楊運劼 阮詩瑋

慢性腎臟病為臨床多發(fā)病、常見病。其臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機制復雜，目前尚無特效的治療措施。2023年最新的流行病學調查顯示，我國慢性腎臟病的患病率為8.2%[1]。中醫(yī)藥因其整體的辨證觀，在改善患者生活質量，延緩慢性腎臟病進展方面，有著獨特的優(yōu)勢。

柴胡類方是以《傷寒論》小柴胡湯為核心代表的一類方劑群，包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡疏肝散、四逆散等[2]?，F(xiàn)今眾多醫(yī)家應用柴胡類方于慢性腎臟病的治療方面，得心應手，經(jīng)驗獨到，療效可觀，如：杜雨茂教授善用小柴胡湯加減治療腎病綜合征[3]；中日友好醫(yī)院李平主任喜用小柴胡湯加味治療慢性腎衰竭[4]；南方醫(yī)科大學陳寶田教授自創(chuàng)“小四五湯”[5]，即小柴胡、四物湯、五苓散合方，以扶正祛邪，利水消瘀，用于治療急慢性腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。

阮詩瑋教授（以下簡稱為“阮師”）是福建省名中醫(yī)，第六、七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。阮師躬耕杏林四十余載，融古貫今，擷采眾長，德藝雙馨，學驗俱豐，臨證善用柴胡類方治療慢性腎臟病，療效凸出。筆者有幸侍診于旁，不揣鄙陋，試總結阮師經(jīng)驗于下，以饗各位同道。

1 柴胡類方源流考

類方指在藥物組成和主治病證方面具有某種相似性的一類方劑[6]。類方的研究始于孫思邈《千金翼方》中“方證同條，比類相附.....倉卒易知”[7]之論，該論乃是開啟“方證相應”大門的鑰匙，受到了后世諸多醫(yī)家之推崇。及至明代，施沛所著的《祖劑》[8]，遵《靈樞》《素問》之意為旨，宗仲景之方為祖，將明以前相近方劑進行整理歸納，奠定了類方研究的基礎。此后徐靈胎在其基礎上有所發(fā)揮，提出“不類經(jīng)而類方”[9]的觀點，撰《傷寒論類方》一書，將“以方類證，證從方治”思想體現(xiàn)得淋漓盡致，其中“方之治病有定，而病之遷延無定，知其一定之治，隨其千變?nèi)f化而應用不爽……”[9]的見解，表明其對類方思想體系的贊同。發(fā)展至近現(xiàn)代，左季云先生的《傷寒論類方匯參》，段苦寒先生的《中醫(yī)類方辭典》，黃煌教授的《中醫(yī)十大類方》[10]，均為研究類方之經(jīng)典著作?，F(xiàn)今，諸多學者對類方的定義及內(nèi)涵持不同的意見，如：何氏[11]認為類方是指與祖方組成、主治、功效方面極為類似的一類方劑；邢氏[12]則提出類方證群的概念，認為類方為組成相類似的一類方劑，這類方劑同樣對應著相似的證候群。因此，類方的實質內(nèi)涵可認為是“方證相應”。

