劉林奇，王 凡，李哲旭

（1.重慶市花喜海藍美容醫(yī)院美容外科，重慶，400038；2.重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療美容科，重慶，405200；3.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院整形外科，重慶，400037）

脂肪移植一般指自體脂肪移植（Autologous fat grafting AFG），在面部和非面部整形或手術(shù)與疾病治療中應用廣泛，考慮到血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、非血管生成因子、藥物及并發(fā)癥等因素的影響，提高脂肪成活率以期脂肪移植技術(shù)進一步發(fā)展成為現(xiàn)下研究熱點之一[1]。

1 脂肪移植的概念、發(fā)展及其應用進展

脂肪移植包括脂肪提取、分離與提純以及脂肪細胞顆粒篩選與注射的過程，首次由Neuber醫(yī)生在治療附著性骨髓炎后眶周瘢痕中提出[2]，此后經(jīng)歷了1個多世紀的變革與發(fā)展。在發(fā)現(xiàn)脂肪來源干細胞（adipose-derived stem cells，ASCs）具有增殖與分化能力、血管基質(zhì)片段（stromal vascular fraction,SVF）在脂肪細胞中富含的前提條件下，細胞輔助自體脂肪移植（cell-assisted lipotransfer，CAL）、納米脂肪（nanofat）、脂肪干細胞膠（SVF-gel）等技術(shù)的發(fā)展得到了質(zhì)的飛躍，受到廣大整形醫(yī)師的青睞。

面部脂肪移植理論基礎主要包括面部脂肪解剖與形態(tài)學，相關(guān)研究[3]表明，淺表肌肉筋膜系統(tǒng)（SMAS）作為劃分面部脂肪層次分布的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，Rohrich 描述了面部脂肪室的解剖結(jié)構(gòu)，建議脂肪應按解剖位置進行移植[3]。在筋膜組織的作用下將淺、深層脂肪分割成多個脂肪室，其中通過對淺層鼻唇區(qū)與內(nèi)側(cè)深部面頰區(qū)脂肪室或?qū)\層中間與外側(cè)面頰區(qū)脂肪室進行脂肪填充以分別恢復脂肪容量、改善面部輪廓，改善容積在面部老化中最為重要。此外，韌帶作為脂肪室的一大邊界，其變薄、松弛將引起面部松垂性老化，聯(lián)合提升術(shù)可有效解決面部組織凹陷，改善松垂[4]。值得注意的是，顴骨與下頜韌帶中遍布動脈、靜脈與神經(jīng)，需盡量規(guī)避防止造成面部損傷[2]。Gal[5]等指出，一般小體積脂肪移植（＜150 mL）建議使用科爾曼（Coleman）技術(shù)，多用于面部年輕化與再生醫(yī)學領(lǐng)域，值得推廣。Krastev[6]等研究表明，1568 例行AFG的患者中存在并發(fā)癥的概率僅為4.8%，提示面部脂肪移植的安全性較高；Lv[7]等研究表明，1011 例面部脂肪移植患者的脂肪留存率可高達83%（平均值為47%），循證醫(yī)學證據(jù)為III 級，表明面部脂肪移植有效性較高，具有高度應用價值。

非面部脂肪移植主要在臀部塑形、乳房美容或重建等領(lǐng)域中應用廣泛，取得了一定成果。臀部塑形適用于體脂百分比介于20%～30%、夾捏實驗檢測脂肪層厚度＞2～3 cm的患者，在腫脹麻醉技術(shù)的輔助下操作安全性高，目前認為腫脹液中利多卡因的最大安全劑量在抽脂與非抽脂患者中分別為45、28 mg/kg，采用肌肉注射脂肪留存率高，多次少劑量注射可改善脂肪栓塞的不良結(jié)果。脂肪注射部位以臀部內(nèi)側(cè)（主臀部圓潤）、下側(cè)（主臀部提升）為佳，其中前者為大體積脂肪移植（＞150 mL），推薦采用Khouri技術(shù)[5]，一個月后患者效果滿意[8,9]。

