黃 望,蔣 瓊,林亨捷,孫文瑞

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325006

皮膚T細(xì)胞淋巴瘤是一種原發(fā)于皮膚的T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤,發(fā)病率為5～10/106,該病至今病因未明,預(yù)后較差[1]。疾病早期即可有皮膚破潰及斑塊形成,且易逐漸擴(kuò)張和發(fā)展而形成難愈性創(chuàng)面[2]。難愈性創(chuàng)面具有易復(fù)發(fā)、病程長(zhǎng)等特點(diǎn),故其治療仍是一項(xiàng)非常大的挑戰(zhàn)[3]。自體造血干細(xì)胞移植作為常用的治療惡性淋巴瘤的方法,預(yù)后較好,但也破壞了表皮的正常防御功能,造成皮膚損傷、感染等毒性反應(yīng)。這不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,也是導(dǎo)致患者繼發(fā)感染而死亡的原因之一[4]。因此,移植期間皮膚的護(hù)理管理尤為重要 。2021年7月,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院造血干細(xì)胞移植病區(qū)收治1例全身多處難愈性破潰伴感染的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤患者,行自體造血干細(xì)胞移植期間實(shí)施有效的皮膚創(chuàng)面管理,皮膚創(chuàng)面好轉(zhuǎn),順利出院,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,男,60歲,有青霉素過敏史,確診皮膚T細(xì)胞淋巴瘤3年余。3年間因“全身紅斑結(jié)節(jié)潰瘍”至多家醫(yī)院就診,先后不規(guī)律予甲潑尼龍、阿維A口服,干擾素皮下注射,淺層X線放射治療,皮膚損傷無好轉(zhuǎn),反而逐漸加重。2021年7月26日,患者為行自體造血干細(xì)胞移植,以“皮膚T細(xì)胞淋巴瘤”收住入院。入院檢查:生命體征正常,體重指數(shù)19.05 kg/m2。實(shí)驗(yàn)室檢查:白蛋白34.2 g/L。患者全身皮膚多處陳舊性創(chuàng)面瘢痕,色素沉著伴瘙癢不適,可見左嘴角4 cm×2 cm、左上臂3 cm×2 cm、左下肢外側(cè)2 cm×1 cm、右膝關(guān)節(jié)4 cm×3 cm多處難愈性破潰創(chuàng)面。換藥時(shí)數(shù)字評(píng)定量表(Numerical Rating Scale,NRS)疼痛評(píng)分6分。創(chuàng)面滲液真菌+普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查,排除移植禁忌后醫(yī)生自7月30日開始予司莫司汀(Semustine,S)、依托泊苷(Etoposide,E)、阿糖胞苷(AraC/Cytarabine,A)、馬法蘭(Melphalan,M)即SEAM方案預(yù)處理。患者移植前3 d出現(xiàn)發(fā)熱,最高38℃,予加用頭孢他啶和萬古霉素抗感染治療,體溫好轉(zhuǎn)。8月6日,予回輸自體造血干細(xì)胞300 mL,輸注過程順利。移植后患者出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白低,發(fā)生口腔炎,予注射用重組人粒細(xì)胞刺激因子升白細(xì)胞、人免疫球蛋白增強(qiáng)免疫力,并予輸血、加強(qiáng)漱口等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)?；颊咭浦埠蟮?1天粒系植活;移植后第14天巨核系植活。患者移植后第21天,全身皮膚難愈性創(chuàng)面處于陳舊性瘢痕狀態(tài),色素沉著,右膝關(guān)節(jié)處仍有小破潰創(chuàng)面,大小約1 cm×3 cm,創(chuàng)面換藥NRS評(píng)分0分,體重指數(shù)19.21 kg/m2,白蛋白37.7 g/L,予以出院。

