張海博，王嘉淼，張國(guó)輝

（1.山東濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 美容醫(yī)學(xué)部，山東 濱州，256600；2.山東濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，山東 濱州，256600）

21 世紀(jì)以來，人民生活水平地不斷地提高，我國(guó)糖尿病患者和 DFU 的發(fā)病率也隨之增高[1]。WHO 定義為：糖尿病足?。―iabetic Foot，DF）指的是糖尿病病人的血管與神經(jīng)長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)引起血管病變而導(dǎo)致組織灌流不足引發(fā)的并發(fā)癥，臨床形態(tài)包括下肢發(fā)生感染、破潰形成和（或）或肌肉等深部組織的損害等。患糖尿病足的病人一般多伴有下肢的缺血、缺氧、感染和神經(jīng)發(fā)生病變［2］。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得出，全世界范圍內(nèi)每年約有超過一百萬(wàn)糖尿病病人因?yàn)?DF而截肢，平均每分鐘就有兩個(gè) DF 病人截肢，因此，目前因?yàn)?DFU而發(fā)生的截肢率已經(jīng)超過創(chuàng)傷性截肢[3]。DFU 對(duì)病人所造成的危害不僅在于患者本人，此外高額醫(yī)療費(fèi)也對(duì)患者及其家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2017 年全世界用于糖尿病醫(yī)療費(fèi)用支出為 7270 億美元，中國(guó)占七分之一［4］。發(fā)達(dá)國(guó)家約七分之一的醫(yī)療花費(fèi)用于糖尿病足的治療，而在發(fā)展中國(guó)家這個(gè)數(shù)字達(dá)到了驚人的 40%，花費(fèi)之大令人咋舌［5］。因此通過闡述糖尿病足潰瘍的形成機(jī)制進(jìn)而為糖尿病足潰瘍的治療提供新思路，筆者從糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的發(fā)病機(jī)制及其外科治療進(jìn)行綜述，以求為廣大深受糖尿病足潰瘍折磨的病人找到合適的治療方法，減輕他們的痛苦與負(fù)擔(dān)。

1 糖尿病足潰瘍創(chuàng)面形成機(jī)制

1.1 神經(jīng)病變

有學(xué)者認(rèn)為糖尿病患者感覺減退的原因與微血管神經(jīng)病變有關(guān)。百分之九十的DF病人的周圍神經(jīng)會(huì)因?yàn)樘悄虿《l(fā)生病理改變，DF的神經(jīng)病變包括非對(duì)稱性和對(duì)稱性病變[6]。DF患者對(duì)稱性的神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要感覺使疼痛、麻木等感覺，其多發(fā)作與夜間，在周圍環(huán)境溫度較低時(shí)加重；神經(jīng)病變末期由于神經(jīng)受損嚴(yán)重而較容易出現(xiàn)反常性疼痛減輕或無(wú)痛癥狀。DF的非對(duì)稱性神經(jīng)病變主要包括足部畸形甚至因?yàn)橄轮∪馕s而發(fā)生夏科關(guān)節(jié)病，DF患者足部的畸形使得患者足底皮膚物理受力不均勻，進(jìn)而使糖尿病足部潰瘍加劇，使得創(chuàng)面長(zhǎng)期慢性不愈合［7］。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)生病變后使足部肌肉張力改變，導(dǎo)致肌肉萎縮改變足底受力情況最終造成足畸形。感覺神經(jīng)受到損傷后會(huì)使人體的自我保護(hù)感覺受到影響甚至消失，這種感覺性喪失會(huì)使足部皮膚對(duì)所受到的周圍環(huán)境給予的冷熱刺激、壓力變化等的反應(yīng)性降低和自身的保護(hù)能力降低而導(dǎo)致足底皮膚受到外力性傷害，從而導(dǎo)致足部反復(fù)發(fā)生破潰而不愈合。受人體自主神經(jīng)調(diào)控的汗腺發(fā)生病變后可使糖尿病患者皮膚汗腺分泌汗液降低，進(jìn)而導(dǎo)致足部皮膚因?yàn)槿狈挂汉陀椭l(fā)干皸裂，容易造成潰瘍的細(xì)菌感染。因此，運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)病變這三個(gè)重要危險(xiǎn)因素使得糖尿病足病人較非糖尿病足病人更容易受到外力因素的影響而發(fā)生潰瘍，對(duì)糖尿病足的預(yù)后具有重要的影響。