據(jù)統(tǒng)計，脂肪移植參與完成28%的乳房美容手術(shù)，其過程包括獲取脂肪、純化脂肪細胞及脂肪注射三個步驟，獲取脂肪組織推薦采用Coleman技術(shù)、使用大口徑脂肪抽吸管和低壓真空系統(tǒng)于腹部、大腿等部位進行抽取，能大幅降低脂肪細胞損傷率并顯著增加其攝取率；純化脂肪細胞建議分別采用Coleman、脂肪填充移植封閉系統(tǒng)兼過濾清洗以及Osinga[10]技術(shù)以實現(xiàn)脂肪細胞的離心、過濾與洗滌；最后采用Coleman技術(shù)完成脂肪注射，患者滿意度高[11]。目前脂肪移植參與乳房美容手術(shù)常見單側(cè)胸部或胸部內(nèi)側(cè)脂肪移植，在改善結(jié)節(jié)狀乳房畸形或雙乳不對稱與乳溝外觀中扮演重要角色。此外，脂肪移植隆胸技術(shù)發(fā)展迅速，預計每次脂肪移植僅增加一個罩杯大小的乳房體積[11]，存在乳腺癌及其誤診風險[12]，使用超聲成像等技術(shù)能夠區(qū)分未存活的脂肪與乳腺癌，具有重要臨床意義[13]。有趣的是，盡管AFG相關(guān)乳房重建的療效已得到大量證明[14]，但其在放療患者中的負面影響仍存在爭議[15]，需進一步研究證實。

脂肪移植涉及多種疾病治療，包括促進皮膚傷口愈合、修復瘢痕及管理疼痛等，其安全性得到證實，值得推廣。脂肪細胞占細胞總數(shù)的65%，是前體脂肪、成纖維、內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的前驅(qū)物質(zhì)，分離后即SVF，其中包含30%的ADSCs。研究表明，ADSCs促進皮膚切口愈合的主要途徑為分化血管形成相關(guān)細胞、旁分泌大量生物活性分子（血管內(nèi)皮生長因子等）以及調(diào)節(jié)免疫細胞（單核細胞等），在下調(diào)炎癥反應與促進血運重建中起著重要作用。Zwick等表明，全身代謝需求增強導致的營養(yǎng)短缺影響了脂肪細胞對免疫細胞的募集，ADSCs能夠分泌營養(yǎng)因子調(diào)節(jié)組織纖維化并增加皮膚相關(guān)重塑介質(zhì)的表達，有助于炎癥細胞抗炎作用的發(fā)揮，是瘢痕修復的重要機制[16]。一項薈萃性分析顯示，疼痛減輕是AFG治療瘢痕相關(guān)疾病的主要特征之一，脂肪移植控制神經(jīng)痛[17]、乳房切除術(shù)后疼痛綜合征[18]、多發(fā)性骨軟骨瘤術(shù)后疼痛[19]也得到了研究印證，在改善患者生、心理健康中具有重要意義。此外，真皮前體脂肪細胞促進毛囊進入新的毛發(fā)生長循環(huán)周期提示脂肪移植與毛發(fā)生長有關(guān)，值得更深入研究。

2 脂肪移植技術(shù)

2.1 Coleman 技術(shù)

1995 年至2013 年間，Coleman先后提出了脂肪移植在整形與治療領(lǐng)域的發(fā)展?jié)摿Σ㈥懤m(xù)開發(fā)、完善了脂肪移植技術(shù)的操作要點，被證明安全、可靠且有效，目前多用于面部年輕化或再生醫(yī)學中，具有高度應用價值[5]。

Coleman將脂肪移植歸結(jié)為脂肪組織獲取、轉(zhuǎn)移與放置的過程，脂肪組織獲取前10～ 15 min內(nèi)應給予患者0.5%的利多卡因和1:200 000的腎上腺素按照1:1的比例行腫脹麻醉，在麻醉劑滲透前需確定脂肪注射的體積與深度，以期后續(xù)脂肪放置順利。使用體積單元為1 mL的10 mL Luer-Lok注射器與長度單位為15 cm的鈍套管輕緩抽吸脂肪，以免采集壓力過大導致脂肪細胞死亡。分別使用常規(guī)吸脂法、Coleman技術(shù)對16 例成年女性腹部的脂肪進行采集與處理，結(jié)果顯示Coleman技術(shù)組中活脂肪細胞計數(shù)明顯更高（4.11±1.11/ 2.57±0.56 × 10 cells/mL），且脂肪細胞結(jié)構(gòu)正常，提示Coleman技術(shù)收集脂肪細胞效果優(yōu)良。