柴胡類方，目前公認的說法是以小柴胡湯為主要代表的一類方藥?！秱摗返?6條明文記載“往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”等柴胡八證，并在條文后詳列數(shù)個加減法，意在示人以規(guī)矩，故其變化靈活多樣，類方數(shù)量眾多，又因其“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的條文精神，后世醫(yī)家多有所發(fā)揮，故柴胡類方治療的病種龐雜，臨床應用廣泛，深得醫(yī)者之喜愛?！秱s病論》中，柴胡類方涉及小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯等。孫思邈所著的《千金翼方》[13]包含了小柴胡湯、柴胡加大黃芒硝桑螵蛸湯等7 首柴胡類方?！蹲鎰穂8]于仲景小柴胡湯門下有柴胡去半夏加栝蔞湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯等7首柴胡類方。左季云所著的《傷寒論類方匯參》[14]中柴胡類方共有6首。段苦寒所著的《中醫(yī)類方辭典》[15]中柴胡類方與《祖劑》同。黃煌教授所著的《十大中醫(yī)類方》[16]于柴胡類門下載13方，其中有6方出自《傷寒論》。劉渡舟所著的《新編傷寒論類方》[17]列舉了小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散，共7 首柴胡類方。柳少逸所著的《柴胡類方及其應用》新添鱉甲煎丸、柴胡去半夏加栝蔞湯2方。馮世綸[18]指出薯蕷丸、澤漆湯、奔豚湯、黃芩加半夏生姜湯均可歸屬于柴胡類方范疇。胡希恕先生發(fā)皇古義，融會新知，倡導柴胡類方靈活加減，并與其他經(jīng)方相合用，從而大大提高了臨床療效[19]，如小柴胡湯與當歸芍藥散共用解表止腹痛，小柴胡湯與桂枝茯苓丸合用祛頑痰痼瘀，小柴胡湯與苓桂術甘湯同用治少陽飲停等。國醫(yī)大師梅國強喜用柴胡之劑，提出“復用經(jīng)方，便是新法”[19]，如柴胡溫膽湯、柴胡四物湯、柴胡陷胸湯等，匠心獨運，圓機活法，大大拓展了柴胡類方的臨床應用范圍。

綜上，柴胡類方是以小柴胡湯為祖方衍生的一系列方劑。然而因古代醫(yī)籍之中缺乏對其系統(tǒng)的論述，因此關于柴胡類方的明確概念及內(nèi)涵在古籍中并未見到。故現(xiàn)今對于柴胡類方尚待進一步整理及考究。

2 柴胡類方治療慢性腎臟病理論基礎

2.1 小柴胡湯主治、功效及現(xiàn)代研究柴胡類方之中，首推小柴胡湯，乃治少陽病之主方。其組方嚴謹，配伍精當，為仲景集“和”法大成之作。阮師指出，本方寒溫并用，攻補兼施，升降協(xié)調，外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內(nèi)證得之，可疏利三焦，調達上下，宣通內(nèi)外，運轉樞機。該方主治邪在少陽半表半里之寒熱往來、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩、脈弦細等，針對病性總屬正虛邪實，寒熱錯雜、樞機不利者，有著良好的療效。正如《傷寒論》101 條明訓：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具……”其方可廣泛應用于外感內(nèi)傷諸病，誠開后世治療萬病之法門，是故歷代喜用“柴胡劑”者名醫(yī)輩出，如：清代名醫(yī)陳平伯因善用“柴胡劑”，被后世稱為“陳柴胡”；川蜀名醫(yī)江爾遜被稱為“柴胡傷寒名醫(yī)”；亦有劉渡舟老被譽為“劉柴胡”；胡希恕先生因喜用“大柴胡湯”而聞名，故有“大柴胡先生”之美譽……小柴胡湯之所以為后世醫(yī)家所推崇，其關鍵在于“和”字，體現(xiàn)有三：一者，扶正祛邪，正邪兼顧，謹察陰陽所在而調之，以平為期；二者，斡旋氣機，既升且降，該方主藥柴胡辛平稟肝膽春木之氣從左而升，黃芩苦寒肅殺秋金之氣從右而降，加以姜、夏燥濕理痰以清道路，參、棗、草入中焦樞紐以從其根，正合“少陽主樞”之能；三者，攘外安內(nèi)，外證得之，可和解少陽以散邪和樞機，而內(nèi)證得之，則可疏利三焦以化氣調陰陽。故應用小柴胡湯加減可扶正祛邪，疏利氣機，通調水道，從而使正氣得復，邪氣得解，針對慢性腎臟病“脾腎虛損，濕濁停滯，瘀毒互結”的病機，可達推陳致新、邪祛正安之效。相關臨床研究[20]表明，小柴胡湯可有效緩解慢性腎功能衰竭患者的自覺癥狀，且在降低血肌酐、尿素氮，及提高腎小球濾過率方面，療效顯著。此外，丁氏等[21]通過實驗證明小柴胡湯可調節(jié)慢性腎炎患者機體免疫紊亂，明顯改善炎癥反應，并能減少尿蛋白的漏出等。這些研究為小柴胡湯治療慢性腎臟病提供了堅實可靠的依據(jù)。