1.2 血管病變

有研究表明，高血糖是糖尿病病人血管發(fā)生病變的病理因素，微血管與大血管的病變是糖尿病血管發(fā)生病變的原因[8]。動(dòng)脈粥樣硬化病變主要發(fā)生于大的血管，而微血管主要以外周毛細(xì)血管基底膜變厚為主[9]。影響微血管內(nèi)血流速度的因素主要包括：血管管腔狹窄、血管內(nèi)膜增厚、血管收縮力和彈性變小、凝血物質(zhì)產(chǎn)生變多，進(jìn)而導(dǎo)致血液黏稠度變大使血液流速減慢，使微血管內(nèi)形成微血栓。糖尿病引起的血管病變可以累積全身血管，如果病變發(fā)生在肢端微血管就很容易造成糖尿病肢體微小血管的壞死、壞疽。由于糖尿病導(dǎo)致的細(xì)胞膜功能降低、紅細(xì)胞形變能力降低、血液流變學(xué)異常以及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損致使血管管腔變小、順應(yīng)性變低、血小板及血細(xì)胞黏附聚集是造成糖尿病足微血管病變的主要原因，這些因素相互作用進(jìn)而加重微血管病變。我們糖尿病動(dòng)脈閉塞癥的出現(xiàn)是由于血管病變引起的肢體缺氧缺血癥狀[10]。發(fā)生這種癥狀的病理生理因素主要包括：血管內(nèi)皮損傷、出凝血機(jī)制異常、內(nèi)分泌紊亂及一些物質(zhì)如血栓素和前列環(huán)素的產(chǎn)生異常等，由于胰島素抵抗、氧化應(yīng)激等因素改變了大、中動(dòng)脈的內(nèi)環(huán)境，所以使得糖尿病足潰瘍加深加重。由于糖尿病病人外周動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄及發(fā)生鈣化，導(dǎo)致微血管發(fā)生循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致組織血供不足，肢體出現(xiàn)麻木、發(fā)涼及間歇性跛行癥狀，甚至可導(dǎo)致下肢壞死。下肢動(dòng)脈病變患病率占糖尿病患者的 20%[11]該疾病的患病率隨患者年齡增加而增加，單純下肢血管病變引起的糖尿病足潰瘍約占 1/4[12]。由此可知，糖尿病患者的大血管和微小血管的病變?cè)谔悄虿∽愕陌l(fā)生發(fā)展中起著重要作用。

1.3 糖尿病足感染

糖尿病病人的皮膚發(fā)生破潰后很容易使得細(xì)菌入侵進(jìn)而發(fā)生多重復(fù)雜的感染，糖尿病導(dǎo)致的感染范圍較廣，小到局部皮膚的淺表潰瘍，大到皮膚的壞死、壞疽。未愈合的潰瘍創(chuàng)面是細(xì)菌的培養(yǎng)基，這類創(chuàng)面往往存在多種細(xì)菌感染，革蘭陽(yáng)性菌中比較常見的是金葡菌和一些鏈球菌屬，而那些形成深部膿腔的潰瘍則多由于革蘭陰性菌定植在上面。DFU 創(chuàng)面會(huì)因?yàn)槎喾N細(xì)菌的繁殖而破壞創(chuàng)面愈合過程，進(jìn)而使得潰瘍創(chuàng)面長(zhǎng)期慢性不愈合并且容易形成瘢痕。人體長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)會(huì)破壞人體免疫力，使得人體對(duì)細(xì)菌缺乏足夠的清除能力。感染 DF 患者常常治療困難，截肢和死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。G-菌感染常發(fā)生在供血不足的肢體上,發(fā)生感染后血液促凝物質(zhì)分泌增多，組織氧耗量增加,使機(jī)體缺氧缺血發(fā)生壞疽?；加刑悄虿〉牟∪似つw破潰后更容易發(fā)生感染，而感染后的創(chuàng)面由于高血糖的作用使得細(xì)菌繁殖迅速進(jìn)一步加重感染甚至危及患者生命。

1.4 截肢（趾）病史

再次發(fā)生糖尿病足潰瘍地風(fēng)險(xiǎn)中，過去發(fā)生過足部潰瘍的病人，其再發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是過去未發(fā)生足部潰瘍的十倍以上，截肢（趾）地風(fēng)險(xiǎn)是其的 2.0～10.5 倍［13］。既往有截肢史的病人五年內(nèi)二次截肢率高達(dá)50%。

