陳培虹 張閩光

胃食管反流病是涉及消化、呼吸、耳鼻喉等多學(xué)科的疾病[1]。近年來(lái)，胃食管反流病的患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，加之現(xiàn)代人們不良的生活習(xí)性，其癌變的風(fēng)險(xiǎn)逐年增加[1]，故需及時(shí)診治以防止其進(jìn)展。

張閩光主任醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱為“張師”）系第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、福建省名中醫(yī)，從事脾胃科臨床30余年，有著豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于治療胃食管反流病有著獨(dú)到的見(jiàn)解。張師基于“火郁發(fā)之”理論治療本病，認(rèn)為胃食管反流病常見(jiàn)的致病因素為“火熱”之邪，故治療上宜疏肝利膽，降泄郁火，理氣化痰，臨床療效顯著。筆者有幸跟從張師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

“胃食管反流病”一詞屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇，而祖國(guó)醫(yī)學(xué)中對(duì)本病無(wú)具體的疾病歸屬記載，因其癥狀有反酸、噯氣、燒心、胃痛、胸痛等不適，故根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將本病歸于“吐酸”“反酸”“胃痞”“嘔吐”“胸痞”“食管癉”等范疇。胃食管反流病病因錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多個(gè)臟腑?！毒霸廊珪?shū)·經(jīng)脈類》曰：“五臟五氣，無(wú)不相涉，故五臟中皆有心氣，皆有肺氣，皆有脾氣，皆有肝氣，皆有腎氣。”《癥因脈治》中記載：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火……遂成酸水浸淫之患矣。”可見(jiàn)胃食管反流病的病因主要為火熱之邪，其病位多在肝、膽、脾、胃。本病的病機(jī)特點(diǎn)：一為逆，二為熱，三為郁[2]。余紹源[3]認(rèn)為“火熱”貫穿胃食管反流病的發(fā)展過(guò)程，其病機(jī)是肝氣（火）上逆、胃氣（火）上逆，故主張治療以去其火勢(shì)為主，重視通降脾胃氣機(jī)，兼以制酸。

張師認(rèn)為現(xiàn)代人常因生活、工作壓力的增加而導(dǎo)致情志失調(diào)，加之平素飲食不節(jié)，肝膽疏泄失常，若胃氣上逆則可發(fā)為本病。臨床上胃食管反流病多由火、熱之邪所致，病位涉及肝、膽、脾、胃。常人脾胃斡旋中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。脾之清陽(yáng)左升而善消磨，胃之濁陰右降而善食納，脾主升清而肝溫升，胃主降濁而膽火降，肝氣協(xié)同脾氣宣布而調(diào)達(dá)全身，膽汁藉此胃氣的下行之力以助消化，升降得宜，肝膽調(diào)暢而不郁滯，氣機(jī)暢利，全身調(diào)和。膽為肝之合，屬木而為少陽(yáng)，生于水而胎有火，肝膽同氣，內(nèi)寄相火。膽主疏泄，膽氣升發(fā)，轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)，通暢三焦，升降水火。在病理情況下，胃食管反流病的發(fā)生主要在于肝、膽、脾、胃功能失司，各不主其位。臨床上常見(jiàn)的火熱型胃食管反流病，以肝膽郁滯，氣機(jī)不利，氣郁生涎，郁而化火，火熱壅滯，煎灼津液，煉液成痰，痰火擾膽，膽胃氣逆，相火上炎，酸水上犯為發(fā)病之本。

2 辨證論治

2.1 把握主癥《素問(wèn)·至真要大論》云“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”“諸逆沖上，皆屬于火”，亦云“少陽(yáng)之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”，闡明了肝膽郁滯，胃經(jīng)郁熱，化火橫逆犯胃，故見(jiàn)嘔吐酸水。故本病宜以“火郁發(fā)之”為治療大法。“火郁”指的是在某種條件下火熱之邪伏于體內(nèi)，影響臟腑氣機(jī)，不得透散，氤氳體內(nèi)致使疾病的發(fā)生。因此，火郁病在臨床治療上需因勢(shì)利導(dǎo)，外透邪氣，疏利臟腑氣機(jī)，以使臟腑陰陽(yáng)氣機(jī)調(diào)和。

