陳建軍,盛淑文,夏志冉

（廣西微美醫(yī)療醫(yī)療美容門診部有限公司整形外科,廣西 南寧，530000）

隨著時(shí)間的推移，機(jī)體膠原纖維含量逐漸減少，皮膚彈性也逐漸下降；皮下組織吸收，脂肪容量缺失；彈性纖維含量下降，韌帶松弛，從而造成面部組織松垂，呈現(xiàn)老態(tài)外觀。臨床當(dāng)中常用線雕、面部提升手術(shù)等進(jìn)行面部提升治療，雖能有效緩解面部組織松弛問題并實(shí)現(xiàn)年輕化的目標(biāo)，但這些方法僅能調(diào)整組織的松弛度而無法解決因皮下組織萎縮吸收等原因?qū)е碌恼w容積減損及缺乏支持力的問題[1]。根據(jù)Donofrio的觀點(diǎn)：人類的老齡變化主要是由面部脂肪重新分配所引起[2]，從而提出“脂肪再平衡理論”。整形外科醫(yī)生也逐漸開始通過增加面部脂肪室的組織容量，提升支撐度來改善面部老化。目前容量填充的方法主要包括自體脂肪移植和玻尿酸注射，其中自體脂肪顆粒移植手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、無排異反應(yīng)、效果持久等優(yōu)點(diǎn)。研究顯示自體脂肪顆粒移植不但可以增加皮下軟組織容積，也可改善膚質(zhì)[3]。顳部是面部美學(xué)中重要的構(gòu)成部分，與面部中下區(qū)域相比，隨著年齡的增長，顳區(qū)容易出現(xiàn)凹陷，從而呈現(xiàn)出衰老面容，這也是面部年輕化治療中需要重點(diǎn)關(guān)注的部位?，F(xiàn)在筆者就顳部解剖、老化特征以及圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行綜述。

1 顳部解剖

相關(guān)研究顯示顳部是以頂骨、額骨、蝶骨和顳骨組成的骨性平臺為基礎(chǔ)的，覆蓋八層軟組織包含顳部血管神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的區(qū)域[4]。范圍為：上顳線、顴弓上緣和乳突根圍成的區(qū)域。顳部層次較復(fù)雜，大體上由淺至深分別為：皮膚、皮下脂肪、顳淺筋膜、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳肌、顱骨骨膜。在顳區(qū)前面部分皮膚相對較薄，逐漸向后皮膚變得較厚而且致密，此區(qū)域有較多皮脂腺和汗腺分布。皮下脂肪組織較少，前下部較疏松，皮膚移動(dòng)性較大，并且隨著時(shí)間的推移，顳區(qū)皮下脂肪組織萎縮從而逐漸減少。顳淺筋膜是面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）向上越過顴弓向顳區(qū)的延伸，屬于SMAS范疇，顳淺血管在此層走行，多在顴弓以上4 cm范圍內(nèi)分為額支和頂支，并有顳淺靜脈，顴面神經(jīng)和面神經(jīng)顳支走行[5,6]。在顳淺筋膜深層是一層疏松結(jié)締組織，此層次為一潛在間隙，稱為顳中筋膜或顳深筋膜淺層，主要由脂肪組織構(gòu)成，在此間隙當(dāng)中走行血管較少，為注射時(shí)較安全區(qū)域[7]。顳深筋膜淺層為堅(jiān)韌而致密的腱膜性結(jié)締組織，起于上顳線，下行距顴弓上緣約3.7 cm 左右處分為淺、深兩層，顳深筋膜淺層和顳深筋膜深層之間存在一脂肪室，稱為顳淺脂肪墊。顳淺脂肪墊中有顳中靜脈垂直于顳深筋膜穿行，并有顳中動(dòng)脈以及顴顳神經(jīng)伴行。顳淺脂肪淺墊的前下部較厚，以脂肪組織為主，在眼輪匝肌外緣處可厚達(dá)0.4 cm；后上部較薄，以結(jié)締組織筋膜為主。顳深筋膜深層是一層較厚的致密結(jié)締組織，沿者顳淺脂肪墊深面向下走行行至顴弓上緣，在此處與深面的骨膜相融合，其間穿行血管和神經(jīng)[8]。顳肌呈扇形附著于顳窩，起點(diǎn)在顳窩的整個(gè)骨面，顳肌肌纖維分為前、中、后三部，最前部肌纖維方向垂直向下，最后部肌纖維走行方向呈水平從后往前，中間部分肌纖維由后往前逐漸匯集于前下方，顳肌的全部肌纖維呈扁束穿過顴弓深面向前移行為肌腱，其止點(diǎn)為頜骨前方的冠突和下頜支前緣的上部，顳深血管走行于顳肌深面。在顳肌深面，與顱骨骨膜之間存在一疏松結(jié)締組織層，主要成分為脂肪組織，經(jīng)顴弓深面向下與顳下間隙相通，向前可連續(xù)于中下面部頰脂墊。