1.5 足部壓力異常

有研究表明，DF 病人足底壓力增高容易導(dǎo)致糖尿病足病人出現(xiàn)創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合。足底壓力持續(xù)增高會(huì)引起足底缺血缺氧，從而引發(fā)糖尿病足潰瘍。神經(jīng)病理性關(guān)節(jié)病、足部雞眼、畸形以及不合適的鞋子和襪子，這些都可以導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的發(fā)生，因?yàn)樗鼈兏淖兞俗悴康纳锪W(xué)。

1.6 糖尿病患者的脂代謝紊亂

糖尿病患者往往伴有機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，如：高、低密度膽固醇、三酰甘油等，在糖尿病足潰瘍的發(fā)病過程中起著重要作用［14］。糖尿病足的發(fā)病因素及加重因素也與人體白蛋白、血清膽紅素、胱抑素C 及纖維蛋白原水平有一定聯(lián)系［15］。

因此，糖尿病患者血管病變、神經(jīng)病變、足部壓力異常、截肢（趾）病史及人體的代謝紊亂等因素共同組構(gòu)成引起 DFU 的危險(xiǎn)因素。

2.糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的治療

2.1 糖尿病足潰瘍內(nèi)科治療

內(nèi)科治療主要是通過應(yīng)用相關(guān)藥物改善機(jī)體的各種代謝紊亂和循環(huán)。其主要包括：1.調(diào)控三高（高血脂、高血糖、高血壓）；2.抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗栓改善血液循環(huán)；3.根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)應(yīng)用敏感抗生素控制感染。內(nèi)科治療在糖尿病足潰瘍的治療中發(fā)揮重要作用，通過內(nèi)科治療使患者機(jī)體的一般情況得到改善，進(jìn)而為糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合及后期可能的外科治療提供強(qiáng)力保障。內(nèi)科治療中要把患者的血糖控制在相對(duì)正常的范圍內(nèi)，這對(duì)于DFU的愈合至關(guān)重要，不可替代[16]。控制感染也是決定糖尿病足患者創(chuàng)面愈合、能否保肢及最終能否使病人轉(zhuǎn)危為安的重要措施。因而在臨床上，多選用多種廣譜抗生素聯(lián)合控制感染[17]。此外，通過應(yīng)用抗凝、降脂、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等改善循環(huán)的藥物對(duì)后期外科方法的應(yīng)用起到強(qiáng)有力的保障。本文將重點(diǎn)介紹糖尿病足潰瘍的外科治療方法，此處關(guān)于糖尿病足潰瘍的內(nèi)科治療不做詳細(xì)闡述。

2.2 糖尿病足潰瘍的外科治療

2.2.1 換藥

換藥是外科治療中最基本并且應(yīng)用最多的創(chuàng)面治療方法。通過換藥不僅可以更為直觀地觀察創(chuàng)面的基本情況，而且還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除創(chuàng)面上的壞死組織。研究證實(shí)，在換藥時(shí)，清創(chuàng)后，涂抹外用莫匹羅星軟膏等抗生素藥膏，再輔以相關(guān)生長(zhǎng)因子凝膠或溶液，最后在創(chuàng)面上覆蓋新型抗菌、促愈敷料等；這可以同時(shí)減少傷口感染和加速糖尿病足潰瘍(DFU)傷口的愈合時(shí)間[18]。對(duì)于小而淺的傷口，我們可以通過加強(qiáng)規(guī)范化的更換敷料來完全治愈它們[19]。結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道及筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，我們?cè)趽Q藥時(shí)對(duì)創(chuàng)面聯(lián)合使用促愈生物制劑如生長(zhǎng)因子類制劑和新型創(chuàng)面敷料，二者聯(lián)合使用往往有促進(jìn)愈合作用。

