王 云,鄭 燕,陳曉春

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310051

1型糖尿病是對(duì)兒童健康產(chǎn)生重大影響的內(nèi)分泌疾病,中國(guó)兒童1型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療專家共識(shí)(2020版)中提出,胰島素治療、飲食管理、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和健康教育是1型糖尿病治療的基石[1]。通過(guò)有效的糖尿病教育,患者擁有自我血糖管理的能力,從而達(dá)到控制血糖、預(yù)防或延緩并發(fā)癥的目的[2]。1型糖尿病患兒因組織不能利用葡萄糖,能量不足而產(chǎn)生饑餓感,引起多食,同時(shí),脂肪和蛋白質(zhì)分解加速,造成體重減輕,出院后若血糖控制不佳,飲食管理不當(dāng),則易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育[3]。2022年5月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科收治1例1型糖尿病合并重度營(yíng)養(yǎng)不良的患兒,經(jīng)過(guò)12 d個(gè)體化評(píng)估干預(yù)治療與再教育后病情好轉(zhuǎn)出院,后期隨訪監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo),血糖控制良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒,男,8歲8個(gè)月,因“確診1型糖尿病1年余”,擬“1型糖尿病、重度營(yíng)養(yǎng)不良”收住入院。入院時(shí)患兒精神軟,面色蒼白,體型消瘦,神情淡漠,有乏力主訴?；純侯^發(fā)枯黃、稀疏,左側(cè)口角下方可見(jiàn)2 cm×2 cm皮膚破潰,雙手指尖破潰。腹部略膨隆,腹壁皮下脂肪厚度0.5 cm,身高129 cm,體重23 kg(較1年前下降6.5 kg,約22%),身體質(zhì)量指數(shù)13.82 kg/m2,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分(Screening Tool for Risk of Nutrition in Growth kids,STRONGkids評(píng)分)[4]為5分。末梢血糖11.9 mmol/L,血鉀2.7 mmol/L,白細(xì)胞3.51×109/L,尿蛋白弱陽(yáng)性,尿糖++++。心肌標(biāo)志物肌酸激酶同工酶3.9 ng/mL,提示心肌細(xì)胞有損害。免疫球蛋白+補(bǔ)體測(cè)定:免疫球蛋白A 1.98 g/L,視黃醇結(jié)合蛋白15.2 mg/L,補(bǔ)體C3 0.73 g/L,總免疫球蛋白E 263 IU/mL,提示免疫功能紊亂。肝腎功能檢查:總蛋白50 g/L,白蛋白29 g/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶204 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶89 U/L,提示低蛋白血癥及肝功能損害。糖化血紅蛋白11.4%。腹部超聲示:腹腔積液,盆腔積液。入院后,每日監(jiān)測(cè)體重,糖尿病飲食(1 550 kcal/d),門冬胰島素持續(xù)皮下輸注,動(dòng)態(tài)血糖儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,靜脈補(bǔ)鉀、20%人血白蛋白糾正低蛋白血癥、復(fù)方甘草酸苷注射液護(hù)肝治療。住院12 d,患兒精神好轉(zhuǎn),較為活潑,體重增長(zhǎng)至25.5 kg,腹壁皮下脂肪厚度0.8 cm,STRONGkids評(píng)分復(fù)評(píng)為2分,血糖波動(dòng)在4.2～14.6 mmol/L,實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)復(fù)查均恢復(fù)正常,予以出院。專科門診隨訪,6個(gè)月后患兒體重增長(zhǎng)至26.5 kg。

2 護(hù)理

2.1 3C療法強(qiáng)化血糖管理

3C療法即持續(xù)皮下胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、Carelink 軟件分析系統(tǒng)。該方法模擬了人體生理性胰島素分泌模式,可優(yōu)化血糖控制[5-6]。

