楊征征，王海隆△，高揚，李書嬌，王西西

1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100000；2 中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040； 3 貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025

烏頭是張仲景治療痹證的要藥，其功效以通痹止痛見長。附子長于溫陽，烏頭長于止痛，然而烏頭辛熱有大毒，其毒性大于黑附子?！吨腥A人民共和國藥典》規(guī)定烏頭用量范圍為1.5～3 g。同屬烏頭屬植物的附子應(yīng)用廣泛，而川烏、草烏的應(yīng)用偏少。張仲景創(chuàng)制了一系列治療痹證的方劑，如《傷寒論·太陽病篇》的甘草附子湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯；《金匱要略》中的烏頭湯、麻杏苡甘湯、烏頭桂枝湯等。其中，對于烏頭的止痛功效，張仲景尤為重視。如：烏頭桂枝湯、烏頭湯治療痹證疼痛、大烏頭煎治療腹痛、烏頭赤石脂丸治療胸痹重癥等。

1 張仲景應(yīng)用烏頭減毒規(guī)律

1.1 烏附有別，功用不同川烏為毛茛科植物烏頭的主根，草烏為毛茛科植物烏頭的塊根，附子為毛茛科植物烏頭的子根。草烏功用同川烏，但藥性更強(qiáng)，毒性更大。草烏的配伍規(guī)律及減毒增效方法同川烏。川烏味辛，溫，除寒濕痹；黑附子味辛，溫，破癥堅積聚，血瘕，寒濕。歷代醫(yī)家多認(rèn)為川烏以除寒濕痹見長，如陶弘景在《本草經(jīng)集注》中指出：“川烏……除寒濕痹，咳逆上氣……?！薄堕L沙藥解》中對川烏的論述：“川烏開關(guān)節(jié)而去濕寒，通經(jīng)絡(luò)而逐冷痹，消腿膝腫疼，除心腹痞痛。”川烏走散之性極強(qiáng)，外達(dá)肌肉腠理，中至筋骨關(guān)節(jié)，內(nèi)至臟腑，無所不至。其對于陰寒內(nèi)盛，聚于一處之痹證、胸痹、積聚等病癥，散寒止痛之功尤著。如《金匱要略》中治療心痛掣背，背痛徹心的烏頭赤石脂丸，用烏頭散寒止痛。對于寒極作痛，張仲景易附子為川烏，足見其功勛卓著。關(guān)于附子止痹痛之功效，歷代醫(yī)家未明確提出。必須指出，寒濕痹病痛輕者，附子尚可；若寒邪深入，則舍川烏無以止其痛、散其痼寒。因此，川烏長于散寒止痛，附子長于峻補(bǔ)腎陽。