2.2.2 糖尿病足潰瘍 感染 創(chuàng)面清創(chuàng)治療

2.2.2.1 超聲清創(chuàng)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，清創(chuàng)技術(shù)也越來越高精尖，作為一種新型的創(chuàng)面清創(chuàng)技術(shù)，超聲清創(chuàng)術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，超聲清創(chuàng)術(shù)的作用原理主要包括：空化作用、乳化效應(yīng)以及止血作用。以往傳統(tǒng)清創(chuàng)設(shè)備比較，不僅可以顯著提高創(chuàng)面清創(chuàng)效率，還可以降低損傷、減少痛苦。研究[20]顯示，通過應(yīng)用低頻超聲波產(chǎn)生的震動(dòng)等機(jī)械效應(yīng)來去掉糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的細(xì)菌、真菌和壞死組織。超聲清創(chuàng)在修復(fù)創(chuàng)面過程中還可以促進(jìn)合成相關(guān)的生長(zhǎng)因子分泌增加，進(jìn)而促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面快速愈合。研究[21]認(rèn)為，超聲清創(chuàng)可以通過提高創(chuàng)面局部的氧分壓來促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合。機(jī)械振動(dòng)和超聲波的溫?zé)嶙饔每梢源龠M(jìn)局部體液循環(huán)，進(jìn)而減輕炎癥。

2.2.2.2 手術(shù)清創(chuàng)

既往的傳統(tǒng)清創(chuàng)術(shù)主要是通過利用手術(shù)刀、組織剪等手術(shù)器械清除壞死的組織、肌肉和部分壞死的骨頭碎片等。學(xué)者李炳輝和籍胤璽[22]認(rèn)為清創(chuàng)過程應(yīng)該分期、分批清創(chuàng)，對(duì)于那些看起來或者失去生物學(xué)活性的壞死組織我們應(yīng)該及時(shí)清除不要遺留任何死角；而對(duì)于那些壞死邊界不很清楚的間生態(tài)組織應(yīng)該積極地給予保留以待其恢復(fù)生物學(xué)活性；清創(chuàng)過程一并切除壞死的皮下組織、筋膜、脂肪組織和肌肉。對(duì)于需要保留肢體功能的部位，即使肌腱已經(jīng)壞死，也應(yīng)該盡可能保留。對(duì)于患有嚴(yán)重感染引起的骨髓炎的患者，我們應(yīng)該積極清除壞死碎片，以防病情惡化。Cardinal[23]等表明，早期清除壞死組織能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合。由糖尿病引起的慢性潰瘍創(chuàng)面容易導(dǎo)致全身性感染[24]。因此提倡早期清創(chuàng)，徹底清創(chuàng)的治療原則。此外，由于患者常伴有全身炎性反應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)手術(shù)不耐受，可多次清創(chuàng)[25]。

2.2.2.3 生物清創(chuàng)

手術(shù)清創(chuàng)術(shù)有時(shí)無(wú)法從傷口上完全清除壞死組織，可能需要多次清創(chuàng)術(shù)，具體取決于病人的身體狀況。患有嚴(yán)重心腦血管疾病的病人由于無(wú)法耐受麻醉手術(shù)，因而治療效果較差。此時(shí)，我們可以利用一些生物的特性作為我們清創(chuàng)的新的選擇，其中利用蛆蟲進(jìn)行生物清創(chuàng)可以應(yīng)用于臨床。生物學(xué)方法（蛆）蛆清創(chuàng)療法是通過選取利用合格的蛆蟲并且經(jīng)過嚴(yán)格的消毒程序后才會(huì)應(yīng)用于臨床。對(duì)于那些感染嚴(yán)重并且已經(jīng)壞死的組織我們首先選擇利用蛆蟲進(jìn)行生物清創(chuàng)[26]。生物清創(chuàng)術(shù)的作用原理主要是利用蛆蟲分泌產(chǎn)生蛋白水解酶把壞死組織溶解、液化，用蛆蟲吃掉壞死組織達(dá)到清除壞死組織、推進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。此外，蛆蟲蛆的分泌物還可以促進(jìn)纖維細(xì)胞的成長(zhǎng)促進(jìn)組織愈合。蛆蟲分泌物可促進(jìn)組織愈合，而且還具有一定的殺菌特性對(duì)于耐藥性的葡萄球菌具有較好的效果，此外，其可以分泌阻止細(xì)菌生物膜形成的物質(zhì)進(jìn)而減低抗藥性的發(fā)生。該操作對(duì)于那些肢體壞死嚴(yán)重且患者因?yàn)闄C(jī)體基礎(chǔ)條件較差的、不能耐受麻醉的患者我們首先推薦進(jìn)行生物清創(chuàng)。利用蛆蟲進(jìn)行生物清創(chuàng)具有較多優(yōu)點(diǎn)，主要包括對(duì)人體傷害小，無(wú)明顯副作用，對(duì)病人治療效果好等[27]。

