陳 睿,周 燕,章曉明,湯磊雯

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

據(jù)2020全球癌癥死亡病例統(tǒng)計(jì),中國(guó)白血病患者的死亡人數(shù)居中國(guó)癌癥死亡人數(shù)前十位,其中急性白血病占白血病的90%左右[1]。急性白血病是起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病,因具有異常生存優(yōu)勢(shì)的未成熟白血病母細(xì)胞使骨髓膨脹,導(dǎo)致骨髓衰竭,起病期以發(fā)熱、嚴(yán)重貧血、出血、細(xì)胞浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)。根據(jù)受累細(xì)胞系的不同,急性白血病主要分為急性髓系白血病和急性淋巴細(xì)胞白血病[2]。急性白血病患者在接受化學(xué)治療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“化療”)的過(guò)程中及治療后,其軀體功能會(huì)顯著下降。已有研究[3-5]證實(shí),運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為一種支持性輔助手段能夠提高急性白血病化療患者的生理功能、促進(jìn)組織新陳代謝、提高全身免疫功能等,降低化療不良反應(yīng)帶來(lái)的負(fù)面影響,提高化療的完成率。然而運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果很大程度上受患者運(yùn)動(dòng)依從性的影響。本文圍繞急性白血病患者化療期間運(yùn)動(dòng)依從性的現(xiàn)狀、影響因素及提高運(yùn)動(dòng)依從性的策略展開(kāi)綜述,為提高患者運(yùn)動(dòng)依從性、改善運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果提供指導(dǎo)和借鑒。

1 運(yùn)動(dòng)依從性的管理現(xiàn)狀

1.1 運(yùn)動(dòng)依從性的概念

目前暫無(wú)對(duì)運(yùn)動(dòng)依從性的統(tǒng)一定義,國(guó)內(nèi)外學(xué)者為進(jìn)一步厘清和界定運(yùn)動(dòng)依從性的概念,仍在不斷探索。Bailey等[6]將運(yùn)動(dòng)依從性的概念與運(yùn)動(dòng)考量、運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)及運(yùn)動(dòng)行為關(guān)聯(lián)。李硯玲等[7]將其定義為運(yùn)動(dòng)行為與醫(yī)囑的一致性。周周等[8]基于行為改變理論的視角,從行為完成度、行為人動(dòng)機(jī)和行為的持續(xù)性三方面對(duì)運(yùn)動(dòng)依從性進(jìn)行闡述。較為公認(rèn)的概念是根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)依從性的解釋,將其理解為患者的實(shí)際運(yùn)動(dòng)行為與醫(yī)護(hù)工作者給出運(yùn)動(dòng)建議相一致的程度[9]。

1.2 運(yùn)動(dòng)依從性的重要性

現(xiàn)階段,探索運(yùn)動(dòng)依從性的研究已廣泛應(yīng)用于各類(lèi)慢性病患者以及癌癥患者[7,10]。世界癌癥研究基金/美國(guó)癌癥研究所制定的癌癥患者運(yùn)動(dòng)指南推薦將運(yùn)動(dòng)依從性作為患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)行為現(xiàn)實(shí)且具體的體現(xiàn)[11]。提供關(guān)于運(yùn)動(dòng)依從性行為的信息可以幫助醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中動(dòng)態(tài)提出指導(dǎo)意見(jiàn),有助于開(kāi)發(fā)能夠促進(jìn)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的干預(yù)措施。