2.2 慢性腎臟病關乎“少陽”慢性腎臟病發(fā)病與少陽休戚相關，有學者指出少陽病為腎臟病的成因或誘因之一[22]，具體可體現(xiàn)為以下兩點。其一，慢性腎臟病發(fā)病隱匿，病程遷延，纏綿難愈，預后欠佳，故臨床上呈現(xiàn)出“臟腑虛損，易感外邪，起病隱匿，時發(fā)時緩，纏綿難解”的臨床特征，此恰與《傷寒論》97 條所論少陽“正邪分爭，寒熱往來，休作有時”的特點相符。其二，慢性腎臟病早期多表現(xiàn)為乏力、腰酸、蛋白尿、血尿等，病變至中晚期，根據(jù)其“浮腫、尿少、惡心、嘔吐”等臨床特點，可歸屬為“水腫、癃閉、虛勞、關格、溺毒”等疾病范疇。而少陽主膽腑與三焦。膽與肝互為表里，主疏泄條達一身之氣機，敷布精微，榮養(yǎng)全身，又主升發(fā)蒸騰，助陽氣溫煦長養(yǎng)臟腑百骸，形體官竅，故有“凡十一臟皆取決于膽”之說；依據(jù)《難經(jīng)·六十六難》條文精神，三焦為原氣之別使，主通行三氣，自上而下，由內(nèi)而外，經(jīng)歷于五臟六腑，所謂“水谷之道路，氣之所終始”。華佗《中藏經(jīng)》對三焦為元氣通降之道路作了很好的詮釋：“三焦者……總領五臟六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也?！贝送?，《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”水液之代謝，除賴于肺之通調，脾之轉輸，腎之開闔，膀胱之氣化外，亦與三焦暢達密切相關。若三焦宣上疏中導下功能失常，則津液不循常道，水濕泛溢肌膚，痰飲、濕濁等陰邪由生。故少陽為病，疏泄溫煦失職，三焦水道壅滯，氣機升降失調，濁毒蓄積為害，正如《靈樞·本輸》所云：“三焦者……實則閉癃，虛則遺溺?！薄蹲C治匯補》云：“既關且格，必小便不通……徒增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降……”此正與慢性腎臟病“臟腑氣化失司，升降失調，代謝紊亂，清濁相干”的病機特點[23]相契合。故臨床上基于少陽的生理、病理特點，可從“少陽”論治慢性腎臟病。目前，持此觀點之醫(yī)家不在少數(shù)。如陳以平教授[24]提出中重癥IgA腎病的核心病機為三焦氣機水火交織紛紜，故臨證運用柴胡劑斡旋三焦，燮理氣機，通調水道，以期撥亂反正，從而恢復機體“陰平陽秘”的生理狀態(tài)。于俊生[25]在慢性腎功能衰竭的治療中，立“和解少陽”為治療大法，選用小柴胡湯運轉樞機，并根據(jù)疾病早、中、晚期之不同，酌情加減用藥。王茂泓[26]基于對慢性腎臟病“厥陰為本，少陽為標”的認識，從少陽相火論治，從而使樞機得運，氣機得通，水、濕、濁、瘀、毒等邪氣有所出路。

2.3 柴胡類方新議由于“類方”的概念在古籍中未明確提出，故目前諸多學者對類方內(nèi)涵的理解存在著主觀性和不確定性，使人莫衷一是，但是關于柴胡類方，主流觀點認為是以小柴胡湯為代表的一類方劑。阮師指出，柴胡類方不應只涉及與小柴胡湯加減相關的衍生方。有鑒于小柴胡湯寒溫并用、攻補兼施、升降協(xié)調之特點，以及和解樞機、疏利三焦、升舉清陽的作用，阮師認為柴胡類方的關鍵在于有柴胡、黃芩二藥，或至少有柴胡一味，且柴胡亦不必為方中主藥，如升陽益胃湯、清心蓮子飲、完帶湯、龍膽瀉肝湯等，均可歸屬于柴胡類方之范疇。阮師的新見，不僅深化了對柴胡類方的認識，還大大拓寬了柴胡類方的應用范圍。