2.2.2.4 臭氧清創(chuàng)

臭氧是一種具有強(qiáng)氧化性的氣體，在室溫下的半衰期為半小時(shí)。它具有在水體和體外殺死各種微生物的能力，因此被廣泛用于治療例如糖尿病足慢性潰瘍等臨床感染[28]。糖尿病足潰瘍愈合緩慢是由于身體抵抗力減弱和局部組織血供不足所致。醫(yī)療臭氧具有很強(qiáng)的殺菌能力，可以清潔傷口并促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，為皮膚移植修復(fù)傷口提供術(shù)前有利條件[29]。

2.2.2.5 酶性情創(chuàng)

酶清創(chuàng)是一種選擇性的非手術(shù)清創(chuàng)方法，酶清創(chuàng)是指在不損傷鄰近正常組織的情況下，利用一些具有蛋白分解作用的外源性酶來分解、去除壞死組織。酶性清創(chuàng)術(shù)通常用于去除創(chuàng)面上的黃色壞死組織和黑色硬痂[30]。酶性情創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)主要包括：痛苦較小、無(wú)明顯出血、不會(huì)累及周圍正常組織，適用于大多數(shù)急慢性創(chuàng)面。胡維等的最近研究[31]對(duì)酶促清創(chuàng)進(jìn)行了相關(guān)研究，其臨床應(yīng)用還需大量臨床試驗(yàn)證明。

2.2.2.6 利用人體自溶性清創(chuàng)

自溶清創(chuàng)是指利用人體可溶解的酶軟化、液化傷口組織，最終通過特定敷料清除壞死組織的一種方法。自溶性清創(chuàng)的一個(gè)缺點(diǎn)就是清創(chuàng)用時(shí)較長(zhǎng)，優(yōu)點(diǎn)是在清創(chuàng)過程中患者不會(huì)感到慢性疼痛，因而患者的依從性較好[32]。不過值得注意的是，對(duì)于感染的傷口我們一般不做這種治療。

2.2.3 負(fù)壓封閉吸引技術(shù)

（1）保持傷口濕潤(rùn)，穩(wěn)定傷口環(huán)境。負(fù)壓封閉吸引技術(shù)是通過利用人造生物膜使創(chuàng)面處于一種人造的封閉負(fù)壓環(huán)境，使生物膜與創(chuàng)面緊緊貼附在一起創(chuàng)造有效的真空。負(fù)壓吸引技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于通過保持穩(wěn)定的創(chuàng)面環(huán)境進(jìn)而達(dá)到清除壞死組織、改善病人痛苦的狀況[33]。（2）此外，負(fù)壓封閉式引流可有效清除創(chuàng)面的滲出液、膿液及壞死組織，降低腔內(nèi)壓力，改善血液循環(huán)，減輕組織水腫，為肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)面愈合提供良好的條件[34]。Weed 等[35]通過研究發(fā)現(xiàn)負(fù)壓材料中的生物性半透膜不僅可以使創(chuàng)面完全封閉，而且預(yù)防細(xì)菌入侵，并減少換藥次數(shù)。（3）改善創(chuàng)面血液供應(yīng)，有利于創(chuàng)面愈合。傷口血液循環(huán)不暢和血液供應(yīng)不足會(huì)影響傷口的愈合。良好的血液循環(huán)可以向傷口提供充足的營(yíng)養(yǎng)和氧氣。負(fù)壓吸引技術(shù)可以促進(jìn)微血管的擴(kuò)張，加快微循環(huán)中營(yíng)養(yǎng)和氧氣的交換，提高局部傷口的血流速度，并改善血液循環(huán)。這是因?yàn)楫?dāng)負(fù)壓轉(zhuǎn)變?yōu)檎龎簳r(shí)，的血管會(huì)重新開放并加速血流。Lindstedt 的研究[36]表明，通過負(fù)壓進(jìn)行的引流可以增加傷口的表面微循環(huán)和氧氣供應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)并加速傷口愈合。此外，它還促進(jìn)細(xì)胞增殖，新血管的形成和傷口組織的修復(fù)。負(fù)壓吸引技術(shù)可以在創(chuàng)面上產(chǎn)生牽張作用，使得組織細(xì)胞增殖及新血管形成，促進(jìn)受損組織修復(fù)，從而促進(jìn)傷口更快地愈合。但其的機(jī)制尚未明確，需要大量數(shù)據(jù)證實(shí)機(jī)制。另外該治療方案需住院完成不適合門診使用，該條件導(dǎo)致其不易被推廣。

