周莉玫 邱明山

1 水氣病不等同于水腫病

水氣病作為獨立病名，首見于東漢醫(yī)學(xué)家張仲景所著的《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》，該篇主要論述了以水腫為主要表現(xiàn)的“風(fēng)水、皮水、正水、石水”四水及證治方藥，提出“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”的治療法則。自《金匱要略》提出“水氣病”病名后，后世醫(yī)家多將其與“水腫病”等同，如隋·巢元方在《諸病源候論》中設(shè)《水腫病諸侯》專篇，首將“水腫病”作為以四肢頭面浮腫為特征的疾病的總稱，后世醫(yī)家沿用至今[1]。水氣病與水腫病雖然都共指以浮腫為特征的疾病，但水氣病不僅僅局限于水腫病，如《傷寒論》及《金匱要略》中多處條文言及“水氣”卻并未言其“水腫”，如“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴……小青龍湯主之”“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之”。

臨床中水氣病的運用也并不局限于水腫病，如師建平等[2]認為，張仲景將以水腫為特征的水病命名為水氣病，是從病機立意，并非從其水腫之外證；陳華[3]認為，水氣病是臨床常見的有關(guān)水液代謝運行障礙疾病的總稱，有廣義與狹義之別，前者多指人體內(nèi)一切水液代謝異常所致的病理現(xiàn)象，包括“水”“飲”“痰”“濕”等致病邪氣，病形于外可為有形之腫，隱于內(nèi)則為無形之水氣；董艷[4]認為，水飲致病不局限于有形之水腫或積液，更有無形之水飲為病，臨床表現(xiàn)為痰飲、黃疸、小便不利等癥。故水氣病應(yīng)有廣義與狹義之分，廣義水氣病包括“水”“飲”“痰”“濕”等致病邪氣，病形于外可為有形之腫，隱于內(nèi)則為無形之水氣。

2 太陽與水氣病的關(guān)系

2.1 太陽為巨陽，氣化津液《素問·熱論》曰：“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風(fēng)府，故為諸陽主氣也?！碧枮榫揸?，為六經(jīng)中陽氣最盛一經(jīng)，陽氣充盛于體表，為六經(jīng)之藩籬[5]?！端貑枴り庩栯x合論》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！睏罹S杰將開闔樞意義歸納為對陽氣和陰氣的敷布、受納、轉(zhuǎn)輸三個方面，其中太陽敷布陽氣于外，肺、脾主宣發(fā)、敷布、運化、轉(zhuǎn)輸精微，太陰主司布達津液，故太陽、太陰主開[6]。太陽與太陰在氣化功能上有著密切聯(lián)系，太陽偏重布氣宣發(fā)津液，太陰偏重津液的運化輸布。《素問·熱論》曰：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項腰脊強?！蓖庑扒忠u人體，多首犯太陽經(jīng)，發(fā)為身熱、頭項身疼痛、脈浮等癥?！端貑枴ち⒅即笳摗罚骸疤栔希畾庵沃?，中見少陰?！碧栔瓰榘螂?，《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂姿刂杞?jīng)下焦腎陽氣化才可化為人體衛(wèi)氣、汗與尿液[6]。外邪侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖，若傷及太陽經(jīng)陽氣，影響太陽化氣行水的功能，津液無法正常輸布體表，膀胱寒水失于氣化而不能出，則致水氣內(nèi)停機體為病。