2 顳部老化特征

顳區(qū)的美觀是整體面部美的一個(gè)重要方面。該區(qū)域的皮膚不應(yīng)有明顯的皺紋、細(xì)紋或曬傷后的斑塊。年輕的顳區(qū)通常表現(xiàn)出一定程度的飽滿度。兩側(cè)的顳區(qū)對稱，具有自然、柔和的輪廓，并與前額和面部其他部位自然過渡，無縫銜接。

根據(jù)研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增長，機(jī)體的自然衰老、長期的日曬以及吸煙等多種原因可能觸發(fā)金屬蛋白酶上調(diào)、活性氧增加，從而阻礙膠原蛋白形成甚至對 DNA產(chǎn)生損傷，使得某些細(xì)胞再生能力下降，纖維蛋白松散；皮膚的彈性斷裂，導(dǎo)致部分皮膚松弛，容易出現(xiàn)皺紋和皺褶，尤其是眼部周圍的魚尾紋和額頭的皺紋；以及黑色素細(xì)胞減少并傾向于聚集，出現(xiàn)底部皮膚的紋理不均；最終導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)皺紋或斑塊等[9]。并且，脂肪的流失，使得脂肪分布發(fā)生改變，導(dǎo)致部分寬度更加均勻或減少，甚至出現(xiàn)凹凸不平的情況。隨著年齡的增長，一些人可能會(huì)出現(xiàn)容量的缺失，導(dǎo)致顳部凹陷。顳部區(qū)域適當(dāng)?shù)捏w積有助于使外觀更加年輕和有吸引力。

3 自體脂肪顆粒移植技術(shù)

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

MARTEN T J等人[10]認(rèn)為術(shù)前應(yīng)該充分收集患者的完整病例信息及進(jìn)行術(shù)前檢查明確身體狀況，評估是否存在凝血障礙等影響手術(shù)的禁忌證，同時(shí)也要關(guān)注患者之前是否做過顳部區(qū)域的整形手術(shù)，以判斷手術(shù)史對本次手術(shù)的影響，此外，還需要以正面、側(cè)45°以及側(cè)90°角度拍攝術(shù)前照片來設(shè)計(jì)手術(shù)方案。YANG Z B等[11]在手術(shù)開始前會(huì)與患者進(jìn)行有深度且有效率的交流，深入了解他們的需求、預(yù)期結(jié)果，防止過高的期望值產(chǎn)生。XIE Y等[12]人術(shù)前通過使用三維激光掃描和容積分析來對顳部的凹陷情況做出定量的評價(jià)，這有利于決定脂肪的注射劑量。