1.3 運(yùn)動(dòng)依從性的評(píng)估方式

對(duì)急性白血病化療患者運(yùn)動(dòng)依從性的評(píng)估,可以通過(guò)監(jiān)督并記錄研究對(duì)象堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的天數(shù)和運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng),再將之與運(yùn)動(dòng)指南的推薦意見(jiàn)進(jìn)行比較[12]。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)惡性腫瘤患者的推薦意見(jiàn)是每周至少5 d,每天30～60 min中等到較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)量[13],若患者當(dāng)日未完成推薦的運(yùn)動(dòng)量,則記錄當(dāng)日完成的運(yùn)動(dòng)時(shí)間,通過(guò)匯總每周或干預(yù)截點(diǎn)內(nèi)的運(yùn)動(dòng)總時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行計(jì)算。在臨床實(shí)踐過(guò)程中,也可通過(guò)運(yùn)動(dòng)日志、群打卡、電話隨訪等方式收集患者運(yùn)動(dòng)依從性[14-15]。此外運(yùn)動(dòng)依從性的相關(guān)量表也是評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)依從性的重要工具,目前暫無(wú)評(píng)估急性白血病患者運(yùn)動(dòng)依從性的特異性量表,已有的運(yùn)動(dòng)依從性量表在膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉與腰背痛人群中均具備較好的信效度[16-18]。 Newman-Beinart等[16]于2017年開(kāi)發(fā)的運(yùn)動(dòng)依從性評(píng)定量表(Exercise Adherence Rating Scale,EARS)被報(bào)道為第一個(gè)評(píng)估居家運(yùn)動(dòng)依從性的測(cè)量工具。該量表的不足之處在于自我報(bào)告測(cè)量的局限性,如記憶缺失、社會(huì)期望偏差和回憶偏倚,因而在使用量表測(cè)量時(shí)建議面對(duì)面測(cè)量,做好解釋工作,以提高量表測(cè)量的有效性。同時(shí),若將其應(yīng)用于急性白血病化療患者,建議進(jìn)一步進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。

1.4 運(yùn)動(dòng)依從性的管理目標(biāo)

對(duì)于依從性的目標(biāo)值管理,理論上應(yīng)該越高越好,依從性越高,獲益越多。近幾年,研究者對(duì)急性白血病化療患者運(yùn)動(dòng)依從性的目標(biāo)管理愈加重視,通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的完善,報(bào)告工具的進(jìn)一步優(yōu)化,急性白血病化療患者的運(yùn)動(dòng)依從性較前顯著提升[12,19]。Alibhai等[12]在一項(xiàng)關(guān)于急性髓系白血病為期12周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)中,為確保達(dá)到運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果,證實(shí)干預(yù)措施的有效性,對(duì)參與者運(yùn)動(dòng)依從性的要求為每周應(yīng)達(dá)到指南[13]要求運(yùn)動(dòng)量的70%,即每周需完成不少于105 min的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)量。也有其他學(xué)者為探討運(yùn)動(dòng)對(duì)急性白血病患者生活質(zhì)量的影響,對(duì)運(yùn)動(dòng)依從性的要求為完成運(yùn)動(dòng)方案內(nèi)容的80%,患者平均每周需參與6次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,以保證干預(yù)效果[19]。

2 運(yùn)動(dòng)依從性的影響因素

2.1 疾病與人群特征

急性淋巴細(xì)胞白血病約占急性白血病的30%～40%,50歲以后發(fā)病率略有上升;成人急性髓系白血病較急性淋巴細(xì)胞白血病多見(jiàn),發(fā)病率為1.62/100 000[2]。近年來(lái),隨著化學(xué)毒物接觸史增加、其他惡性腫瘤放療和(或)化療患者生存期延長(zhǎng)和人口老齡化,≥60歲的急性髓系白血病患者的發(fā)病率顯著增加,老年患者發(fā)病中位年齡亦接近70歲[20]。隨著年齡的增長(zhǎng)以及合并其他疾病,大部分老年急性白血病患者面臨著日常生活活動(dòng)能力下降、骨骼肌萎縮、軀體平衡能力下降和步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)障礙因素[21]。這一定程度上降低了患者的運(yùn)動(dòng)依從性。

2.2 心理認(rèn)知因素

急性白血病患者在經(jīng)歷疾病確診時(shí)因無(wú)法適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變和診療費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)壓力,常會(huì)出現(xiàn)恐懼、擔(dān)心和焦慮等一系列負(fù)性心理,這些因素都會(huì)限制運(yùn)動(dòng)鍛煉在其認(rèn)知中的優(yōu)先級(jí)[22]?，F(xiàn)有的證據(jù)表明,只有不到10%的癌癥患者在初級(jí)治療期間主動(dòng)地進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng),只有20%～30%的患者在治療結(jié)束后自主恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[23]。當(dāng)患者面對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃時(shí),擔(dān)憂與害怕是較為常見(jiàn)的心理影響因素。如患者擔(dān)心運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管的滑脫與破裂、發(fā)生跌倒、增加疼痛感,因而會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃產(chǎn)生抵觸心理[23]。另外,患者缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)的興趣,自我效能感較低,也是影響運(yùn)動(dòng)依從性的重要因素。自我效能與個(gè)人的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃承諾和運(yùn)動(dòng)持續(xù)性呈正相關(guān),運(yùn)動(dòng)自我效能低的個(gè)體在遇到困難時(shí)更傾向于放棄遵守運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[24]。