2.2 太陽之病位與肺、膀胱密切相關(guān)《傷寒論》太陽病提綱：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”《醫(yī)宗金鑒·傷寒論注》：“太陽經(jīng)脈上額交巔頂，入絡(luò)腦，還出別絡(luò)項，連風(fēng)府，故邪客其位，必令頭項強痛也?！睆慕?jīng)脈循行的角度解釋，外感風(fēng)寒邪氣阻滯太陽膀胱經(jīng)氣不利，故見頭項強痛，邪正交爭于表而見脈浮、惡寒。結(jié)合臨床實際來看，太陽病多見肺臟為病，究其原因，肺主皮毛，通過肺氣的宣發(fā)肅降作用將脾胃化生之衛(wèi)氣輸布至全身肌表，以行衛(wèi)外、溫煦功能，而衛(wèi)氣起于太陽膀胱經(jīng)，行于一身之表，因此太陽為病又與肺臟密切相關(guān)[7]。《內(nèi)經(jīng)知要》曰：“津液之藏者，均由氣化滲入，然后出焉?！卑螂姿刂蛞褐饕煞螝饷C降、小腸分清泌濁、三焦水道下輸而來，經(jīng)氣化而出下為尿液，入皮毛肌肉中為汗及衛(wèi)氣，上口鼻為呼出之濁氣[8]。太陽為巨陽，陽氣旺盛在表可抵御風(fēng)寒之邪侵襲，巨陽蒸化膀胱所藏水液可化衛(wèi)氣、汗與尿液；若經(jīng)外邪侵犯，陽氣不利，不能氣化膀胱寒水，則水氣內(nèi)停為病。外而來之表邪多先犯太陽為病，若其人體內(nèi)素有伏飲，則可與水飲合而為病。因此太陽與水氣病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

此外，《金匱要略》云：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細，此名濕痹?！薄秱摗返?74 條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩……桂枝附子湯主之?！笨芍栆喽嘁婈P(guān)節(jié)疼痛之痹證，痹證初起多為風(fēng)濕在表之陽證，病情纏綿日久不愈則多轉(zhuǎn)為少陰證[9]。

3 太陽水氣病之證治

3.1 太陽病水液充于肌表風(fēng)寒邪氣中于太陽經(jīng)，機體調(diào)動大量津液于體表抗邪，正邪相爭，太陽經(jīng)氣不利，水液郁滯在表，見發(fā)熱、頭身疼痛等太陽表實證。麻黃湯為《傷寒論》中治療傷寒表實證的方劑，其辨證要點為發(fā)熱惡寒，無汗，頭身疼痛，喘而胸滿，脈浮緊。胡希恕[10]認為，該證是由于體內(nèi)大量津液聚于體表不得外泄，肺難以布散其津液，壓迫周圍神經(jīng)導(dǎo)致頭身疼痛、脈浮緊。此時運用麻黃發(fā)汗解表宣肺，桂枝解表調(diào)和營衛(wèi)，杏仁宣發(fā)肺氣，使多余水液從表而出，從而恢復(fù)津液的正常運行。水液充斥在體表，津液虧于體內(nèi)化熱，癥見不汗出而煩躁，方用大青龍湯，即在麻黃湯基礎(chǔ)上倍麻黃祛在表之水液，加石膏解在里之郁熱[11]。若邪氣日久不解，體表津液堆積過多成有形之水氣病，癥見肢體浮腫，體內(nèi)津液虧虛化生內(nèi)熱故見“自汗出”，“無大熱”說明不是陽明病，方用越婢湯解表清熱，方中重用麻黃六兩祛體表郁滯之水氣，石膏清里熱[12]。