3 阮師應用柴胡類方治療慢性腎臟病具體臨床應用

柴胡類方之核心藥物柴胡、黃芩二藥，柴胡升達，疏利氣機，火郁發(fā)之；黃芩苦寒，燥濕泄熱，清利膽火。二藥相伍，共奏疏肝利膽，和解清利之效。而柴胡一藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“味苦，平。主……飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”葉天士釋其“升達膽氣，則肝能散精，而飲食積聚自下……和解少陽，故主寒熱邪氣……得天地春升之性，入少陽以生氣血，故主推陳致新也”。阮師認為慢性腎臟病的病機核心在于樞機不和[27-28]，三焦不利[28-29]，清陽不升[30]。因此，阮師總結提出柴胡類方治療慢性腎臟病的功效主要體現(xiàn)在“和樞機以解外，利三焦以和中，升清陽以舉陷”三大方面。

3.1 和解樞機，達邪外出《靈樞·根結》云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！标P于“樞”，《說文解字》云：“樞，戶樞也。戶所以轉動開閉之樞機也?！盵31]《辭海》釋“樞機”為“事物運動的關鍵”。通俗而解之，樞即為門戶之轉軸，其正常運轉表現(xiàn)為門戶開合有常。對人體而言，樞被認為是精微糟粕、能量交換之代謝場所[32]，氣機升降出入有序之關鍵[33]。由此可見，少陽樞機之于人體，牽一發(fā)而動全身，其重要性不言而喻。故和解少陽，調和樞機，自能臟腑元真通暢，人即安和。慢性腎臟病患者因其血弱氣盡，腎元虧耗，腠理大開，御衛(wèi)失司，易招致外邪侵襲，邪正相搏，其勢相當，正氣無力祛除邪氣由表而解，邪氣無力戰(zhàn)勝正氣而傳變于里，由此可見病不在太陽之表，亦不在陽明之里，更非三陰，而在少陽之半表半里，故其病程遷延，病情反復，纏綿不愈。故阮師認為，單純扶正則有閉門留寇之虞，單純祛邪則有耗損正元之弊，唯扶正祛邪并重，和解表里，運轉樞機，方可奏效，故選方以小柴胡湯加減，針對慢性腎臟病不慎外感，日久不愈，反復發(fā)作，療效良好。若證屬暑濕蘊熱，濁邪閉郁，可易柴胡為青蒿，加強避穢化濁之力，或改方蒿芩清膽湯或自擬清暑退熱飲（香薷、厚樸、扁豆、金銀花、連翹、滑石、青蒿、青黛、黃芩、甘草）加減；久則暑濕傷及肺絡，加絲瓜絡、淡竹葉、荷葉；若證兼風熱外感，加金銀花、連翹；如兼燥火內(nèi)郁，合連翹、梔子、薄荷；倘證屬飲邪內(nèi)聚，停滯犯肺，癥見咳嗽、痰白清稀有泡沫，阮師常宗仲景法“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”（此方于后世被稱為“六味小柴胡湯”），于小柴胡湯原方去參姜棗，加干姜、細辛、五味子以溫化痰飲；寒氣內(nèi)盛者，可加麻黃、桂枝、杏仁。