2 護(hù)理

2.1 皮膚創(chuàng)面管理

本例患者創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵在于控制腫瘤疾病本身,即全身性的治療是其潰瘍治療的前提。自體造血干細(xì)胞移植過程須在百級(jí)層流室內(nèi)完成。護(hù)士每日入百級(jí)層流室后首先評(píng)估患者局部敷料是否有滲液等,并用手機(jī)拍攝記錄創(chuàng)面的情況后予清潔創(chuàng)面。遵循無菌原則,創(chuàng)面下鋪無菌防水護(hù)理墊和無菌巾,反復(fù)輕柔地用強(qiáng)氧化離子水蘸洗局部,嚴(yán)禁擦洗嚴(yán)重的皮膚破潰處;然后再用碘伏輕柔地蘸涂,而后厚涂復(fù)方多粘菌素B軟膏,最后予無菌紗布覆蓋保護(hù)創(chuàng)面,2次/d。換藥過程中詢問患者局部瘙癢、疼痛等情況,評(píng)估并記錄創(chuàng)面破潰范圍、形態(tài)、數(shù)量、大小及愈合情況,謹(jǐn)防結(jié)痂脫落和破潰導(dǎo)致癌細(xì)胞植入到他處而擴(kuò)大病灶。同時(shí)加強(qiáng)宣教,指導(dǎo)患者可用棉簽輕輕按壓瘙癢處皮膚,避免抓撓或用熱水擦洗。另外,為防止發(fā)生繼發(fā)性感染或病變范圍播散,切勿撕扯結(jié)痂或干皮。幫助患者整理床單位、保持衣服清潔,告知患者宜選擇寬大且柔軟純棉衣物,每日協(xié)助更換,并按醫(yī)院感染要求特殊處理?yè)Q下的衣物。本例患者經(jīng)過33 d換藥護(hù)理后全身陳舊性瘢痕瘙癢感緩解,未見創(chuàng)面繼發(fā)細(xì)菌感染等,多處難愈性潰瘍處逐漸愈合,出院時(shí)僅剩右膝1 cm×3 cm小破潰創(chuàng)面。

2.2 疼痛護(hù)理

患者入院時(shí)左嘴角、左上臂及下肢皮膚多處硬結(jié)破潰,創(chuàng)面換藥時(shí)重度疼痛,NRS評(píng)分為6分。疼痛會(huì)導(dǎo)致患者睡眠障礙、煩躁、血壓升高,直接或間接影響機(jī)體功能,延緩康復(fù)進(jìn)程[5]。本例患者的慢性傷口損傷、創(chuàng)面換藥、移植后并發(fā)口腔感染等都是致使患者疼痛的原因?？紤]到患者年齡大,常年經(jīng)歷病痛折磨,護(hù)士鼓勵(lì)患者正確表達(dá)疼痛感受并每日準(zhǔn)確記錄疼痛評(píng)分。處理傷口時(shí),動(dòng)作輕柔,盡量減輕清除敷料時(shí)的撕裂疼痛,結(jié)合讓患者看電視、玩手機(jī)等轉(zhuǎn)移注意力的方法減輕疼痛?；颊甙l(fā)生口腔炎和咽痛時(shí),指導(dǎo)其進(jìn)行有效漱口和遵醫(yī)囑用藥。本例患者能很好表達(dá)疼痛感受并配合治療,移植后第21天出院時(shí),NRS評(píng)分為0分,無咽痛等不適。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者的造血干細(xì)胞移植治療及創(chuàng)面愈合都有較大影響。本例患者入院時(shí)體重指數(shù)19.05 kg/m2,白蛋白34.2 g/L,提示已處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。護(hù)士每日進(jìn)行相關(guān)的全身評(píng)估,記錄每日營(yíng)養(yǎng)狀況,即體重指數(shù)等。囑患者選擇清淡、易于消化吸收、含有多種電解質(zhì)和維生素的湯汁類少渣食物,勿食過熱、過冷、過硬、辛辣等刺激性食物。入百級(jí)層流室食物需家屬自行煮熟,并送至病區(qū)經(jīng)5 min的微波消毒后方可食用,患者飲用水進(jìn)行二次煮沸,口服藥物經(jīng)消毒濕巾擦拭后方可服用。為了使患者更好地?cái)z入食物,在患者就餐前播放美食節(jié)目,增加其食欲。遵醫(yī)囑輸注白蛋白,并做好白蛋白指標(biāo)的監(jiān)測(cè),改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。患者使用移植化療藥物,發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),并出現(xiàn)口腔炎和咽痛,無法吞咽食物和水分,遵醫(yī)囑予護(hù)胃、止吐和靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液,減輕患者營(yíng)養(yǎng)不良程度,恢復(fù)其體力,穩(wěn)定體重指數(shù)。經(jīng)過以上治療和護(hù)理,出院時(shí)患者體重指數(shù)19.21 kg/m2,白蛋白37.7 g/L,各指標(biāo)均較入院時(shí)有所上升。