3.2 脂肪獲取及處理

多數(shù)案例中[11]術(shù)者會(huì)選擇腹部或大腿內(nèi)側(cè)作為脂肪供區(qū)，也可根據(jù)患者的具體條件進(jìn)行個(gè)性化選擇，如根據(jù)患者身體的具體脂肪堆積部位或者根據(jù)患者自身意愿進(jìn)行選擇。為了減少對脂肪組織的損傷，提倡“手動(dòng)”或“注射器抽吸”低負(fù)壓獲取脂肪[11]。研究中提倡腫脹麻醉液的成分為0.08%利多卡因加1:500,000 腎上腺素。注射腫脹液幾分鐘后，使用20 毫升注射器進(jìn)行吸脂術(shù)。在注射器中保留 5 mL 空氣，然后拉回針?biāo)ú⒂脢A子固定以產(chǎn)生較小的負(fù)壓。較慢且溫和的吸力會(huì)減少脂肪細(xì)胞的損傷，降低獲取的脂肪中的油分。選擇多側(cè)孔吸引管進(jìn)行有效吸引；側(cè)孔的直徑根據(jù)填充的目的來選擇。顳區(qū)增大容量的注射可以選擇相對較大的孔，例如2 mm至3 mm。注射淺層時(shí)選擇較小的側(cè)孔進(jìn)行抽吸。獲得脂肪后，用生理鹽水洗去利多卡因、腎上腺素、細(xì)胞碎片和紅細(xì)胞。靜置一段時(shí)間，直到最下面的液體部分看起來相對清澈，去除液體。將脂肪樣品以低于100g的低速離心2 分鐘至3 分鐘。離心后，將最下面的液體部分排出，然后將三通或轉(zhuǎn)換頭移至至20 mL注射器，將中間層脂肪轉(zhuǎn)移至2 mL或1 mL注射器中備用。Honghong Li等人[13]研究認(rèn)為從自體靜脈血中提取CGF聯(lián)合脂肪移植，能夠有效提高脂肪組織存活率，主要表現(xiàn)在CGF組觀察到更多的正常脂肪細(xì)胞，空泡較少，脂肪組織分布更均勻；同時(shí)，CGF組的血管密度和長期穩(wěn)定性更優(yōu)。

3.3 脂肪注射

SCHULTZ K P[14,15]等人在脂肪移植前會(huì)在受區(qū)均勻注射10 mL腫脹液（2%利多卡因400 mg+1%腎上腺素1 mg+生理鹽水1 000 mL），并按照“多次少量”“多點(diǎn)多層次多隧道”“邊退針邊注射”原則，每次注射約0.05 mL甚至更少，以此來保證術(shù)中能夠均勻注射，避免過量填充。研究認(rèn)為顳部凹陷可以采用定向脂肪移植技術(shù)：即脂肪移植前，顳部凹陷區(qū)域用4個(gè)邊界來標(biāo)記：上方顳上線，前方眶外側(cè)緣，下方顴弓上緣，后方顳部發(fā)際線。在頭部內(nèi)側(cè)發(fā)際線和顳線交界處做一個(gè)小切口。宋愛華等[16]認(rèn)為可用用18G單孔鈍頭注脂針從切口沿著顱骨淺面疏松層進(jìn)行上下顳區(qū)注射，將注射鈍針從顳淺筋膜下的空間抽出并推進(jìn)至顳區(qū)的皮下脂肪層，在這個(gè)平面上，將脂肪顆粒精準(zhǔn)移植到顳頰外側(cè)脂肪室和眶外側(cè)脂肪室，并將在額部皮下脂肪層行少量多點(diǎn)注射，調(diào)整額顳部輪廓，使交界區(qū)域平滑過渡[16]。

3.4 術(shù)后護(hù)理

SCHULTZ K P等[14]認(rèn)為在術(shù)后我們需要向患者明確指出，在術(shù)后6 周內(nèi)術(shù)區(qū)可能出現(xiàn)瘀青和腫脹等情況，PU L L Q等[11,17]建議術(shù)后避免對術(shù)區(qū)進(jìn)行冷敷，或者加蓋輔料包扎甚至用力按摩，以防止造成術(shù)區(qū)的血管收縮、移植脂肪移位甚至移植物缺血壞死。根據(jù)Marten 等的研究[1]他們提倡使用水冷面罩進(jìn)行冷敷，每次冷敷的時(shí)間為每小時(shí)10～15 分鐘。此外，為了防止感染的發(fā)生，在圍術(shù)期可以預(yù)防性應(yīng)用抗生素[18]。