3.2 疏利三焦，調和氣水《靈樞·本輸》云：“腎合膀胱……少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者……屬膀胱，是孤之腑也，是六腑之所與合者。”且《難經(jīng)》有云：“三焦者，原氣之所別使也?！币谎砸员沃?，三焦為氣水運行之通道，以腎中元氣為原始動力，呈輻射網(wǎng)狀內(nèi)聯(lián)于臟腑，外絡于肌腠，發(fā)揮其氣化輸布之功能，如此則水精四布，五經(jīng)并行。反之，慢性腎臟病因其久病，內(nèi)傷外感互相交織，致腎元虧耗，陰陽俱損，腎之主水蟄藏的功能受損，則三焦氣化失司，少陽樞機不利，肺之通調失職，脾之轉輸無力，腎之開闔無度，精微不得布散，泄漏于下則見蛋白尿、血尿；四末失卻榮養(yǎng)，肌肉不充則見乏力；氣機升降乖戾，清陽不升則為泄瀉便溏，濁陰不降則生納呆腹脹，甚則惡心嘔吐；水濕代謝異常，泛溢肌膚則見水腫；膀胱氣化失司，則見癃閉；濁毒蓄積，可見尿素氮、血肌酐升高。所謂“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。”正如李梴于《醫(yī)學入門》論及：“腎病宜調和三焦。”故阮師臨證重視三焦與腎之聯(lián)系，治當疏利三焦，調和氣水。所謂疏，指疏理氣機，而肝主一身之氣機，故亦有疏肝理氣之意。利，指利濕泄?jié)?，使逗留之濕、濁、瘀、毒等，咸得下趨，從二便而解。阮師常選柴苓湯加減，即小柴胡合五苓散，以調暢氣機，化氣行水，使上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。若兼見濕濁中阻，常改黨參為明黨參，加白扁豆、藿香、厚樸；濕濁蘊熱，氣陰兩傷者，阮師常投清心蓮子飲加味。該方出自《太平惠民和劑局方》。原方由黃芪、人參、炙甘草、麥門冬、石蓮子、黃芩、地骨皮、車前子、茯苓9 味藥組成，主治“小便白濁，或有沙膜，夜夢走泄，遺瀝澀痛，便赤如血……男子五淋，婦人帶下赤白；及病后氣不收斂，陽浮于外，五心煩熱”，乃治療氣陰不足，心火上炎，腎虛濕熱下注之良方。書中亦言“發(fā)熱，加柴胡、薄荷”，阮師臨證常將此加味方用于慢性腎炎、慢性腎衰竭，癥見乏力倦怠，腰膝酸軟，尿中泡沫增多，且尿檢提示蛋白尿、血尿等，證屬氣陰兩虛，濕熱下注者，療效較佳。清心蓮子飲加味方中亦有柴胡、黃芩二藥，可歸屬于柴胡類方之范疇。值得注意的是，本方柴胡用量宜小不宜大，究其原因，一者取其輕清升發(fā)少陽，疏理肝氣，以復三焦氣化決瀆之職；二者，因葉天士有“柴胡劫肝陰”之說，該方本是針對氣陰兩虛，用之大量恐傷及肝陰肝血，犯虛虛實實之戒。再者，濕熱化火，流注經(jīng)絡，癥見耳聾目赤，脅痛口苦，小便赤澀，陰瘡濕疹等，常予龍膽瀉肝湯加減，方中柴胡瀉肝膽之火，黃芩泄三焦之熱，二藥相須，清熱利濕，瀉火存陰，亦當屬柴胡類方。再有見慢性腎臟病婦女罹患陰道炎、盆腔炎等，常見白帶清稀量多，色淡無腥味，辨證屬脾腎兩虛，濕濁下注，阮師予完帶湯加減。傅青主認為帶下病中白帶一疾乃因肝郁氣弱，脾濕土陷，濕盛陽衰，致帶脈失約，難以提系[34]。方中柴胡一藥，舒肝氣所以健脾氣，脾運則濕消，又帶脈通于沖任，沖任隸屬肝腎，故疏肝亦能調和沖任，升舉帶脈，此亦柴胡之功。若情志怫郁，證屬肝氣郁滯，阮師常合四逆散或逍遙散，疏肝理氣，以順肝用。倘證屬肝郁血熱，則加丹皮、梔子。若久病肝腎陰虧，虛火上炎，阮師常投滋水清肝飲，方中柴胡一味，妙在疏肝，肝氣得舒，肝木為腎水涵養(yǎng)，則肝虛火熱漸平，亦當屬柴胡類方。若證屬頑瘀阻滯，則予復元活血湯加減，方中柴胡引諸藥入肝，推陳致新，蕩滌瘀血，自有奇功。