2.2.4 抗生素骨水泥覆蓋

近年來，抗生素骨水泥逐漸應(yīng)用于糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的治療并取得良好效果?？股毓撬嗤ㄟ^持續(xù)釋放抗生素到創(chuàng)面局部，既能減少全身副作用又能達(dá)到持續(xù)的抗菌效果。同時(shí)，抗生素骨水泥的應(yīng)用還可以通過促進(jìn) VEGF、抗炎因子等的釋放來改善糖尿病足創(chuàng)面微環(huán)境進(jìn)而對(duì)創(chuàng)面有促愈作用[37]。此外對(duì)于糖尿病足潰瘍創(chuàng)面應(yīng)用抗生素骨水泥時(shí)特別注意要保持創(chuàng)面清潔、待骨水泥冷卻后再應(yīng)用于創(chuàng)面及無(wú)菌密封為傷口創(chuàng)造一個(gè)密封的微環(huán)境[38]。

2.2.5 控制感染后的 DF 創(chuàng)面修復(fù)治療

2.2.5.1 皮片移植及皮瓣移植術(shù)

糖尿病足患者在控制感染后，傷口可能難以自行愈合。小傷口可能會(huì)慢慢自行愈合，但需要較長(zhǎng)時(shí)間；而大傷口則可能需要人工干預(yù)才能愈合，例如進(jìn)行植皮或皮瓣移植等傷口修復(fù)方法[39]。對(duì)于非涉及肌腱或骨骼的表面損傷，植皮是首選的覆蓋方法。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于糖尿病足潰瘍一般采取直接縫合的方法封閉創(chuàng)面。但是由于患者潰瘍往往較嚴(yán)重，無(wú)法完全封閉創(chuàng)面。相比于皮片移植，皮瓣移植的攣縮和功能恢復(fù)較好。隨著顯微外科的不斷進(jìn)步，帶蒂皮瓣移植和游離皮片移植作為更靈活的手術(shù)方法可供選擇。然而，取皮伴有較大的組織損傷和更高的手術(shù)復(fù)雜性，這對(duì)外科醫(yī)生的能力提出了更高的要求，因此不適合由糖尿病足潰瘍引起由于微循環(huán)障礙導(dǎo)致的糜爛。在傷口處理中，無(wú)論選擇移植還是縫合，都應(yīng)遵循一個(gè)原則：修復(fù)原傷口，而不對(duì)供皮區(qū)功能產(chǎn)生影響或影響最小化。必要時(shí)可采取保護(hù)供皮區(qū)的相應(yīng)措施，如將增厚的皮片移植回原處。在取自供皮區(qū)的皮片移植時(shí)，應(yīng)盡量保持供皮區(qū)外觀和功能。隨著顯微外科的發(fā)展，動(dòng)脈穿通皮瓣移植將是糖尿病足潰瘍的主要修復(fù)方法，在大型顯微外科中心將得到廣泛應(yīng)用[40]。

2.2.5.2 干細(xì)胞治療

干細(xì)胞（stem cell）具有多能分化潛能，在特殊條件下可以將其分化為人體需要的各種細(xì)胞，以用于機(jī)體的修復(fù)。干細(xì)胞治療主要包括脂肪干細(xì)胞療法，骨髓干細(xì)胞療法以及人體的臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞療法。目前，在慢性創(chuàng)面中應(yīng)用較為廣泛并且具有良好的應(yīng)用前景的主要是脂肪填充劑或脂肪膠。脂肪移植后，會(huì)釋放出多種細(xì)胞因子，這些因子有助于促進(jìn)傷口處毛細(xì)血管的再生和形成，以及重塑結(jié)締組織進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[41]。此外，它還可以通過促進(jìn)巨噬細(xì)胞對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制作用，并改善慢性傷口的炎癥。隨著干細(xì)胞技術(shù)的持續(xù)發(fā)展和深入研究，干細(xì)胞在治療慢性傷口方面顯示出光明的前景。