2.4 移植期間口腔及體溫管理

2.4.1口腔炎的護(hù)理

本例患者移植后發(fā)生嚴(yán)重的口腔炎,無法進(jìn)食。指導(dǎo)患者三餐后交替含漱碳酸氫鈉液、復(fù)方氯己定含漱液等以減少微生物定植風(fēng)險(xiǎn)。向患者詳細(xì)講解自體干細(xì)胞輸注過程中使用藥物可能引起皮膚黏膜炎等不良反應(yīng)?；颊咛弁磿r(shí)督促并指導(dǎo)其用100 mL 0.9%氯化鈉注射液+150 μg重組人粒細(xì)胞刺激因子+利多卡因進(jìn)行含漱,3次/d,保護(hù)口腔黏膜。遵醫(yī)囑給予注射用重組人粒細(xì)胞刺激因子升白細(xì)胞,靜脈滴注人免疫球蛋白增強(qiáng)免疫力,輸血,加強(qiáng)漱口等對(duì)癥處理,10 d后患者口腔炎好轉(zhuǎn)。

2.4.2體溫升高的護(hù)理

本例患者在移植期間出現(xiàn)了2次體溫升高。當(dāng)患者體溫高時(shí),護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其生命體征變化,特別是血壓和24 h出入量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,報(bào)告醫(yī)生并處理,嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素,保持血藥濃度?；颊叱龊苟鄷r(shí),及時(shí)更換創(chuàng)面敷料和衣物,保持局部皮膚清潔干燥。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥和監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)等指標(biāo)。當(dāng)患者血小板<20×109/L,血紅蛋白<60 g/L時(shí),指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定,絕對(duì)臥床休息,協(xié)助做好生活護(hù)理,避免碰傷及搔抓皮膚創(chuàng)面,并遵醫(yī)囑予備血處理?；颊咭浦睬? d出現(xiàn)發(fā)熱,最高38℃,予加用頭孢他啶聯(lián)合萬古霉素抗感染治療,當(dāng)天患者體溫好轉(zhuǎn)。移植后第5天,患者再次出現(xiàn)發(fā)熱,結(jié)合患者情況,醫(yī)生考慮腸道感染性發(fā)熱,予美羅培南抗感染治療,3 d后患者體溫控制在37℃左右。

2.5 中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

本例患者為皮膚淋巴瘤,皮膚耐受能力差,入百級(jí)層流室時(shí)左頸外中心靜脈置管處上方可見發(fā)紅。護(hù)士注重?zé)o菌操作和手衛(wèi)生,預(yù)防靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。定期做好左頸外深靜脈和輸液港的無菌換藥維護(hù)。每日觀察發(fā)紅處皮膚情況,局部予銀離子覆蓋后粘貼敷貼。每天在輸注液體前用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行脈沖式?jīng)_管,輸液完畢用稀釋的10 U/mL肝素鈉溶液封管,防止深靜脈導(dǎo)管堵塞。患者出現(xiàn)無菌敷料卷邊、出汗多時(shí)予及時(shí)換藥?；颊邠碛凶箢i外深靜脈導(dǎo)管和輸液港2種輸液管路,故在移植后予拔除右頸外深靜脈導(dǎo)管以減少感染機(jī)會(huì)?；颊咧委熎陂g未發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

3 小結(jié)

目前針對(duì)皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的難愈性創(chuàng)面沒有很好的治療手段,其創(chuàng)面的愈合是一個(gè)復(fù)雜的過程。采用自體外周造血干細(xì)胞移植治療皮膚T細(xì)胞淋巴瘤難愈性創(chuàng)面患者護(hù)理要點(diǎn)是,在移植期間進(jìn)行有效的皮膚創(chuàng)面管理,關(guān)注疼痛情況,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,移植期間做好口腔及體溫管理,加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。上述治療和護(hù)理保證了患者移植的成功,促進(jìn)了患者創(chuàng)面愈合。