Coleman認為，移植脂肪組織前不需要對其進行洗滌以免造成脂肪細胞損傷，在避免空氣接觸的條件下將脂肪組織以3000轉(zhuǎn)/分鐘的速度離心3 分鐘后排空多余液體（血液、油脂等）即可裝入1 mL的注射器中進行注射。一項大型薈萃分析[33]證明，Coleman技術(shù)離心操作中對離心率、離心持續(xù)時間及離心速度的選擇基本為最理想的脂肪組織處理目標值參考，使用3000 轉(zhuǎn)/分鐘的速度離心在維持脂肪細胞結(jié)構(gòu)、提高脂肪細胞存活率與留存率中效果顯著。離心后的脂肪抽吸物存在分層現(xiàn)象，脂肪注射后的2～10 周內(nèi)高密度較低密度脂肪細胞的移植存活率與留存率更高，可能與高密度脂肪細胞中血管內(nèi)皮生長因子、SVF等含量有關(guān)，或是正確離心的必然結(jié)果[20]。對9 例患者分別采用Coleman與Shippert技術(shù)收集脂肪組織并作離心處理，結(jié)果顯示無論是標準離心或2 g離心操作，Coleman技術(shù)組中脂肪組織的活性與留存率均較高，且最終獲得物較初始采集的脂肪濃縮了3 倍，因而更適用于小體積脂肪移植。值得注意的是，不進行洗滌僅完成離心操作對利多卡因或腎上腺素的分離與清除可能并不徹底，聯(lián)合洗滌、離心處理能夠為浸潤脂肪細胞的真實體積提供參考，應給予關(guān)注[5]。

最后，根據(jù)手術(shù)需要合理移植脂肪組織，減少皺紋或修復瘢痕應將脂肪置于患者皮膚下，有助于提供皮膚支撐與改善皮膚品質(zhì)；結(jié)構(gòu)性脂肪移植將脂肪定位在骨周圍；隆胸或豐臀等增大術(shù)則把脂肪置于肌肉或皮下脂肪進行注射。需注意脂肪注射后的短時間內(nèi)可能出現(xiàn)矯枉過正現(xiàn)象，一般為10%，嘴唇＞50%。考慮到脂肪組織的存活具有營養(yǎng)依賴性，少量多次注射脂肪至關(guān)重要。此外，脂肪移植注射量還受醫(yī)學攝影影響，不同光源或技術(shù)下對皮膚褶皺紋路的刻畫存在巨大差異，矯正初始陰影源定量注射脂肪能夠預防過度注射導致的脂肪細胞移位或死亡并能夠保證脂肪細胞持續(xù)留存。注射結(jié)束后應輕揉正在滲透的脂肪組織，避免其結(jié)塊不均勻分布[21]。

2.2 Khouri 技術(shù)

大體積移植脂肪的存活受限于其與移植受體間的聯(lián)系、間質(zhì)液壓力以及注射量大小，研究[22]表明，任何活脂肪細胞不能超出受體毛細血管網(wǎng)絡2 mm以外的范圍，與呼吸、功能性血運重建依賴性等有關(guān)。脂肪注射量是影響受體組織順應性、間質(zhì)液壓力、毛細血管循環(huán)、氧氣交換以及新生血管形成的關(guān)鍵因素，當其超過既定值則會導致大量脂肪細胞死亡，從而影響大體積脂肪移植的可行性[23]。間質(zhì)液壓力參與確定大體積脂肪移植體積的計算過程（移植物體積=間質(zhì)液壓力×順應性×受體體積-受體體積），在監(jiān)控脂肪注射量、提高脂肪細胞存活率中具有重要作用。