火熱型胃食管反流病以反酸、燒心、口苦、口酸等為主癥，臨床上亦可見(jiàn)咽喉異物感、心煩、失眠、脅肋脹痛等次癥。張師臨證之時(shí)十分重視辨口苦、口酸等主癥。肝膽失疏，氣機(jī)逆亂，胃氣上逆，則酸水上泛；而肝膽之味為苦，肝膽之氣失調(diào)，郁而化火，則苦味上泛。從五行關(guān)系分析胃食管反流病，五臟中肝為乙木、脾為己土，六腑中膽為甲木、胃為戊土，膽木克伐胃土，對(duì)胃有約束之用。乙木生君火，甲木從子化氣為相火，若脾胃失衡，肝膽郁滯，郁而化火，則見(jiàn)其火象。肝主疏泄，若氣機(jī)不利，木克戊己土，逆而上沖，則見(jiàn)反酸、燒心。肝火上炎，痰火擾膽，肝膽之味上泛，則見(jiàn)口苦、口酸。因此，張師在繼承前人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為對(duì)胃食管反流病的論治應(yīng)立足五臟，辨寒熱虛實(shí)，抓住主癥。

張師治療本病常以柴芩溫膽湯作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減運(yùn)用，以疏肝清膽，透發(fā)郁火，理氣化痰。諸多醫(yī)家在治療火熱型胃食管反流病選用溫膽湯為基礎(chǔ)方治療。研究[4]顯示，溫膽湯類方在治療非糜爛性胃食管反流病可有效減少反流次數(shù)、減輕反流癥狀，且可緩解患者焦慮等情緒障礙。張師在溫膽湯基礎(chǔ)上常重用柴胡、黃芩，共為柴芩溫膽湯以清泄肝膽火熱。其中，柴胡以疏解少陽(yáng)經(jīng)郁火；黃芩味苦性寒，以清泄肝膽腑之熱；半夏調(diào)節(jié)氣機(jī)、和胃降逆。張師在辨治中針對(duì)個(gè)體化差異靈活加減用藥，重在使肝氣得舒，膽火得降，郁火得透，胃氣因和，氣逆得以調(diào)和。

2.2 兼顧次癥

2.2.1兼有咽喉異物感，治以理氣化痰散結(jié) 朱丹溪云“吞酸者……出于肺胃之間”，而咽喉為肺胃之門戶，若胃氣攜酸水上逆，刺激咽喉，日久則痰涎結(jié)聚?！稄埵厢t(yī)通·郁》云：“上焦，陽(yáng)也，衛(wèi)氣所治，貴通利而惡閉邪，郁則津液不行而積為痰涎。膽為咽之使，膽主決斷，氣屬相火，遇七情至而不快，則火郁而不發(fā)，火郁則焰不達(dá)，焰不達(dá)則氣如焰，與痰涎聚結(jié)胸中，故若炙臠?！币嗾撌隽吮景Y為肝膽火熱，膽氣郁結(jié)，煎灼津液，煉液成痰而成。此類患者常伴有咽喉異物感，吞之不下，吐之不出。當(dāng)以行氣開(kāi)郁、降逆化痰為治療大法。張師認(rèn)為肺失宣暢，胃失和降，則痰氣結(jié)聚。肺氣的肅降功能可影響胃氣的降逆功能，而胃為六腑之大源，胃腑通降功能正常則六腑皆通，胃腑和則六腑和，故而肺氣肅降與胃腑氣機(jī)通降相互影響。針對(duì)咽中異物感一癥，張師臨證常選四七湯等以解郁化痰降逆，輔以杏仁、蘇子、萊菔子降氣化痰；木蝴蝶、竹茹、浙貝母、瓜蔞清熱化痰。四七湯中半夏化痰散結(jié)，降逆和胃；配以厚樸下氣除滿，助半夏以散結(jié)降逆；茯苓甘淡滲利，助半夏以祛濕化痰；蘇葉理肺舒肝，寬胸散郁。諸藥合用，共奏行氣開(kāi)郁、降逆化痰之功，使痰消、結(jié)散、郁平，諸癥自除。痰氣交阻而氣逆嚴(yán)重者，臨床常選用紫蘇子，取其能降能散，以治下氣上逆、痰氣交阻不通；腹脹明顯者，常選用蘇梗，以其善于行氣寬胸和胃。