2.2.5.3 高壓氧治療

高壓氧治療通過提高糖尿病足潰瘍創(chuàng)面中的氧氣含量來促進(jìn)創(chuàng)面愈合。DFU 周圍組織缺氧嚴(yán)重，高壓氧治療可改善潰瘍周圍組織的缺氧狀況，促進(jìn)外周內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、以修復(fù)血管，加速慢性潰瘍創(chuàng)面愈合，但其治療費(fèi)用昂貴是其缺點(diǎn)之一。Anguiano-HYM[42]等研究表明，經(jīng)過一個(gè)月的治療發(fā)現(xiàn) VEGF發(fā)生顯著增高。同時(shí)，血管的纖維化和生成也得到了增強(qiáng)。高壓氧治療（HBOT）是一種重要且有效的輔助治療方案，該方案可以促進(jìn) DF 慢性創(chuàng)面的愈合[43]。研究表明，HBOT 還可以提高白細(xì)胞的活性。在治療中，動(dòng)脈血氧分壓高于 1000 mmHg 時(shí)，通常會(huì)引起血漿中生長(zhǎng)因子的調(diào)節(jié)和炎性細(xì)胞分裂的調(diào)節(jié)，從而增加成纖維細(xì)胞的活性，促進(jìn)外周血管生成，增強(qiáng)抗菌和抗菌作用。

2.2.5.4 生長(zhǎng)因子治療

研究已經(jīng)證明生長(zhǎng)因子在治療 DFU 中具有良好的療效，我們熟知的生長(zhǎng)因子包括神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NT）-3、VEGF 等[44]。利用細(xì)胞因子可以加速傷口愈合的過程。這些細(xì)胞因子包括粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）。EGF 主要通過細(xì)胞和成纖維細(xì)胞促進(jìn)膠原合成，推動(dòng)傷口逐漸愈合。研究表明，將含有 EGF等生長(zhǎng)因子的敷料應(yīng)用于糖尿病足部潰瘍傷口，可以更有效地促進(jìn)傷口愈合。PDGF 有助于促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移和增殖。在接受 PDGF 治療的三周后，可以觀察到糖尿病足部潰瘍創(chuàng)面愈合明顯。此外，VEGF 還能夠通過減低血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡來促進(jìn)創(chuàng)面組織愈合[45]。Huang 等 [46]報(bào)道，生長(zhǎng)因子的應(yīng)用在提高 DF 的治愈率和降低截肢率方面發(fā)揮重要作用。

2.2.5.5 光動(dòng)力療法

光動(dòng)力療法（PDT）是一種新型的抗菌治療方法。其原理是將光敏藥物與可見光結(jié)合，通過光激活來殺滅各種細(xì)菌。這種結(jié)合了 PDT的新技術(shù)具有潛在的臨床應(yīng)用前景。但是目前臨床應(yīng)用證據(jù)不足。

2.2.5.6 下肢血管重建治療

長(zhǎng)期以來，人們普遍認(rèn)為，糖尿病足潰瘍的發(fā)生主要原因之一是外周血管狹窄或閉塞導(dǎo)致的缺血。因此，治療糖尿病足潰瘍的重點(diǎn)在于進(jìn)行血管重建。介入治療包括旁路手術(shù)、腔內(nèi)治療和藥物治療等方法。腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、安全、有效的優(yōu)勢(shì)[47]。此外，治療方法依據(jù)潰瘍的位置而定。旁路手術(shù)更適合血管狹窄位于膝蓋上部。對(duì)于膝蓋以下的潰瘍兩種方法效果相似。開放手術(shù)后的治愈率可達(dá)到85%，而血管內(nèi)血運(yùn)重建的治愈率為 78%[48]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PCTA）是治療糖尿病足血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，它可以改善血流并促進(jìn)愈合。相比于截肢術(shù)下肢血管重建的療法對(duì)患者具有更多的好處，由于在臨床治療中仍然存在很多不便，因而暫時(shí)還無(wú)法用于常規(guī)治療。

2.2.5.7 脛骨橫向骨搬移術(shù)