Khouri技術(shù)相較于Coleman技術(shù)首先解決了大體積脂肪移植的難題，其次設計了近乎全自動化的采集、注射設備輔助移植，在確保精準性的前提下減少了人工失誤與時間消耗，因而得到廣泛應用。300 mm Hg的恒定低壓注射器（K-VAC注射器）、12 號（直徑2.7 mm）、12 孔（2 mm）套管被認為是Khouri技術(shù)均勻采集脂肪的核心，無創(chuàng)傷轉(zhuǎn)移閥（AT-Valve）因能夠避免反復更換注射器和套管的復雜操作及有效抑制了空氣接觸而應用于脂肪的轉(zhuǎn)移，人工手搖低速（15 g）離心3 min具有均勻分離脂肪結(jié)構(gòu)、減少有益生長因子丟失及降低細胞損傷可能性等優(yōu)點，值得推廣。脂肪注射環(huán)節(jié)應使用直徑為2.4 mm的14 號單孔（2 mm）套管，該套管遠端1/3處呈彎曲形狀，更加貼合胸部輪廓?？紤]到部分脂肪可能被吸收，因此當觀察到間質(zhì)液壓力到達9 mm Hg時即停止注射[24]。值得注意的是，無論套管的型號與種類，套管長度每10 cm僅能注射1 mL脂肪[25,26]，分別使用12、14、16與19號套管將0.1、0.5與1.0 mL的脂肪移植至8 cm2的腹部組織切片中，發(fā)現(xiàn)每注射1 mL脂肪，14、16、19號套管中脂肪沉積物均較多，提示衡量套管尺寸與脂肪注射量之間的比例關(guān)系在提高脂肪細胞存活率中非常重要，應給予關(guān)注[25]。

2.3 納米脂肪技術(shù)

2013 年，Tonnard 及其同事提出了一種新的脂肪制劑——納米脂肪（Nanofat），它不僅可以產(chǎn)生不含膠原酶的 SVF，與脂肪組織的酶消化相比，納米脂肪制備減少了處理時間、成本和監(jiān)管限制[27]。而且可以用更細的鋒利針頭進行更表面的注射。[28]這種技術(shù)實際上是一種沒有達到真正納米級標準的微脂。它是通過機械破壞大部分成熟脂肪細胞提取的。簡而言之，脂肪抽吸物被機械乳化并過濾成液體懸浮液（包含 SVF 和 CD34+細胞），可以用更細的尖針注射。由于有活性的脂肪細胞大量減少，其組織增容能力顯著降低。然而它適用于組織再生，例如皮膚年輕化，并且可以與傳統(tǒng)的脂肪轉(zhuǎn)移相結(jié)合以進行面部年輕化。納米脂肪沒有填充能力。因此，納米脂肪移植是注射再生細胞和細胞外元素以促進組織再生和重塑。臨床上，納米脂肪移植可以單獨進行，也可以與其他程序結(jié)合進行。SVF的再生特性歸因于其旁分泌作用：SVF細胞在缺氧等生長因子等刺激下分泌血管內(nèi)皮生長因子、肝細胞生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子-b，并強烈影響干細胞的分化。促進血管生成和傷口愈合，并可能有助于新組織的生長和發(fā)育[29]。目前已經(jīng)有大量的文獻證實了其在皮膚年輕化及創(chuàng)面愈合方面的作用，顯示其良好的臨床運前景。

2.4 SVF-gel 技術(shù)

納米脂肪技術(shù)通過將脂肪組織處理成一種近似干細胞懸液的狀態(tài)從而進行真皮內(nèi)注射以達到干細胞療法目標的原理。它是SVF-gel技術(shù)發(fā)展的基礎，納米脂肪技術(shù)中SVF細胞濃度過低且因與細胞外基質(zhì)（ECM）分離而極易被吞噬等缺點限制了其發(fā)展，為了提高SVF濃度并實現(xiàn)ECM的保護作用，SVF-gel應運而生[30]。與納米脂肪不同的是，SVF-gel 消除了大部分脂質(zhì)和其他不需要的成分，但留下了 SVF 細胞和ECM。