3.3 升舉清陽，托毒勝濕少陽為小陽，弱陽，猶如初春始萌之陽氣，其內(nèi)涵有二：一者寓少火生氣，肇基伊始之象，以達溫煦涵養(yǎng)之功；二者寓意升發(fā)條達，欣欣向榮之征，以達敷布精微之效。少陽膽木對于五臟六腑之作用好比少陽春生之氣對自然界萬物之效果，正如李東垣所言：“膽者少陽春生之氣，春氣升則萬化安?！盵35]慢性腎臟病因久病不愈，多呈現(xiàn)“正虛邪戀，正虛邪盛”之局面，故阮師認為升發(fā)少陽之氣，一者可資助臟腑之元氣，提高抵御病邪之能力；二者可升舉清陽之氣，助正氣鼓舞邪氣外出；三者少陽甲膽法象風木，風藥輕清升達，既能搜剔腎絡余邪，又可勝利濕濁，亦可托毒外出，扶正祛邪，標本兼顧，是為正治。故阮師擬升陽益胃湯加減，方中柴胡升散少陽正氣，升清舉陷，風藥勝濕，以療腎病患者證屬脾土虛弱，濕濁下流而見“體重節(jié)痛，泄利下重”之疾。若脾虛氣陷，濕濁不著，癥見神疲乏力、脫肛腹瀉，可改予補中益氣湯加減。若素體正虛，又不慎罹患外邪，邪侵上竅，壅滯不解，化熱蘊毒，癥見頭面紅腫、咽喉不利、痄腮發(fā)頤等，阮師予以普濟消毒飲加減，方中柴胡升散少陽正氣，可引諸藥上達頭目清竅，秉承“火郁發(fā)之”之理，托毒邪而外出，并佐黃芩瀉肺胃蘊熱。

4 驗案舉隅

4.1 咳嗽案張某，女，36 歲，2022 年5 月21 日初診。2 年前患者反復勞累后出現(xiàn)顏面伴雙下肢浮腫，體重增加20 余斤，伴尿中泡沫增多，遂住院治療，診斷為“腎病綜合征”，行腎穿刺活檢示“微小病變型腎病”，經(jīng)口服足量甲潑尼龍（40 mg/日），配合利尿、護胃、補鈣等對癥處理后，浮腫較前消退，之后逐漸減量激素（具體情況不詳），4 個月前已停用激素。8 日前患者因涉水淋雨，不慎外感，出現(xiàn)咽痛、咳嗽，就診于外院，予中藥治療（具體不詳），癥狀未見改善，遂來就診。辰下癥：咳嗽、咳痰，黃白相間，質黏稠，不易咳出，咽痛而癢，畏風惡寒，無發(fā)熱，無鼻塞流涕，雙側顳部自覺有抽掣樣疼痛，納可，寐淺易醒，口干而苦，泡沫尿，大便調。舌紅，苔薄白，脈弦。查體：顏面輕度浮腫，滿月臉，咽充血（+），雙側扁桃體未見明顯腫大，雙下肢無明顯浮腫。輔助檢查：（2022 年5 月3 日）血生化示“白蛋白39.4 g/L，尿素氮2.94 mmol/L，肌酐56.7 μmol/L，尿酸206.4 μmol/L，GFR114.7 mL/min”；尿常規(guī)示“蛋白（-），隱血（-）”；24 h 尿蛋白定量為0.002 g/d。西醫(yī)診斷：①上呼吸道感染；②腎病綜合征，微小病變型腎病。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨為邪犯少陽，飲逆犯肺證。治宜和解樞機，溫化寒飲。處方：六味小柴胡湯加減。藥用：柴胡6 g，黃芩10 g，姜半夏6 g，干姜6 g，五味子3 g，蟬蛻6 g，桔梗6 g，牛蒡子15 g，絲瓜絡15 g，魚腥草15 g，甘草3 g。7 劑，水煎，每日1 劑，早晚飯后分服。配合潑尼松小劑量使用（5 mg，qod）。1 周后復診隨訪，咳嗽已愈，浮腫消退，激素繼續(xù)維持原方案治療。

按 本案確診為微小病變型腎病，病程遷延，病勢冗長，久病漸傷腎元，氣陽衰微，水濕停聚，泛溢肌膚，故見顏面及雙下肢水腫；又因長期服用激素“純陽”之品，強陽得充，戕伐腎陰，久則正氣羸弱，不得行御司衛(wèi)外之職；1 周前不慎涉水淋雨，外感濕邪，與素體內(nèi)傷之停飲同類相召，故罹患此疾?！端貑枴嵴摗吩啤皞蝗?，巨陽受之……；二日，陽明受之……；三日，少陽受之……”，患者病程已近旬日，邪非在太陽之表，亦非傳里入陽明，乃結于少陽半表半里，又因外感濕邪，素有停飲，加之“口苦，脈弦，偏頭痛”等少陽證悉具，故予六味小柴胡湯和解少陽，化飲利水。因咳嗽之痰黃白相間，慮其有化熱之弊，故加魚腥草宣肺散邪，清熱解毒；牛蒡子、蟬蛻疏風散邪，清熱利咽，二藥為阮師治療慢性腎臟病蛋白尿的經(jīng)驗藥對；桔梗祛痰止咳；恐久病傷及肺絡，故予絲瓜絡宣通肺絡，預培其損；為防腎病復發(fā)，故酌加小劑量激素免疫抑制，衷中參西，療效顯著。