4 并發(fā)癥

4.1 血管栓塞

研究認(rèn)為在注射過程當(dāng)中粗暴操作會(huì)導(dǎo)致血管破裂，同時(shí)術(shù)區(qū)注射脂肪過多使術(shù)區(qū)壓力過高會(huì)導(dǎo)致血管栓塞的概率增高[19]。SONG P等認(rèn)為術(shù)者必須充分掌握顳部解剖，在注射脂肪前可在腫脹液中加入少量腎上腺素使血管收縮，降低脂肪顆粒入血管的概率。術(shù)中應(yīng)使用1 mL容積的注射器鈍頭注脂針單點(diǎn)小于0.1mL多點(diǎn)多次注射；若術(shù)中患者劇烈疼痛或者術(shù)后出現(xiàn)懷疑血管栓塞的癥狀，應(yīng)盡早行X線計(jì)算機(jī)斷層攝影、磁共振共相、數(shù)字減影血管造影等輔助檢查進(jìn)行診斷，并積極干預(yù)避免出現(xiàn)更加嚴(yán)重的后果[20]。

4.2 面部美學(xué)問題

LIEW 等認(rèn)為通過對顳區(qū)進(jìn)行自體脂肪顆粒移植手術(shù)后，有針對性地恢復(fù)面部脂肪室體積，可使面部脂肪室體積恢復(fù)到生理水平，重建自然年輕的面容，顳部和中面部的曲線變得更平滑，凹面更少。顳區(qū)和中面部前部投影也能達(dá)到令人滿意的結(jié)果。但是術(shù)后可能會(huì)有一些輕微并發(fā)癥，如慢性水腫、頭痛和皮膚不規(guī)則，但無須治療即可完全康復(fù)。術(shù)后面部美學(xué)相關(guān)問題最常見，如血腫、瘀斑、油囊、脂肪壞死、不規(guī)則的脂肪分布和瘢痕等[21]。

5 總結(jié)與展望

隨著對顳部衰老特征和美學(xué)研究的深入探索，針對顳區(qū)凹陷進(jìn)行自體脂肪顆粒移植已經(jīng)成為主要的改善顳凹陷的方式。與高加索人相比，亞洲人面部寬度較大，垂直高度較低，眉、鼻和下巴較地平，不夠立體[22]。

另一方面，隨著對脂肪組織的深入研究，脂肪衍生物在面部年輕化的應(yīng)用也不斷增加。例如，Tonnard等人[23]利用乳化法制備納米脂肪，采用銳針在真皮內(nèi)注射可有效減輕顳部細(xì)紋，改善皮膚質(zhì)地。Zhang等人[24]通過從脂肪組織中分離出細(xì)胞外基質(zhì)，提取出不含脂質(zhì)、富含膠原蛋白的脂肪膠原蛋白片段，其相對于納米脂肪來說，直徑更小，可以使用31 G直徑的注脂針注入到真皮層次，改善細(xì)紋。并通過物理方式獲取脂肪基質(zhì)復(fù)合物，其含高濃度細(xì)胞外基質(zhì)成分和膠原蛋白，使得組織剛性強(qiáng)，可輔助于容量補(bǔ)充[25]。Honghong Li等人得最新研究認(rèn)為提取富含濃縮生長因子的脂肪組織進(jìn)行顳部脂肪移植能夠提高移植的脂肪組織的存活率[13]。

應(yīng)用自體脂肪進(jìn)行顆粒移植改善顳區(qū)的老化癥狀，該方法發(fā)展至今已經(jīng)趨于成熟，但在如何更好地提高脂肪存活率，減少求美者再次手術(shù)的概率方面仍有較大的潛在發(fā)展空間。未來的在分子機(jī)制方面的研究仍需要進(jìn)一步關(guān)注，解決顳區(qū)的美學(xué)問題。