1.2 重劑止痛，進(jìn)退有度；適當(dāng)先煎，避免久煎，煎加蜂蜜張仲景用藥以藥簡力宏著稱，如烏頭桂枝湯中烏頭用到五枚（25 g）。張仲景尤為重視烏頭的煎服方法：烏頭桂枝湯，上一味，以蜜二斤煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，得一升后，初服二合，不知，即取三合；又不知，復(fù)加至五合。其知者，如醉狀，得吐者，為中病。烏頭湯中以2升蜂蜜煎煮川烏，煮至1升。大烏頭煎也沿用了該煎法。張仲景當(dāng)時使用的烏頭為生烏頭，李飛等［1］研究發(fā)現(xiàn)，雙酯型生物堿既是烏頭中的毒性成分又是有效成分，蜜煮制川烏總生物堿降低率高達(dá)97.86%，蜜煮生川烏總生物堿降低率為60.92%，蜜煮生烏頭是最佳的炮制方法。目前臨床所用烏頭均為炮制品。因此，在加蜂蜜煎煮時應(yīng)適當(dāng)減少煎煮時間?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》指出，蜂蜜具有益氣補(bǔ)中、止痛解毒功效，其味甘緩，能制約烏頭燥烈之性，且其止痛之功亦能加強(qiáng)烏頭之效?？卵┓驳龋?］考證結(jié)果發(fā)現(xiàn)，張仲景應(yīng)用烏頭多從25 g起步，烏頭先煎加蜜，且逐步加量，直至中病。根據(jù)考證結(jié)果，烏頭與蜂蜜之比為25∶400（g∶mL），即1∶16。根據(jù)臨床經(jīng)驗看，該比例煎加蜂蜜用量偏大，易致中滿，且可降低烏頭的止痛作用，對于需要較長時間使用川草烏者尤需注意。經(jīng)過反復(fù)臨床實踐，烏頭與蜂蜜按照1∶2～3（g∶mL）的比例加入，其在緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者疼痛、減輕關(guān)節(jié)腫脹、縮短晨僵時間等方面療效最優(yōu)。因此，可以按照1∶2～3（g∶mL）的比例煎加蜂蜜，且蜂蜜與烏頭先煎。劉茂林等［3］研究結(jié)果表明，烏頭與蜂蜜共同先煎解毒效果最好。經(jīng)過反復(fù)實踐發(fā)現(xiàn)，烏頭的煎煮時間是其用量總和的2～3倍。如：30 g烏頭煎煮60～90 min。對于成年患者，通常以9～15 g起步，逐步加量。關(guān)于蜂蜜的煎加，囑患者按比例計算得到相應(yīng)蜂蜜用量。有研究［4］表明，人體對烏頭堿（系烏頭主要有毒成分）具有耐受性，長期應(yīng)用可使中毒劑量提高，3～4 h的煎煮可使該生物堿化學(xué)成分結(jié)構(gòu)被破壞。可見，如法使用川烏相對安全。張曉朦等［5］指出，烏頭類制劑的用藥風(fēng)險低于雷公藤制劑，烏頭類制劑治療中軸關(guān)節(jié)病的效益-風(fēng)險優(yōu)于雷公藤制劑。使用烏頭類制劑更為安全有效。然而，川草烏的毒性成分同樣是其有效成分。劉瑤［6］研究表明，川草烏對實驗大鼠肝臟、腎臟、心臟有毒性。川草烏水煎液毒性最大的煎煮時間及給藥劑量是30 min，是臨床常用劑量的120倍，同時，該煎煮時間和給藥劑量的藥效發(fā)揮也最佳。這驗證了川烏、草烏毒性成分也具有藥效作用的觀點。鄧旭光等［7］總結(jié)火神派經(jīng)驗時指出，李可對于心衰重癥，陽光欲熄者，使用大劑量破格救心湯，附子用量達(dá)120 g，開水武火急煎，隨煎隨服。對于有毒中藥的增效減毒研究是中醫(yī)臨床研究的焦點問題。中藥毒理學(xué)的相關(guān)研究表明，有毒中藥的毒性成分和藥效成分存在復(fù)雜的辨證關(guān)系：部分中藥的有毒成分即是有效成分，如烏頭類中藥；在不同病理狀態(tài)下，部分中藥的有毒成分與有效成分相互轉(zhuǎn)化。因此，筆者認(rèn)為烏頭類制劑煎煮時間不能太久，應(yīng)根據(jù)用量計算煎煮時間。