2.1.1儀器設(shè)備的安裝及調(diào)控

由于患兒消瘦,皮下脂肪薄,不適合在患兒腹部穿刺胰島素泵,故選擇左臀部皮下脂肪相對(duì)稍厚的部位進(jìn)行穿刺。選擇長(zhǎng)度為5 mm的直插式鋼針,穿刺后妥善固定。予門冬胰島素基礎(chǔ)率,即8:00 am-8:00 pm為0.25 U/h,8:00 pm-8:00 am為0.15 U/h,早、中、晚三餐前分別予門冬胰島素4.5 U、3 U、3 U皮下泵注,根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀安裝在右上臂外側(cè)。初期患兒對(duì)安裝胰島素泵及動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀較抗拒,護(hù)士利用模型向患兒及家長(zhǎng)詳細(xì)講解安裝過(guò)程,并上網(wǎng)搜索其他患者安裝及體驗(yàn)感視頻,患兒及家長(zhǎng)觀看后,配合護(hù)士安裝胰島素泵及動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀,安裝后,患兒表示無(wú)明顯異物感及疼痛感。每日9:00護(hù)士將胰島素泵連接電腦上的糖尿病綜合管理軟件,將患兒的血糖、胰島素以及碳水化合物信息綜合制成圖表,及時(shí)分析前1 d導(dǎo)致高、低血糖的原因,并對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行教育指導(dǎo),醫(yī)生根據(jù)綜合信息進(jìn)行治療方案的調(diào)整,快速、精準(zhǔn)、安全地調(diào)控患兒血糖。

2.1.2血糖異常的監(jiān)測(cè)及處置

護(hù)士在動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀上設(shè)置低血糖報(bào)警,設(shè)置4.5 mmol/L以下為低血糖報(bào)警值?；純鹤≡浩陂g及時(shí)發(fā)現(xiàn)4次血糖偏低報(bào)警的情況,血糖在4.0～4.4 mmol/L,且均在夜間巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn),報(bào)告醫(yī)生后,予進(jìn)食,減少門冬胰島素基礎(chǔ)率,血糖均回升,波動(dòng)在4.5～6.8 mmol/L?；純喝朐旱?天中餐后血糖13.4 mmol/L,呈上升趨勢(shì),醫(yī)生利用胰島素敏感系數(shù),算出校正大劑量(糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時(shí)所需補(bǔ)充的胰島素量)。胰島素敏感系數(shù)計(jì)算公式:1 800(速效胰島素)÷每日胰島素總量÷18[7]。本例患兒每日胰島素總量為15.3 U,因此其胰島素敏感系數(shù)為6.5,即患兒注射1 U門冬胰島素可以使血糖下降6.5 mmol/L。校正大劑量=(實(shí)測(cè)血糖值-目標(biāo)血糖值)÷胰島素敏感系數(shù),即(13.4-6.9)÷6.5=1。遵醫(yī)囑予患兒補(bǔ)充1 U的門冬胰島素,患兒餐前血糖從13.4 mmol/L下降至6.9 mmol/L。

2.2 個(gè)體化胰島素注射方案搭配精細(xì)化飲食管理

患兒入院時(shí)STRONGkids評(píng)分5分,為重度營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)師及醫(yī)生結(jié)合患兒情況,在每日需要的總熱量[計(jì)算公式:1 000+年齡×(70～100)][8]的基礎(chǔ)上,遵循由少到多、循序漸進(jìn)的原則,初步設(shè)定每日總熱量約1 550 kcal。入院第1天,患兒饑餓感明顯,予胰島素注射后,只進(jìn)食2/3的主餐,導(dǎo)致血糖偏低,醫(yī)生根據(jù)患兒情況,先稱重食物,估算進(jìn)食的碳水化合物量,利用碳水化合物敏感系數(shù)[500(速效胰島素)÷每日胰島素總量][7],計(jì)算當(dāng)餐所需的胰島素劑量,根據(jù)碳水化合物敏感系數(shù)計(jì)算在飯后注射的胰島素量,患兒未發(fā)生低血糖,飲食正常后恢復(fù)常規(guī)注射方案。胰島素泵有3種輸注方式,分別是常規(guī)大劑量、方波大劑量、雙波大劑量。方波餐前大劑量可將所設(shè)定的大劑量在一定時(shí)長(zhǎng)內(nèi)(30 min～8 h)均勻輸入,以適應(yīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)持續(xù)緩慢吸收產(chǎn)生的血糖變化;雙波餐前大劑量將所設(shè)定的餐前大劑量分成一個(gè)常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個(gè)方波餐前大劑量,適用于攝入同時(shí)含有容易消化和需要長(zhǎng)時(shí)間才能吸收的混合食物,或前快后慢的長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)餐[7]。指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握方波大劑量及雙波大劑量胰島素注射方法,視患兒飲食情況選擇餐時(shí)胰島素輸注的方式。同時(shí),根據(jù)患兒喜好,選擇可替代的食物,同種類食物交換,既能滿足患兒口欲,又能滿足患兒的營(yíng)養(yǎng)需求。入院第5天,患兒體重增加0.5 kg,食欲好轉(zhuǎn);出院時(shí)患兒體重為25.5 kg。