3.2 太陽病水濕浸于肌肉關(guān)節(jié)太陽病經(jīng)氣不利，津液堆積體表，較少者為濕，刺激肌肉關(guān)節(jié)，癥見項背強痛、無汗惡風(fēng)，方用麻黃湯發(fā)汗解表邪，加葛根升津舒筋?；蚝疂裨诒?，身體煩疼，以麻黃湯辛溫發(fā)汗祛寒濕，加用白術(shù)解表濕。漢代以前無白術(shù)、蒼術(shù)之分，關(guān)于麻黃加術(shù)湯中用白術(shù)還是蒼術(shù)，各醫(yī)家有不同觀點。宋代林億、蘇頌等認為術(shù)應(yīng)為白術(shù)，也有醫(yī)家認為應(yīng)為蒼術(shù)[13]，如丹波元堅云：“是風(fēng)濕之屬表實者，發(fā)熱惡寒無汗，其脈浮緊，可推而知之矣……此方之術(shù)，宜用蒼術(shù)，非逐里濕也?！薄端幷鳌吩唬骸埃ㄐg(shù)）華產(chǎn)兩種，其利水也，蒼勝于白，故余取蒼術(shù)也?！笨梢娙羧§铒L(fēng)濕利水之意，麻黃加術(shù)湯中之術(shù)應(yīng)用蒼術(shù)。又《金匱要略》曰：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯?！憋L(fēng)濕邪氣更進一步相搏于關(guān)節(jié)，表寒里熱，癥見一身關(guān)節(jié)盡痛，發(fā)熱，午后尤為劇烈，方用麻黃杏仁薏苡甘草湯宣肺解表，祛濕通絡(luò)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言薏苡仁：“味甘，微寒，主筋急拘攣，不可屈伸，久風(fēng)濕痹。”胡希恕認為其為麻杏石甘湯去石膏加薏苡仁而成，治體內(nèi)蓄積之水，治由濕滯引起的筋急拘攣[10]。

3.3 太陽病伏飲動肺平素體內(nèi)有伏飲之人，外感風(fēng)寒引動內(nèi)飲，肺氣失于宣降，癥見咳嗽痰喘；里有停水，見少腹?jié)M、小便不利；小便不利，水流腸間見下利，飲停心下，胃氣失和而見干嘔；外有表證故見發(fā)熱，治以小青龍湯解表散寒，溫肺化飲。湯本求真言小青龍湯：“以麻黃、桂枝解表證，用桂枝壓抑水毒之上迫，以細辛、干姜、半夏去胃內(nèi)之停水，用芍藥、五味子收固咳嗽，以甘草調(diào)和諸藥，且緩組織之緊縮，則素疴之胃內(nèi)停水與新病之表證俱可脫然消散，故斷定以小青龍湯。”病者素有留飲在心下，復(fù)經(jīng)外邪引動，表證水飲相互雜合為病，癥見發(fā)熱、咳喘，口渴、小便不利、少腹?jié)M均為水飲內(nèi)停之征象。

4 太陽水氣病之變證

4.1 太陽病汗后，水阻三焦為病《傷寒論》第71條曰：“太陽病，發(fā)汗后……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”太陽病，水液升聚于體表欲作汗，汗后水液乘勢外泛，水液多以汗出于肌膚皮毛，虛于下則小便不利；又因水液未盡從汗解，阻滯三焦水道[14]，氣機不利，水不上歸于肺見渴欲飲水，水不解渴；飲水既多，飲停中焦阻滯胃氣上逆可見“水入即吐”；膀胱寒水無以氣化，癥見小便不利；外邪未解，可見發(fā)熱、惡寒、頭痛、脈浮。方以五苓散解表通陽，化氣利水。方中以豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕祛多余之水，白術(shù)健脾燥濕，桂枝溫陽化氣兼解太陽表邪，太陽表邪解，膀胱氣化功能恢復(fù)，體內(nèi)水飲自小便去，則諸癥可解。