4.2 尿濁案王某，男，11歲，2022年7月9日初診。2 年前患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，就診于外院，當時查尿常規(guī)示“尿蛋白（++）”，未系統(tǒng)治療。3個月前患者于外院行腎穿刺活檢示“輕度系膜增生型IgA 腎病，Lee 分級：Ⅱ級”，經(jīng)降尿蛋白、堿化尿液等對癥處理后，蛋白尿未見明顯減少，遂來就診。辰下癥：泡沫尿，偶有腰酸，口中和，平素易汗出，頭頸部為甚，納寐可，大便調。舌紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細滑。查體：咽后壁見少量淋巴濾泡增生，雙側扁桃體未見明顯腫大。輔助檢查：（2022 年7 月3 日）尿常規(guī)示“蛋白（+），隱血（-）”；血生化示“尿素氮3.2 mmol/L，肌酐58 μmol/L，尿酸504 μmol/L”；尿微量蛋白為129 mg/L。西醫(yī)診斷：IgA腎病。中醫(yī)診斷：尿濁，辨為氣陰虧虛，濕熱下注證。治宜補氣養(yǎng)陰，清熱利濕。處方：清心蓮子飲加減。藥用：石蓮子15 g，太子參15 g，地骨皮10 g，銀柴胡10 g，土茯苓15 g，黃芪12 g，麥冬15 g，車前草15 g，甘草3 g，黃芩6 g，滑石12 g，牛蒡子15 g，蟬蛻6 g。14劑，水煎，早晚分服。

2022 年7 月23 日二診：小便泡沫較前減少，情緒偶有波動，時急躁易怒，舌邊尖紅，苔薄白，脈細滑略數(shù)。輔助檢查：（2022 年7 月20 日）血生化示“尿素氮3.6 mmol/L，肌酐60 μmol/L，尿酸482 μmol/L”，尿常規(guī)未見異常；尿微量蛋白：89 mg/L。予守上方加梔子5 g，鹽膚木15 g，14 劑。此后隨訪半年，尿蛋白已轉陰，血尿酸較前下降，病情平穩(wěn)。

按 本案患兒素體稟賦不耐，腎元匱乏，封藏失職，精微泄漏，故見蛋白尿；然又因小兒純陽之體，感邪則有化熱動火之勢，邪熱內(nèi)熾，暗耗陰精，加之平素易出汗，氣津更傷，齊頸而還，為濕熱蒸騰之象，遂成“氣陰虧虛，濕熱內(nèi)蘊”之征。故投以清心蓮子飲加減，方中易柴胡為銀柴胡，加強清虛熱之力；佐以滑石滲利濕熱，從溺竅而解；牛蒡子、蟬蛻為阮師治療蛋白尿常用藥對，其效有二，一者御司衛(wèi)，防復發(fā)，攘外安內(nèi)，二者風升生，勝濕濁，固蜇斂藏。藥后復查蛋白尿轉陰，然小兒陽旺之體，易煩躁，舌邊尖紅，為心火上炎，故加梔子清心除煩；鹽膚木為阮師降尿酸的經(jīng)驗用藥。守方守法，鞏固療效。