皮膚是SVF-gel技術(shù)應用的主要部位，SVF-gel在面部年輕化、傷口修復中應用廣泛，臨床應根據(jù)患者面部移植要求選擇技術(shù)實施路線，以期最大化提高醫(yī)患滿意度。其中SVF-gel的獲取復雜，使用20 mL注射器采用Coleman技術(shù)于腿部或下腹部皮下脂肪反復多層次、多隧道呈扇面采集脂肪后靜置10 min以排空下層血性腫脹液從而獲取初級脂肪組織，1200 g×3 min離心后選取1/2 中間層脂肪進行分裝并充分乳化，2000 g×3 min二次離心后見中間層呈膠凍狀混合物即SVF-gel。文獻[44]報道，126 例接受SVF-gel移植的患者其面部皮膚與輪廓的改善明顯，術(shù)后面部腫脹輕微，且其存在抗皺、嫩膚的效用，較常規(guī)脂肪注射患者滿意度顯著較高，提示該技術(shù)的有效性。但其主要限制是低密度脂肪轉(zhuǎn)化為 SVF-gel的低速率。一些低BMI的患者很難獲得足夠的脂肪。有學者在利用高密度脂肪配合SVF-gel對半側(cè)顏面萎縮進行治療取得了不錯的臨床效果[31]。對SVF-gel移植效用的機制進行探討，發(fā)現(xiàn)SVF-gel能夠通過促進脂肪再生、分泌高濃度的細胞因子、富集CD45-/CD31-/CD34+ADSCs、保留ECM等途徑保證移植脂肪存活率從而達成面部年輕化管理目標，具有高度應用價值[32]。移植的SVF-gel可在注射的早期調(diào)節(jié)快速脂肪生成和血管生成以及免疫細胞的快速浸潤，這可能有助于通過獨特的再生過程實現(xiàn)長期更高的體積保留。Deng[33]等對10 例慢性傷口患者行SVF-gel治療，療后發(fā)現(xiàn)患者傷口愈合率較負壓傷口療法組患者顯著較高（34.55±11.18%/10.16±2.67%），可能與VEGF、堿性成纖維細胞生長因子表達增加和炎癥趨化因子表達下降有關(guān)[34]。

此外，SVF-gel技術(shù)在瘢痕修復[35]、隆胸[36]等中也具有一定應用效果，其聯(lián)合其他技術(shù)綜合應用的前景可觀，需進一步研究。

2.5 脂肪基質(zhì)復合物(Adipose matrix complex，AMC)技術(shù)

自體脂肪移植已成為體積增大和組織重建的重要方法，這在很大程度上歸功于脂肪組織的幾個優(yōu)點：豐富、易于獲取和沒有移植排斥反應。然而，脂肪組織的剛性支撐能力對于一些臨床應用仍然不能令人滿意，例如移植到鼻基底和下巴。脂肪組織的剛度為2-4 kPa。脂肪的硬度取決于細胞外基質(zhì) (ECM) 的比例。ECM 由多種類型組成膠原蛋白，包括膠原蛋白I、II、III、IV 和其他小片段膠原蛋白。特別是膠原蛋白I是ECM 中最重要的成分，分布在整個間質(zhì)中，占整個結(jié)締組織的 90%[37]。目前的脂肪純化技術(shù)，包括離心、網(wǎng)狀過濾和 Telfa 技術(shù)并不關(guān)注脂肪組織中的膠原蛋白。膠原蛋白 I 可以提供機械剛度 并增加剛度。I型膠原的比例越高，組織硬度越高[38]。此外，高硬度環(huán)境可以刺激間充質(zhì)干細胞分泌更多的膠原蛋白 I。AMC是通過一個過濾裝置從脂肪組織中收集的，該過濾裝置由一個套筒、三個內(nèi)部篩網(wǎng)和一個過濾袋（100 目）組成。來自脂肪組織的AMC的細胞比 Coleman 脂肪少，但膠原蛋白和硬度要高得多。AMC裸鼠移植后90 天的保留率高于Coleman脂肪。此外，AMC保持了更高的剛度（6 kPa）并穩(wěn)定地保留了更高水平的膠原蛋白。AMC的產(chǎn)率約為10%。使用機械工藝，可以從 Coleman 脂肪中收集含有高水平ECM 和膠原蛋白I的AMC。Li[39]等人的研究發(fā)現(xiàn)：移植前AMC的ECM百分比大于45%，剛度約為6 kPa；這些值在移植后得以保留。因此結(jié)果表明，當 ECM的百分比大于 45% 時，組織可以提供穩(wěn)定的剛度。事實上，此機械策略獲得的 AMC 中 ECM 百分比保持在 45% 以上。AMC和Coleman 脂肪的膠原再生機制似乎不同。移植后，我們觀察到早期有更多細胞浸潤AMC 移植物，之后小鼠膠原蛋白水平增加。這個過程值得我們關(guān)注。事實上，大多數(shù)細胞，包括干細胞和內(nèi)皮細胞，都積極地從低剛度區(qū)域遷移到高剛度區(qū)域。因此移植后，AMC 較高的剛度可能會導致更多的基質(zhì)細胞募集，這可以解釋移植后早期細胞浸潤較快的原因。此外，高水平的膠原蛋白 I 可以刺激干細胞分泌更多的膠原蛋白。這個過程可以在移植后保持組織中高水平的膠原蛋白 I。結(jié)果表明，從脂肪組織中機械收集 AMC是改善脂肪移植物保留和剛性支撐的實用方法。這種新的AMC移植策略可以保持穩(wěn)定的剛性支持并提高存活率。