2 烏頭配伍白芍治療虛寒痹證增效且減毒

張仲景在《傷寒雜病論》中用到烏頭的方劑共4首。分別為大烏頭煎、烏頭赤石脂丸、烏頭桂枝湯、烏頭湯。其中，烏頭桂枝湯、烏頭湯主要治療痹癥疼痛。烏頭湯、烏頭桂枝湯均配伍有芍藥，且芍藥用量均為三兩。根據(jù)柯雪凡等［2］考證，芍藥45 g，烏頭25 g，烏頭與白芍之比為5∶9。余成浩等［8］研究指出，與制川烏單煎液相比，制川烏配伍白芍按2∶1、1∶1配伍，總生物堿含量隨之降低，而2∶3、1∶2配伍總生物堿含量升高。川烏與白芍2∶3配伍總生物堿含量升高最明顯。在烏頭湯中，川烏用量25 g，白芍用量45 g。川烏與白芍之比最接近2∶3，表明仲景對川烏與白芍的使用比例較科學(xué)。而實際上，川烏配伍白芍具有減毒作用，張舒涵等［9］發(fā)現(xiàn)，川烏的主要成分為各種烏頭堿，其毒性主要表現(xiàn)為心臟毒性和神經(jīng)毒性；白芍的主要成分為芍藥苷，能夠拮抗神經(jīng)毒性。張舒涵等［9］研究發(fā)現(xiàn)，烏頭與白芍配伍對細(xì)胞免疫具有抑制和促進(jìn)的雙向調(diào)節(jié)作用?？梢?，川草烏與白芍的合用具有減毒增效之功。實際臨床中，脾腎陽虛患者應(yīng)用較大劑量白芍后出現(xiàn)腹瀉，可見，其寒涼之性在陽虛患者中尤需謹(jǐn)慎使用，正如張仲景在《傷寒論》太陰病篇中指出，太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣虛，易動故也。因此，陽氣虧虛之人當(dāng)酌情減少白芍用量，不可膠柱鼓瑟。

3 法遵仲景，有方有守

筆者在臨證中，嚴(yán)格遵照張仲景的用藥法度，取得了比較顯著的臨床效果，茲舉例如下：

案賀某，女，農(nóng)民，70歲。2020年3月1日初診。主訴：全身關(guān)節(jié)疼痛4月余。2019年6月經(jīng)陜西省中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病醫(yī)院診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，予來氟米特、羥氯喹、扶他林、中藥湯劑等治療（具體不詳），癥狀改善不明顯?？滔掳Y見：雙手指間關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，夜不能寐，胸悶，氣短，畏風(fēng)畏寒，納差，喜熱飲。晨僵大于1 h。大便稀，小便可。舌淡紅，胎白膩。脈沉細(xì)。NRS疼痛評分：8分。既往史：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史6月余。關(guān)節(jié)超聲檢查顯示：1）右腕關(guān)節(jié)腔少量積液，滑膜增生（1級）；2）右手第5掌指關(guān)節(jié)少量積液，右手第1、2、3、4掌指關(guān)節(jié)腔少量積液。CT：兩肺間質(zhì)性增生，右肺中葉結(jié)節(jié)形成。血沉：68 mm/h（2019.12.31，銅川市人民醫(yī)院）診斷：痹證（寒濕內(nèi)阻，元氣虧虛）。方以烏頭湯合保元湯加味：制川烏（先煎）20 g，制草烏（先煎）20 g，干姜15 g，生麻黃（后下）10 g，炙甘草15 g，生黃芪40 g，黨參15 g，肉桂15 g，炒白術(shù)60 g，羌活（后下）15 g，姜黃12 g，炒雞內(nèi)金40 g，山楂15 g，姜半夏15 g，補(bǔ)骨脂15 g，肉豆蔻15 g，草果15 g。5劑，開水先煎制川烏、制草烏，再予100 mL蜂蜜煎煮1.5 h，再入其余藥煎40 min，放入麻黃、羌活再煎10 min。制馬錢子粉10 g，等分為10份，將每份以麻油調(diào)和為3丸，每日1丸。藥湯送服。2020年3月8日二診：服上方后關(guān)節(jié)癥狀減輕。晨僵基本同前。夜間尚可休息。納差，大便稀。數(shù)字疼痛評分（numeric rating scale，NRS）：6分。繼用上方加減：制川烏（先煎）25 g、制草烏（先煎）25 g、干姜15 g、炙甘草15 g、生黃芪40 g、黨參10 g、肉桂15 g、炒白術(shù)60 g、羌活（后下）15 g、姜黃12 g、炒雞內(nèi)金60 g、草豆蔻20 g、焦山楂15 g、姜半夏15 g、補(bǔ)骨脂15 g、肉豆蔻15 g、草果20 g、生麻黃（后下）10 g。5劑，開水先煎制川烏、制草烏，再予100 mL蜂蜜煎煮1 h，再入其余藥物煎40 min，后入麻黃、羌活再煎10 min。2020年5月21日，服上方加減共50余劑，患者雙手關(guān)節(jié)疼痛腫脹基本消失。NRS評分1～2分，晨僵小于30 min，血沉：30 mm/h，目前患者病情有所緩解。守方繼服，5劑。2020年6月5日患者患處疼痛腫脹完全消失，晨僵小于30 min，血沉20 mm/h，C反應(yīng)蛋白（-），達(dá)到臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)，2日1劑以鞏固療效。