2.2.2 兼有心煩焦慮，治以疏肝解郁除煩 胃食管反流病病程日久，容易反復(fù)發(fā)作，甚至引起焦慮等心理問(wèn)題，極大影響了患者的生活質(zhì)量。故在中藥治療的基礎(chǔ)上醫(yī)者還需幫助患者樹(shù)立積極樂(lè)觀的正向情緒，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，保持心情舒暢?！夺t(yī)方論》云：“凡郁病，必先氣病，氣得流通，郁于何有?”病程日久，氣機(jī)郁滯不通?？芍绿禎帷鲅漠a(chǎn)生。張師在對(duì)本病的臨床診治中常據(jù)證配伍行氣、化痰、活血等藥物，方選越鞠丸、柴胡桂枝干姜湯、梔子豉湯等。若兼有心煩不得眠，常運(yùn)用梔子豉湯清熱除煩；若焦慮、失眠為甚，常選用柴胡桂枝干姜湯加減以和解少陽(yáng)，解郁化痰；若氣郁甚，常配伍越鞠丸以加強(qiáng)行氣解郁之效。戴思恭校補(bǔ)《金匱鉤玄》時(shí)說(shuō)：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也?！薄夺t(yī)方考》則云：“越鞠者，發(fā)越鞠郁之謂也?！?/p>

2.2.3 兼有脅肋疼痛，治以疏經(jīng)通絡(luò)止痛 《靈樞·經(jīng)脈》云：“足厥陰肝經(jīng)之脈……上貫膈，布脅肋。”《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》謂：“肝病者，兩脅下痛引少腹?！备沃魇栊?，喜條達(dá)而惡抑郁，肝經(jīng)循經(jīng)過(guò)于胸脅兩肋，肝氣不舒則脅肋脹痛。久郁不解，肝失柔順舒暢之性，血行郁滯，不通則痛，疼痛劇甚。張師臨床每遇此癥，常用金鈴子散以理氣止痛，或配伍青皮、香附等藥物以疏肝止痛。金鈴子散方中延胡索、川楝子可泄氣分熱甚，也可行血中郁滯，為治療肝郁化火之脅肋脹痛之要方。藥理學(xué)研究顯示[5]，金鈴子散有效成分可通過(guò)作用于神經(jīng)受體經(jīng)多通路治療神經(jīng)病理性疼痛。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某，女，56 歲，2022 年9 月6 日初診。主訴：反復(fù)反酸、燒心3 年余，再發(fā)1 個(gè)月。現(xiàn)病史：患者平素情志不暢，3年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)反酸、燒心、噯氣，胸骨后燒灼感，曾就診外院查電子胃鏡示：膽汁反流性胃炎。碳14 呼氣試驗(yàn)：陰性。予口服奧美拉唑、莫沙比利、鋁碳酸鎂咀嚼片等藥物治療，癥狀仍反復(fù)發(fā)作。1 個(gè)月前上癥再發(fā)，較前加重，遂來(lái)就診。刻下癥：反酸、噯氣、燒心、胸骨后燒灼感，口干苦，小便黃，大便尚可，煩躁易怒，納欠佳，夜寐差，多夢(mèng)易醒。舌暗紅，苔黃，脈弦滑。既往體健。否認(rèn)家族遺傳病史。查體未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：胃食管反流病。中醫(yī)診斷：吐酸，辨為膽熱犯胃證。治法：疏肝清膽，透發(fā)郁火，理氣化痰。處方：柴芩溫膽湯加減。藥用：柴胡10 g，竹茹10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，枳實(shí)10 g，茯苓15 g，浙貝母10 g，海螵蛸15 g（先煎），甘草5 g，生姜3 片。7 劑，日1 劑，水煎至400 mL，早晚溫服。囑其禁食辛辣刺激，調(diào)適生活作息。