2.3 Child Life治療性游戲心理疏導(dǎo)及再教育

本例患兒入院時(shí)神情淡漠,家長(zhǎng)表現(xiàn)焦慮,希望立刻解決患兒營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題。兒童醫(yī)療輔導(dǎo)師聯(lián)合糖尿病?？谱o(hù)士,運(yùn)用Child Life治療性游戲予以心理疏導(dǎo),提供糖尿病管理,特別是飲食管理相關(guān)知識(shí)。兒童醫(yī)療輔導(dǎo)師通過(guò)多次與患兒家長(zhǎng)的溝通交流、與患兒的游戲互動(dòng),建立與患兒和家長(zhǎng)的信任關(guān)系,通過(guò)溝通和游戲了解患兒及家長(zhǎng)的錯(cuò)誤認(rèn)知。利用撕紙游戲讓患兒及家長(zhǎng)知道,每個(gè)人都有自己的想法,不能把自己的觀點(diǎn)強(qiáng)加于人。糖尿病?？谱o(hù)士選擇“以家庭為中心”的糖尿病教育模式,對(duì)家庭其他成員進(jìn)行集中健康宣教。為保障教育質(zhì)量及效果,在進(jìn)行宣教前,糖尿病專科護(hù)士對(duì)宣教對(duì)象進(jìn)行一般資料調(diào)查,提前1～2 d通知上課時(shí)間,并提前發(fā)放學(xué)習(xí)的電子資料,再通過(guò)微信視頻進(jìn)行人工宣教,將糖尿病管理知識(shí)與兒童游戲相結(jié)合。通過(guò)主持患兒及母親參與的《糖豆大作戰(zhàn)》《我的餐盤我做主》,患兒及母親在食物選擇上均能做到葷素搭配,但患兒所選的部分食物比較油膩,與醫(yī)生溝通后,教會(huì)家長(zhǎng)給予患兒雙波注射的方式注射餐時(shí)胰島素,患兒家長(zhǎng)掌握此方法。

2.4 出院評(píng)估及院外延續(xù)性護(hù)理

糖尿病?？谱o(hù)士及時(shí)與家長(zhǎng)溝通,了解其對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況、在血糖管理中的困擾、希望醫(yī)護(hù)人員提供的幫助等,教會(huì)家長(zhǎng)應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖聯(lián)合末梢血糖監(jiān)測(cè)做好血糖管理。組建有內(nèi)分泌科醫(yī)生及糖尿病?？谱o(hù)士參加的糖尿病微信群,以便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)與患兒家長(zhǎng)溝通。本例患兒家長(zhǎng)通過(guò)微信咨詢胰島素用量、使用胰島素泵的皮膚護(hù)理及運(yùn)動(dòng)方式相關(guān)問(wèn)題,均能得到內(nèi)分泌科醫(yī)生及糖尿病?？谱o(hù)士的解答,并解決問(wèn)題。出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月,護(hù)士通過(guò)微信或電話方式進(jìn)行隨訪支持,提醒家長(zhǎng)定期復(fù)查,使患兒在出院后得到持續(xù)的關(guān)注及血糖管理支持。出院6個(gè)月后專科門診隨訪,患兒體重增長(zhǎng)至26.5 kg。

3 小結(jié)

兒童糖尿病的管理理念首先是兒童,其次是糖尿病。糖尿病飲食管理的目標(biāo),先保障患兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求,同時(shí)保證血糖平穩(wěn),且保障患兒對(duì)美食的心理需求。選用3C療法治療1型糖尿病,做好血糖管理;個(gè)體化胰島素注射方案搭配精細(xì)化飲食管理,以糾正患兒營(yíng)養(yǎng)不良;在進(jìn)行糖尿病教育時(shí),可通過(guò)Child Life治療性游戲的方式進(jìn)行宣教,以提高患兒及家長(zhǎng)的學(xué)習(xí)興趣及效果;做好出院評(píng)估及院外延續(xù)性護(hù)理。