按風(fēng)濕類疾病是臨床中常見的一類頑疾?；颊哧枤馓澨摚l(wèi)外不固，故畏寒畏風(fēng)；肺氣虧虛，升降無力，故胸悶；脾陽虛弱，運化無力，故納差、喜熱飲；寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)，故患處腫脹疼痛。舌脈均為寒濕內(nèi)盛之征象，故辨證為寒濕內(nèi)阻，元氣虧虛證。本例患者虛寒之象尤著。故選烏頭湯合保元湯加馬錢子主之。烏頭湯出自《金匱要略》，主治寒邪凝結(jié)所致“歷節(jié)不可屈伸，疼痛”；保元湯出自《博愛心鑒》，主治元氣不足諸癥。重用川草烏以散其痼寒，患者乏力納差，舌苔白膩，中焦?jié)駶M，故減少蜂蜜用量。馬錢子為蠲痹止痛之要藥，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中盛贊其“開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)之力，遠(yuǎn)勝于它藥?！薄锻饪迫分^其能“搜筋骨入骱之風(fēng)濕，祛皮里膜外凝結(jié)之痰毒。但因其藥性剛猛，極易耗傷正氣，王清任在其所創(chuàng)龍馬自來丹中指出，馬錢子應(yīng)以香油調(diào)和為丸。香油即芝麻油，《本草經(jīng)疏》指出其氣味平和，不寒不熱，益脾胃，補(bǔ)肝腎之佳品也。馬錢子味苦性燥，疏利關(guān)節(jié)，易耗傷正氣。香油緩和其性，方為有制之師。本例取其通絡(luò)之功止痛。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，痹癥疼痛較輕者，可單用川草烏，重度疼痛則應(yīng)加用制馬錢子粉，每日0.25 g開始，逐步加量。白術(shù)、黃芪扶正益氣，防馬錢子耗氣；羌活、姜黃祛風(fēng)濕止痛；焦山楂、雞內(nèi)金健脾開胃以助運化；草果、姜半夏苦溫燥濕以助脾運；補(bǔ)骨脂、肉豆蔻溫腎健脾。諸藥共奏健脾益腎，通絡(luò)止痛之功。重劑起沉疴，故取效尚可。

4 討論

以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為代表的痹證病程漫長，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。川、草烏止痛療效確切，通常以其治療痹證、各類痛癥等，輕癥單用川烏，甚者川、草烏合用，按比例折算煎煮時間及蜂蜜煎加量，未見不良反應(yīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曾明確提出了毒藥治病的觀點，“上藥一百二十種為君，主養(yǎng)命以應(yīng)天，無毒，多服、久服不傷人。欲輕身益氣，不老延年者，本上經(jīng)。中藥一百二十種為臣，主養(yǎng)性以應(yīng)人，無毒、有毒，斟酌其宜。欲遏病補(bǔ)虛贏者，本中經(jīng)。下藥一百二十五種為佐使，主治病以應(yīng)地，多毒，不可久服。欲除寒熱邪氣，破積聚愈疾者，本下經(jīng)。”可見，毒性不同則作用不同：上藥無毒，主要用來延年益壽；中藥多有一定毒性，可用來扶正祛邪治??；下藥有毒，主要用來治病。張景岳在《類經(jīng)》中明確指出，“藥以治病，因毒為能，所謂毒者，以氣味之有偏也”。藥物之所以能治病，是其毒性使然也。因此，藥物偏性越大，毒性越大，如虎狼之品，必有斬關(guān)奪將之奇才。川、草烏的使用亦然。這些臨床實踐初步解決了既往大劑量使用川、草烏的煎煮時間及安全性問題，為擴(kuò)大其在中醫(yī)風(fēng)濕病的臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。今后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步探究該用法用量的科學(xué)內(nèi)涵。