4.3 腎衰案陳某，男，38 歲，2022 年5 月14 日初診。3 年前患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)泡沫尿，遂于外院查尿蛋白（+++），血肌酐160 μmol/L（未見單），診斷為“慢性腎炎”，經(jīng)降壓、降尿蛋白、保護腎臟等對癥處理后，效果不顯，遂來就診。辰下癥：易疲乏，時有腰酸，勞累后加重，休息后稍緩解，口稍干，納寐可，泡沫尿，夜尿1次，大便日行3～4次，質軟稀溏。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄微黃，脈沉細尺弱。既往史：高血壓病史1年余，最高血壓為170/95 mmHg，目前未服用降壓藥，血壓波動在140/90 mmHg 左右。輔助檢查：（2022 年5 月13 日）血生化示“碳酸氫鈉21.7 mmol/L，尿素氮21.8 mmol/L，肌酐464.4 μmol/L，尿酸423.7 μmol/L，總膽固醇5.27 μmol/L；尿常規(guī)示“蛋白（+），隱血（+）”；尿微量白蛋白為116.26 mg/dl。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全。中醫(yī)診斷：慢腎衰，辨為脾腎虛損，濕濁下流證。治宜健脾補腎，升清利濕。處方：升陽益胃湯加減。藥用：太子參15 g，白術6 g，黃芪15 g，黃連6 g，姜半夏6 g，陳皮6 g，茯苓15 g，車前子15 g，防風6 g，柴胡6 g，赤芍15 g，白芍15 g，六月雪15 g，大黃3 g，甘草3 g。14劑，水煎，早晚分服。

2022年5月28日二診：乏力、腰酸較前稍緩解，偶有反酸燒心感，大便日行2～3次，質軟成形。輔助檢查：（2022年5月27日）尿常規(guī)示“蛋白（-），隱血（+）”。予守上方去大黃，改太子參為30 g，加蒲公英15 g，21劑。之后自行重方續(xù)服。

2022 年8 月20 日三診：上述癥狀均有改善，大便日行1～2 次，訴增咽癢，偶有咳痰，痰色白、質黏、量少。輔助檢查：（2022 年8 月20 日）尿常規(guī)示“蛋白（±），隱血（+）”；血生化示“尿素氮15.8 mmol/L，肌酐411.7 μmol/L，尿酸419.5 μmol/L”。予守上方加牛膝15 g，牛蒡子15 g，蟬蛻6 g，14劑。

按 本案患者發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3 年余，病程長，病勢緩，血肌酐呈緩慢上升趨勢，故診斷為慢性腎功能不全?；颊咚伢w稟賦不足，加之勞役太過，起居失攝，傷及脾腎，脾為后天之本，水谷精微化生之源，腎為先天之本，臟腑元氣之本始，脾失轉輸，腎失蒸騰，水谷精微不得敷布全身，下注膀胱，則見蛋白尿、血尿；脾虛則不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷之氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉失卻其用，故見神疲乏力；脾胃虛弱，清陽不升，濕濁下流，故見怠惰嗜臥、大便稀溏；舌淡齒痕屬脾虛濕盛之象；脈沉為機體春生之令不行之跡；尺弱乃腎元虧損之征。故治宜升發(fā)少陽之氣，升舉清陽，強人胃氣，投升陽益胃湯加減，方中妙在柴胡、防風，俾風氣勝，濕氣蕩然無存。原方去澤瀉，改用車前子，其意有二：一者加強補腎力度；二者利小便以實大便。六月雪、大黃為阮師降低血肌酐的常用藥對，意在通腑降濁，使蓄積之濁毒從腸道而解。二診時患者訴癥狀緩解，大便轉成形，正如葉氏云“大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣”，知藥已中病，故去大黃以防傷正；倍用太子參加強健脾益氣，養(yǎng)陰清熱之效；蒲公英則為反酸燒心而設。三診時患者增咽部不適，考慮為上焦痰滯蘊熱之傾向，故予牛蒡子、蟬蛻疏散表邪，以先安未受邪之地。三診時復查腎功能較前改善，療效彰顯。

5 結語

慢性腎臟病病機錯綜錯雜，總體以“虛、濕、熱、濁、毒、瘀”為主。小柴胡湯為柴胡類方之代表，功在寒溫并用，攻補同施，燮理氣機，針對慢性腎臟病正相宜。阮師將柴胡類方的內(nèi)涵和應用范圍進一步擴大，揭示其治療慢性腎臟病的作用機制在于和解樞機、疏利三焦、升舉清陽，以冀治療時抓準時機，莫失權衡。