3 脂肪組織和脂肪細胞轉(zhuǎn)歸

脂肪移植是組織移植的一種形式，盡管是碎片化的脂肪組織。這些片段由多個大的載脂脂肪細胞組成，這些脂肪細胞在結(jié)構(gòu)上由結(jié)締組織支撐，并充滿高度發(fā)達的微血管系統(tǒng)。脂肪細胞的數(shù)量比基質(zhì)血管細胞少約四倍，但占脂肪總體積的約 90%。[40]

在臨床實踐中，自體脂肪組織移植后出現(xiàn)的主要問題是其隨時間推移的吸收率。觀察到的平均減少量為總植入體積的 25% 至 70%。[29]這也是困擾所有整形外科醫(yī)生和患者的問題。

游離自體脂肪轉(zhuǎn)移后的移植物存活機制部分由移植物存活理論解釋。自從該理論于1950年代首次提出以來，各種研究都支持這種機制的有效性。組織學研究表明，只有緊鄰受體血管床的脂肪細胞才能存活。這導致在移植期間維持脂肪細胞活力獲得更多的臨床關(guān)注。這可以通過在收獲過程中對脂肪移植物進行非創(chuàng)傷性處理以及在移植物時在組織的多個平面上保持體積來實現(xiàn)。隨著最近的研究開始表明，ASCs激活以替代退化性脂肪細胞的激活在脂肪移植細胞的存活中也起著重要作用，因此人們越來越接受移植替代理論。使用現(xiàn)代的組織學和免疫化學染色技術(shù)，已經(jīng)證明缺血區(qū)內(nèi)的一些脂肪細胞會發(fā)生壞死和變性。然而，ASCs的激活也發(fā)生在這些缺血區(qū)。ASCs的激活導致新的脂肪細胞生產(chǎn)，這有助于最終的脂肪存活量。最終，兩種理論都可能在最終的脂肪移植物存活中發(fā)揮作用，并且每種理論在不同患者中都可能發(fā)揮更關(guān)鍵的作用。

三區(qū)生存論由 Eto 等人于 2012 年建立。該理論指出，當脂肪被轉(zhuǎn)移后，它可以分為三個細胞區(qū)。最外圍的區(qū)域是存活區(qū)，厚度小于 300 μm，包含移植后存活的脂肪細胞和 ASC。生存區(qū)正下方是再生區(qū)，其厚度為 600 至 1200 μm。在這里，脂肪細胞死亡并被吸收，但 ASC存活并再生為新的脂肪細胞。最內(nèi)層是中央壞死區(qū)，由于缺氧沒有細胞存活。在這個區(qū)域，沒有再生發(fā)生，無效腔要么被吸收，要么被纖維化。[28]脂質(zhì)吸收和脂肪細胞再生在 3 個月內(nèi)完成。由于使用大于 14 G 的注射套管或每次注射超過 0.1 mL 可能會發(fā)生脂肪移植物的中央壞死，因此應考慮每次注射的體積非常小并選擇較小尺寸的套管進行面部脂肪移植。[28]在脂肪組織再生的整個過程中，脂肪 ECM 不僅進行動態(tài)重塑，還為各種類型的細胞提供三維支架，在優(yōu)化結(jié)果方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，尤其是在脂肪生成和血管生成期間。在脂肪移植的整個過程中，脂肪組織的生理狀態(tài)被打亂，ECM經(jīng)歷了一個涉及其降解、合成和沉積的程序。ECM的顯著變化改變了細胞的生理功能，包括干細胞、成熟脂肪細胞、內(nèi)皮細胞和成纖維細胞，最終影響脂肪移植物的保留率。[41]掃描電子顯微鏡 (SEM) 表明 ECM 重塑與位置和血液供應密切相關(guān)。移植以后缺氧刺激通過缺氧誘導因子-1α (HIF-1α) 和 2α (HIF-2α) 誘導的血管生成促進新生血管形成。盡管 HIF-1α和 HIF-2α 在血管生成和ECM重塑方面具有重疊作用，但越來越多的證據(jù)表明HIF-1α 和 HIF-2α在組織再生中發(fā)揮著獨特的作用。同時在缺氧的情況下，M2巨噬細胞大量聚集并分泌大量促血管生成因子，如內(nèi)皮生長因子（VEGF）、TGF-β、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）和血管生成素（ANG），以增加血管生成，巨噬細胞能夠通過分泌促血管生成因子（尤其是 VEGF）、募集干細胞、直接作用于內(nèi)皮細胞和促進 ECM 重塑來促進脂肪移植后的新血管形成。通過現(xiàn)有數(shù)據(jù)可以看出，巨噬細胞對脂肪移植存活率的影響是復雜的、多維度的。研究表明，在脂肪移植期間上調(diào) M2 巨噬細胞可通過促進新血管形成來改善脂肪存活。此外，巨噬細胞可以影響前脂肪細胞的增殖、凋亡和成脂分化。[42]

