dòng)則益甚、痰液清稀、聲音低怯、面色恍白、神疲體倦,并有自汗、易感冒、畏風(fēng)等癥狀,方藥可重用人參、黃芪、五味子扶正補(bǔ)虛,疾病慢性遷延,傷及肺陰,出現(xiàn)干咳少痰,陰虛內(nèi)熱者,中藥重用生地黃、麥冬、天冬、北沙參、地骨皮等滋陰清熱;傷及脾氣,出現(xiàn)少氣懶言、納少腹脹者,加用人參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣;傷及脾陽,出現(xiàn)腹痛綿綿、微寒肢冷、甚則完谷不化、身體浮腫者,加用桂枝、干姜、白術(shù)、茯苓、厚樸、大腹皮等溫陽化飲;傷及腎臟出現(xiàn)肺腎陰虛,咳吐濁唾涎沫,痰質(zhì)黏稠,不易咳出,痰中帶血絲,咽干者,加用生地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、麥冬、五味子等滋陰以助肺腎。在本階段治療時(shí)當(dāng)要重視補(bǔ)益氣血以通虛絡(luò)、調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟以調(diào)陰陽。肺痿辨證用藥更要區(qū)分虛寒、虛熱之證,虛熱之人咳吐濁唾涎沫,其質(zhì)黏稠,咽干口渴,午后潮熱,舌紅而干,脈虛數(shù)當(dāng)滋陰以清虛熱,虛寒者咳吐涎沫,其質(zhì)清稀,不渴,形寒肢冷,面色虛浮,小便數(shù)或遺尿,舌質(zhì)淡,脈虛弱當(dāng)以溫補(bǔ)除虛寒,虛實(shí)夾雜者則補(bǔ)虛瀉實(shí)[27]。臨床用方常選六君子湯、平喘固本湯、金水六君煎等方劑加減。虛熱偏盛者常選麥門冬湯、清燥救肺湯、百合固金湯加減。疾病末期往往因?qū)嵵撂?在補(bǔ)虛同時(shí)不忘搭配逐瘀祛痰之藥,寓通于補(bǔ),清除深伏脈絡(luò)的“宿毒”。

4 小結(jié)與展望

間質(zhì)性肺疾病病機(jī)復(fù)雜,西醫(yī)激素、免疫抑制劑治療收益與爭(zhēng)議并存,從國醫(yī)國藥當(dāng)中探尋其有效治法已成為該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。ILD初期府閉絡(luò)滯,氣機(jī)始亂;中期痰瘀互生互化致使肺絡(luò)阻滯成為疾病轉(zhuǎn)變的轉(zhuǎn)折點(diǎn);疾病末期正氣虛損而致遷延反復(fù),故立“啟玄通絡(luò)”之法。ILD多病程日久,臨證應(yīng)明辨兼夾,審時(shí)度勢(shì)、視其虛實(shí)、分期論治、不拘定方,靈活變通。從玄府—肺絡(luò)理論,中醫(yī)微觀層面上探析間質(zhì)性肺疾病的分期治療,豐富間質(zhì)性肺疾病的病因病機(jī)、治則治法體系、完善中醫(yī)微觀辨證思路,具有臨床意義。