前蘇聯(lián)骨科醫(yī)生伊利扎羅夫（Ilizarov）在20世紀(jì)50現(xiàn)代末期發(fā)現(xiàn)了“拉伸應(yīng)力定律”（law of tension stress,LTS），這是一種對(duì)活組織進(jìn)行持續(xù)穩(wěn)定的牽拉，提高激活某些細(xì)胞或組織的再生來控制拉伸應(yīng)力。脛骨橫向骨搬移手術(shù)方式正是應(yīng)用了拉伸應(yīng)力定律[49]，手術(shù)后用外固定器緩慢拉伸骨窗（1mm/d），通過充分調(diào)動(dòng)組織的自身修復(fù)能力，促進(jìn)軟組織再生，刺激細(xì)胞增殖，激發(fā)組織代謝，有利于骨骼以及其附著肌肉、神經(jīng)、筋膜與血管的恢復(fù)[50]。脛骨外側(cè)轉(zhuǎn)移技術(shù)是通過刺激脛骨再生，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖進(jìn)而促進(jìn)微小動(dòng)脈形成，新生成的毛細(xì)血管網(wǎng)與原來的毛細(xì)血管網(wǎng)相互連通，可以促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。此項(xiàng)手術(shù)技術(shù)可以顯著重建缺血組織的血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是治療下肢缺血引起的糖尿病足的有效治療手段之一。

2.2.5.8 自體富血小板凝膠治療

自體富血小板凝膠（autologous platelet-richgel，APG）活化劑活化血小板凝膠中的血小板后，使得血小板通過脫粒從β-顆粒釋放出多種生長(zhǎng)因子，形成一層高濃度的生長(zhǎng)因子，并與每種生長(zhǎng)因子成比例地生長(zhǎng)以覆蓋表面潰瘍。自體富血小板凝膠技術(shù)可以釋放大量生長(zhǎng)因子，細(xì)胞因子，有效調(diào)節(jié)潰瘍中蛋白水解酶的不平衡及其抗菌作用。從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，從而促進(jìn)創(chuàng)面和潰瘍組織的再生與修復(fù)[51]。

2.2.5.9 外用敷料治療

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，越來越多的生物敷料應(yīng)用于創(chuàng)面的修復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，濕性敷料應(yīng)用于創(chuàng)面時(shí)候，不僅可以保護(hù)創(chuàng)面免受細(xì)菌侵入，還可通過促進(jìn)生長(zhǎng)因子的分泌來加速創(chuàng)面愈合。此外，濕性敷料還能保持創(chuàng)面濕潤(rùn)狀態(tài)并保持一定的低氧環(huán)境，既有利于壞死組織講解，還能促進(jìn)血管形成，減少創(chuàng)面愈合時(shí)間，常用于治療創(chuàng)面愈合的敷料包括水凝膠，薄膜，藻酸鹽，泡沫和水合纖維[52]。

2.2.5.10 截肢與截趾手術(shù)

對(duì)于病情嚴(yán)重、基礎(chǔ)狀況差、無(wú)法耐受手術(shù)的這些疾病的患者，截肢（指）是一種可行的治療選擇。我們應(yīng)該嚴(yán)格掌握截肢的適應(yīng)證。同時(shí)，應(yīng)綜合全面考慮患者的整體狀況、局部感染情況、損傷程度，盡最大努力保持患者患肢的長(zhǎng)度。此外，外科醫(yī)師在縫合截肢（指）后殘端時(shí)應(yīng)該盡量減少縫合過度問題的出現(xiàn)，以防影響創(chuàng)面愈合。在決定進(jìn)行截肢（指）前應(yīng)行患者動(dòng)脈造影觀察血供情況來決定手術(shù)平面?？傊?，DFU是臨床上常見的難治性糖尿病并發(fā)癥。糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。DF有著較高的致殘率、致死率，其給患者和社會(huì)帶來了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因?yàn)樘悄虿∽愕牟∫蚝桶l(fā)病機(jī)制復(fù)雜，我們?cè)谥委熖悄虿∽闶且矐?yīng)該多學(xué)科綜合治療，糖尿病足治療因人而異，應(yīng)采用上述一種或多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用，而且應(yīng)針對(duì)不同患者采用一種或幾種方法進(jìn)行治療。同時(shí)，有必要控制血糖，血脂以及其他可能影響DF愈合的因素，因此綜合治療是DF治療最為正確的選擇。隨著社會(huì)醫(yī)療水平地提高和基層醫(yī)院的普及，對(duì)糖尿病足治療的研究日新月異，糖尿病的治療并不是單一的，應(yīng)采取多元化、多種類、多學(xué)科的聯(lián)合治療，才能有效地縮短糖尿病足的愈合時(shí)間并提升臨床治愈率，降低患者臨床截肢率，對(duì)提高DF患者的生活水平，降低社會(huì)負(fù)擔(dān)有著重大社會(huì)意義。