4.2 太陽病汗后，陽郁水停為病太陽病因發(fā)汗或下后，引動體內(nèi)固有之水飲，膀胱氣化失常，癥見小便不利；水停于里，氣機郁滯，見心下微滿痛，并見發(fā)熱、頭項強痛等癥。歷代醫(yī)家對方中加減藥物有不同的觀點，成無己認為應(yīng)為桂枝加茯苓白術(shù)湯，因其表證未解；吳謙認為應(yīng)為桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯，因其胸滿不宜用芍藥；柯韻伯、喻嘉言等認為應(yīng)為桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，以治水飲。吳麗芹將桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯與《金匱要略》的桂枝去桂加麻附細辛湯對比，認為兩方均治療水飲為病，但桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯使水飲從小便出則愈，桂枝去桂加麻黃附子細辛湯使水飲從汗解見“蟲行皮中”則愈，“頭項強痛、發(fā)熱、無汗”非表證特屬，水停陽郁亦可見，且據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，芍藥有利小便、止痛之效，此方功在通陽利小便，為“通陽不在溫，而在利小便”之例[15]。筆者認為，太陽誤治后水飲為病，表陽郁閉故見發(fā)熱無汗、頭項強痛，而非表證尤在，故可去桂枝；飲滯氣機則見心下微滿痛，因芍藥兼可利小便、止痛，故不去。膀胱氣化不利則見小便不利，此為太陽水停陽郁證，方用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯通陽利小便，使水邪從小便去。正如李翰卿所言，此方體現(xiàn)了太陽與膀胱的關(guān)系，小便不利有用麻黃開外竅的治法，需發(fā)汗之證也可通過利小便而治愈[16]。

4.3 太陽病汗后，陽虛水動為病太陽病汗后，陽氣受損，寒水動搖，臍下悸動，欲作奔豚，方用茯苓桂枝甘草大棗湯。奔豚病發(fā)時氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作如豚奔，《難經(jīng)》將其列為腎積，發(fā)病多與情志相關(guān)。外感誤治后亦可發(fā)奔豚，對于已發(fā)之奔豚，仲師治以桂枝加桂湯，若為奔豚欲作未作時，癥見臍下悸，方用茯苓桂枝甘草大棗湯[17]?！秱刚啤费裕骸按硕Y……一屬水邪上逆，故重用茯苓以制水邪，桂枝保心氣以御水凌，甘草大棗補脾土以制水泛，甘瀾水者，不欲其助水性也。”或太陽病吐下后，水飲內(nèi)動，見心下逆滿，頭眩，脈沉緊，方用苓桂術(shù)甘湯，以茯苓、白術(shù)祛水飲從小便去，桂枝、甘草辛甘生陽氣。曹穎甫云：“此方為痰飲之主方，心下逆滿，起則頭眩，為水氣凌心……發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，為真武湯所主?！?/p>

5 太陽水氣病治法精要

5.1 發(fā)汗、利小便為治療大法太陽主司衛(wèi)外與氣化津液。外邪侵襲后太陽經(jīng)氣受阻，氣化功能失司，水液停于肌表，輕則發(fā)熱無汗、頭身疼痛，重則肢體頭面浮腫，病勢更深風(fēng)濕邪氣阻于肌肉關(guān)節(jié)可見肢體疼煩，此時用麻桂劑等發(fā)汗既可解在表邪氣，又可使水氣從皮毛而解。若太陽病汗后，動搖體內(nèi)固有水氣，表證或解或未解，水飲蓄于下而虛于上見小便不利、消渴，水停于里陽郁在表見發(fā)熱汗出、頭項強痛，損及陽氣更可見寒飲動搖發(fā)為奔豚證，此時多用苓術(shù)類使水氣從小便而出?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！彼畾獠〖炔痪窒抻谒[之外證，發(fā)汗與利小便也不應(yīng)拘于水腫之證有無。

5.2 通陽為治療關(guān)鍵太陽為巨陽，氣化主上行外達，敷布陽氣于外，與在里之太陰共主開，水氣病的形成多因太陽經(jīng)氣運行不暢，氣化不利，水液不化。因此太陽水氣病的治療中，通陽以恢復(fù)陽氣的輸布、氣化功能至關(guān)重要。通陽法并非一法，而是綱領(lǐng)之法[18]，如麻黃湯發(fā)汗解表以通陽氣，五苓散化氣解表以通陽氣，麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯祛濕微汗以通陽氣，小青龍湯、苓桂劑溫化水飲以通陽氣。正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。”