2022 年9 月13 日二診：上述癥狀明顯減輕，但仍有反復(fù)，舌暗紅，苔黃，脈弦滑。治以原方10劑，煎服法同前。

2022 年9 月23 日三診：癥狀基本緩解，續(xù)予原方10劑，煎服法同前。

2022年10月11日電話回訪，患者訴停藥后，注意飲食、調(diào)節(jié)情志，上癥未再發(fā)。

按 本案病例屬于中醫(yī)“吐酸”范疇。張師認(rèn)為火、熱之邪為其主要病理因素。患者平素情志不遂，肝膽郁結(jié)，氣機(jī)不利，郁而日久，化火生酸，煎灼津液，煉液成痰，肝膽橫逆犯胃，膽胃失其和降之性，故見(jiàn)反酸、燒心、噯氣。膽郁痰擾，化火擾心故見(jiàn)煩躁、寐差。基于“火郁發(fā)之”理論，張師在柴芩溫膽湯基礎(chǔ)上加浙貝母、海螵蛸以治膽熱犯胃之吐酸。方中柴胡氣質(zhì)輕清以清少陽(yáng)經(jīng)郁熱，并能疏泄氣機(jī)之郁滯；黃芩味苦、性寒，既可消痰利氣，又可清泄少陽(yáng)膽腑之熱。柴胡主升，半夏主降，一升一降，共為君藥，共奏清熱降逆、疏肝和胃之功。竹茹甘而微寒，又與膽喜和相宜（周巖云：竹，青而中空，與膽為清凈之府，無(wú)出無(wú)入相似)，有清熱化痰、清膽腑之熱之功效；半夏能開(kāi)宣滑降，辛以開(kāi)泄其堅(jiān)滿，滑能降達(dá)逆氣；枳實(shí)苦、辛，能破氣行滯而化痰。黃芩、竹茹、枳實(shí)三者合為臣，同用則可達(dá)到清熱化痰、除煩止嘔、行氣消痞的目的。陳皮辛而酸，乃肝脾通氣之藥，可治肝郁乘客脾土之疾；茯苓味甘淡、性平，歸心、脾、腎經(jīng)，能健脾利濕，寧心安神。陳皮與茯苓合用，可理氣降逆化痰，痰氣順利，則膽自安寧。海螵蛸又稱烏賊骨，與浙貝母合用為“烏貝散”，系由近人王藥雨所創(chuàng)制。海螵蛸可制酸止痛，收斂止血；浙貝母味苦能降泄，善于散結(jié)化痰，二藥相輔相成，可收斂酸水，降泄胃氣。相關(guān)研究表明，海螵蛸中含有碳酸鈣，可以有效中和胃酸，保護(hù)胃黏膜[6]；而浙貝母葉提取物則具有促進(jìn)黏膜愈合、抗?jié)兊淖饔肹7]。全方之中，柴胡、黃芩、半夏取其小柴胡湯之意，主治邪踞少陽(yáng)，具有和解少陽(yáng)之功效；溫膽湯方中諸藥，二溫、二平、二涼，均以治痰見(jiàn)長(zhǎng)。兩方化裁合方，既可透發(fā)肝膽郁火，又可清熱化痰，益以烏貝散則可加強(qiáng)護(hù)胃抑酸之效。全方配伍，使肝氣得舒，膽火得降，胃氣因和，痰氣順利，氣逆得以調(diào)和，從而能有效改善癥狀。

4 小結(jié)

胃歸屬于陽(yáng)明經(jīng)，為多氣多血之腑，氣有余易從火化。張師主張論治胃食管反流病應(yīng)著眼于整體，不局限于胃，從氣機(jī)升降入手進(jìn)行分析，結(jié)合“火熱”之因，基于“火郁發(fā)之”理論進(jìn)行辨治，把握主癥，兼顧次癥，臨證擅長(zhǎng)以柴芩溫膽湯為基礎(chǔ)方治療胃食管反流病，為該病的中醫(yī)診治提供了參考思路。