2.3 癌癥治療因素

急性白血病患者的治療過(guò)程包括多個(gè)化療周期[25]。誘導(dǎo)緩解期的化療強(qiáng)度最高,常規(guī)化療方案如標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷聯(lián)合去甲氧柔紅霉素,其中阿糖胞苷需連續(xù)使用7 d,單次用藥時(shí)長(zhǎng)為2～3 h,去甲氧柔紅霉素需聯(lián)合使用3 d,單次用藥時(shí)長(zhǎng)為1.5 h,再聯(lián)合其他輔助藥物的使用,患者住院期間單日靜脈輸液時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)6～8 h,更甚者需維持22 h。通常為達(dá)到疾病完全緩解的狀態(tài)需要1～2個(gè)周期的誘導(dǎo)緩解期,對(duì)于大多數(shù)患者,還需要2～3個(gè)周期的鞏固,以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[26]。澳大利亞運(yùn)動(dòng)與體育科學(xué)協(xié)會(huì)的立場(chǎng)聲明指出,患者在積極的治療期間可能最難開(kāi)展運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,當(dāng)治療時(shí)間與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃沖突時(shí),患者會(huì)放棄運(yùn)動(dòng)[23]。因而,治療期間的運(yùn)動(dòng)時(shí)間限制是影響運(yùn)動(dòng)依從性的重要因素。此外,急性白血病患者在接受化療后,疲乏、胃腸道癥狀負(fù)擔(dān)、心臟毒性和骨髓抑制等問(wèn)題尤為突出[27-28]。其中,骨髓抑制帶來(lái)的活動(dòng)性感染、重度貧血、血小板危急值等異常指標(biāo)是運(yùn)動(dòng)實(shí)施的禁忌證,致使急性白血病化療患者更傾向于臥床休息[29]。胃腸道癥狀負(fù)擔(dān)如惡心、嘔吐,極大增加了患者的不適,心臟毒性導(dǎo)致患者左心室功能障礙、射血分?jǐn)?shù)降低,這直接損害患者的心肺功能,影響患者的運(yùn)動(dòng)能力,進(jìn)一步降低患者的運(yùn)動(dòng)依從性[27-28]。

2.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供者因素

指南[11]指出,部分醫(yī)護(hù)人員未接受過(guò)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)的課程培訓(xùn),缺乏運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí),自覺(jué)不具備指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的經(jīng)驗(yàn),且醫(yī)院較少提供運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的資源。醫(yī)護(hù)人員作為患者健康知識(shí)的主要提供者,若未能提供相關(guān)宣教,可能會(huì)導(dǎo)致急性白血病患者對(duì)運(yùn)動(dòng)方法、運(yùn)動(dòng)益處等相關(guān)知識(shí)缺乏,患者可能會(huì)因?yàn)椴荒苷莆照_的運(yùn)動(dòng)方法或不了解堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)對(duì)癌癥患者的益處而降低運(yùn)動(dòng)依從性?，F(xiàn)階段暫未搜索到將運(yùn)動(dòng)管理培訓(xùn)作為干預(yù)措施以提升醫(yī)護(hù)人員運(yùn)動(dòng)管理能力的相關(guān)研究。

3 提高運(yùn)動(dòng)依從性的策略

3.1 增設(shè)運(yùn)動(dòng)管理培訓(xùn)課程并完善運(yùn)動(dòng)依從性評(píng)估工具

現(xiàn)階段,較少的醫(yī)務(wù)工作者接受過(guò)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)培訓(xùn),而填補(bǔ)這一空白的方法之一是在醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)有的教育課程中添加關(guān)于急性白血病化療患者運(yùn)動(dòng)管理的關(guān)鍵信息,例如運(yùn)動(dòng)生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、不同運(yùn)動(dòng)方案的作用、運(yùn)動(dòng)相關(guān)臨床實(shí)踐指南的解讀與學(xué)習(xí)等[11]。與此同時(shí),立足于急性白血病患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)影響因素和(或)基于行為改變理論研制特異性量表,更有利于系統(tǒng)、全面、規(guī)范地評(píng)估急性白血病患者的運(yùn)動(dòng)依從性。