雖然脂肪移植后脂肪組織存活的確切機制尚不完全清楚，但許多研究已經(jīng)研究了這個主題，并提出了一些得到充分支持的理論。了解脂肪組織背后的生物學和科學原理可以讓我們更好地了解可以產(chǎn)生持久和理想結(jié)果的理想脂肪移植方法。

4 小結(jié)與展望

脂肪移植技術(shù)誕生1 個多世紀以來，因具備良好的自身組織相容性與多樣的實用性，使其廣泛應用于面部或非面部整形及疾病治療中，獲得了廣大醫(yī)師的青睞。脂肪移植技術(shù)的選擇應基于所需的目標和數(shù)量。微小體積（＜15 mL）和小體積（＜150 mL）技術(shù)最適合面部嫩膚和再生醫(yī)學，而大體積（＞ 150 mL）技術(shù)用于身體輪廓。脂肪加工的方法可能是脂肪移植的最有爭議的方面，對于大體積和大體積技術(shù)，建議使用離心法，而對于納米體積脂肪移植，已證明乳化技術(shù)可保留足夠數(shù)量的ASC和SVF[5]。Coleman技術(shù)是首創(chuàng)小體積脂肪移植的標準方法，包括脂肪組織獲取、轉(zhuǎn)移（處理）與放置（注射）三個步驟，其使用1200 g×3 min離心處理以純化脂肪組織的效果在多個研究中得到印證，是小體積脂肪移植的教科書級別操作。鑒于大體積移植脂肪的存活受限于其與移植受體間的聯(lián)系、間質(zhì)液壓力以及注射量大小的問題，Khouri技術(shù)設計了K-VAC注射器、12 號12 孔套管、AT-Valve以及14 號單孔套管實現(xiàn)了自動化采集、注射脂肪的過程，有效減少了人工失誤與時間消耗。其提出15 g×3 min離心的獨特純化方式并建立了衡量脂肪注射量的間質(zhì)液監(jiān)控系統(tǒng)，應用廣泛。伴隨納米脂肪技術(shù)的發(fā)展，SVF-gel憑借具有高SVF濃度、ECM保護作用等優(yōu)點應用于面部年輕化、皮膚修復、隆胸等領(lǐng)域，前景可觀。自體脂肪移植是許多整形外科醫(yī)生在各種美容和重建手術(shù)中使用的常用技術(shù)。預測脂肪移植體積保留仍然是一個挑戰(zhàn)，很大程度上取決于脂肪組織再生和再吸收之間的平衡，這受到許多因素的影響，包括移植物大小、手術(shù)技術(shù)和移植微環(huán)境。[43]關(guān)于自體脂肪的收獲、純化和移植的最佳方法，幾乎沒有達成共識。然而人們普遍認為，在獲取和移植過程中最大限度地減少脂肪細胞創(chuàng)傷并最大限度地提高移植物與受體部位微血管系統(tǒng)的接近度的操作將最大限度地成功。采用腫脹溶液，選擇較大的抽吸（4 mm）和脂肪移植針（14 號），在可行時使用較短的移植針（8 cm），盡量減少脂肪抽吸物對環(huán)境的暴露，緩慢注射（最大 1 mL/s），注意避免推注或聚集脂肪。封閉系統(tǒng)的獲取和處理系統(tǒng)可能會降低感染和脂肪壞死的風險。移植過程的每一步都優(yōu)化，以追求最大限度地提高移植物存活率的理想方案需要我們共同努力。