3.2 提升急性白血病化療患者的運(yùn)動(dòng)自我效能

在實(shí)施運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員需要考慮到急性白血病化療患者的心理需求,為患者建立運(yùn)動(dòng)信心,提高患者運(yùn)動(dòng)的自我效能水平。急性白血病化療患者會(huì)經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的骨髓抑制期,在此期間可指導(dǎo)其進(jìn)行低強(qiáng)度的握拳訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練以及呼吸訓(xùn)練,通過(guò)不斷達(dá)成目標(biāo),以增加患者對(duì)運(yùn)動(dòng)成功的體驗(yàn)[30-31]。同伴經(jīng)驗(yàn)分享是較為經(jīng)典的提升患者自我效能的方法,選擇表現(xiàn)優(yōu)異的同伴發(fā)揮榜樣作用,示范正確的運(yùn)動(dòng)行為,分享經(jīng)歷時(shí)應(yīng)讓其他人觀察到榜樣克服困難、戰(zhàn)勝恐懼的過(guò)程。在患者努力完成運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的過(guò)程中或之后及時(shí)鼓勵(lì)并給予針對(duì)具體的運(yùn)動(dòng)行為和運(yùn)動(dòng)結(jié)果的表?yè)P(yáng)。

3.3 提供智能化運(yùn)動(dòng)處方及輔助設(shè)備

研究[32]表明,以運(yùn)動(dòng)處方的形式實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù),患者的運(yùn)動(dòng)依從性較高。該項(xiàng)目報(bào)告了一項(xiàng)針對(duì)老年血液腫瘤患者的智能化運(yùn)動(dòng)處方,即在患者居家運(yùn)動(dòng)期間,運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家可以通過(guò)應(yīng)用程序或電話調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方,并為患者提供提高依從性的策略。智能化運(yùn)動(dòng)處方相較于單一的運(yùn)動(dòng)方式,可依據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)耐力而量身定制,從而提高依從性[33]。隨著數(shù)字醫(yī)療的發(fā)展,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)提高癌癥患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中使用可穿戴設(shè)備可以持續(xù)監(jiān)測(cè)癌癥患者的運(yùn)動(dòng)狀況,更加準(zhǔn)確地測(cè)量患者的健康狀況,實(shí)施自我監(jiān)控和反饋,使其運(yùn)動(dòng)的積極性和依從性得到改善。

3.4 制定靈活的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃

在急性白血病患者化療期間,其運(yùn)動(dòng)計(jì)劃尤其需要具備靈活性。運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)治療方案的變化、不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、患者的身體功能以及是否存在禁忌證和臨床問(wèn)題進(jìn)行調(diào)整。由于急性白血病患者接受化療后的骨髓抑制等不良反應(yīng)明顯,因而在治療期間,患者可能需要兩種運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,一種是自我感受良好時(shí)應(yīng)完成的運(yùn)動(dòng)量,另一種是軀體狀態(tài)較差時(shí)的運(yùn)動(dòng)安排[29]。對(duì)于病情惡化的患者或正在經(jīng)歷嚴(yán)重治療后不良反應(yīng)的急性白血病患者,運(yùn)動(dòng)進(jìn)展可放緩;隨著骨髓功能恢復(fù),逐步增加運(yùn)動(dòng)頻率、持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。在化療期間,運(yùn)動(dòng)量的減少可能是不可避免的,但運(yùn)動(dòng)計(jì)劃可以在一定程度上提升患者的運(yùn)動(dòng)依從性,幫助急性白血病化療患者減少不運(yùn)動(dòng)的時(shí)間,增加總運(yùn)動(dòng)量[15]。

4 結(jié)語(yǔ)

急性白血病化療患者會(huì)經(jīng)歷運(yùn)動(dòng)量減少的階段和極低的運(yùn)動(dòng)依從性階段,且存在醫(yī)護(hù)人員運(yùn)動(dòng)知識(shí)缺乏、依從性評(píng)估工具不完善的問(wèn)題。因此,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)并發(fā)揮其積極作用,以提高急性白血病患者的運(yùn)動(dòng)自我效能,借助智能化運(yùn)動(dòng)處方和輔助設(shè)備,聯(lián)合靈活漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃可增加急性白血病化療患者的運(yùn)動(dòng)量和提高運(yùn)動(dòng)依從性,以期急性白血病化療患者能從運(yùn)動(dòng)中受益。進(jìn)一步開(kāi)展關(guān)于急性白血病化療患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)的橫斷面調(diào)查、相關(guān)性分析以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,是值得探索的方向。