王寧， 張婷婷， 陳丹， 閆炳文， 趙培娟， 劉克

（勝利油田中心醫(yī)院 1.胸外科，2.腫瘤科，3.科教科，4.麻醉科，山東 東營 257000）

肺癌是常見的惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）占絕大多數(shù)[1]。NSCLC 早期癥狀不明顯，但隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，高分辨率CT、MRI 等影像學(xué)篩查可檢出大量肺結(jié)節(jié)，為NSCLC 的治療贏得寶貴時間[2]。早期肺結(jié)節(jié)治療多以手術(shù)切除為主要手段，電視胸腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點被視為胸外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。對于早期外周性肺結(jié)節(jié)（直徑≤2 cm），亞肺葉切除可取得與肺葉切除相近的腫瘤學(xué)療效，此外，解剖性肺段切除在保障足夠切緣的前提下，還可維持殘余肺形態(tài)良好、更大程度地保留肺功能，目前國內(nèi)外專家均推薦此術(shù)式為治療肺小結(jié)節(jié)的首選方案[4-5]。

近年來隨著眾多學(xué)者對肺部解剖結(jié)構(gòu)的不斷探索，對其認(rèn)知不再局限于肺葉和肺段，而是已發(fā)展至亞段水平，為臨床進(jìn)行肺亞段切除奠定了基礎(chǔ)[6]。但目前臨床對于單孔胸腔鏡下肺亞段切除與肺段切除治療早期NSCLC 或肺結(jié)節(jié)的療效爭論不一，部分學(xué)者認(rèn)為，肺亞段切除術(shù)與肺段切除術(shù)在早期NSCLC 患者中可取得相近療效[7]；部分學(xué)者認(rèn)為，肺亞段切除術(shù)雖可最大程度地保留正常肺組織，有利于患者術(shù)后康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量，但可能在切除腫瘤組織時出現(xiàn)切緣不夠，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，影響治療效果[8]。老年肺結(jié)節(jié)患者因身體機能退化，又多伴有基礎(chǔ)疾病，單孔胸腔鏡下肺亞段切除、肺段切除治療老年肺結(jié)節(jié)是否可獲得滿意效果尚缺乏報道，單孔胸腔鏡下肺亞段切除與肺段切除治療老年肺結(jié)節(jié)中的療效對比尚缺乏數(shù)據(jù)支撐，故本研究特針對該問題開展研究，為老年肺結(jié)節(jié)患者手術(shù)治療方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年2 月—2022 年1 月勝利油田中心醫(yī)院收治的103 例老年肺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為肺亞段切除組（52 例）、肺段切除組（51 例）。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)節(jié)直徑、吸煙史、病理分期、病理診斷、肺結(jié)節(jié)切除位置比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①單發(fā)惡性肺結(jié)節(jié)病灶；②病灶直徑≤2 cm；③初次診療；④TNM 分期Ⅰ、Ⅱ期；⑤年齡>60 歲；⑥臨床資料完整；⑦符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證；⑧行單孔胸腔鏡下肺亞段/肺段切除術(shù)；⑨患者知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴呼吸衰竭、免疫性疾病、嚴(yán)重感染；②重要臟器功能障礙；③術(shù)前有靶向治療、放化療、手術(shù)治療史；④伴有支氣管哮喘、肺結(jié)核等其他肺部疾??；⑤雙原發(fā)腫瘤；⑥中轉(zhuǎn)開胸或擴(kuò)大病灶切除；⑦既往有藥物濫用史、吸毒史；⑧病理檢查為良性結(jié)節(jié)；⑨依從性差、失訪。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前均給予常規(guī)檢查，使用3D 支氣管血管成像重建軟件中的三維重建功能對患者胸部CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，清晰展示肺部結(jié)節(jié)、支氣管、動靜脈走行及三維空間關(guān)系，根據(jù)三維重建的數(shù)據(jù)，規(guī)劃手術(shù)路徑、切除范圍；手術(shù)當(dāng)日在CT 引導(dǎo)下以亞甲藍(lán)及Hookwire 聯(lián)合定位肺結(jié)節(jié)。

兩組患者均給予全身麻醉，取側(cè)臥位，術(shù)中健側(cè)單肺通氣，取腋前線4～5 肋間為主操作孔，根據(jù)術(shù)前手術(shù)路徑規(guī)劃，用電凝鉤、超聲刀等器械解剖分離靶段肺動脈、支氣管及段內(nèi)靜脈，根據(jù)個體情況用腔鏡切割吻合器或4/0 慕絲線結(jié)扎切斷。

使用“改良膨脹萎陷法”判斷肺段/肺亞段段間交界面，將靶段動脈、支氣管游離后改為雙肺純氧通氣，使氣道壓保持為20 cmH2O，持續(xù)至術(shù)側(cè)全肺完全膨脹后，再改為健側(cè)單肺通氣，等待10～15 min，術(shù)側(cè)肺組織自然萎陷呈暗紅色，待切除靶段維持膨脹并呈粉紅色，待保留肺組織呈萎陷狀（呈暗紅色），兩者間交界面不隨時間推移而移動時即為肺段/肺亞段段間交界面；沿此交界面，采用銳性分離及腔鏡切割吻合器分離法切下靶段肺組織，保留段間交界面上段間靜脈，切斷走行至膨脹靶肺段內(nèi)靜脈。肺段、肺亞段切除術(shù)原理一致，肺段切除組采用肺結(jié)節(jié)所在肺段切除，肺亞段切除采用肺結(jié)節(jié)所在肺亞段切除。肺段切除組右上肺切除包括尖段（S1）、后段（S2）、前段（S3）、S1+S2，右下肺包括上段（S6）、前基底段（S8）、外基底段（S9）、S6+S8、內(nèi)基底段（S7）+S8、S8+S9切除；左上肺包括尖后段（S1+2）、前段（S3）、固有段（S1+2+S3）、舌段（S4+S5）切除；左下肺包括上段（S6）、前基底段（S8）、外基底段（S9）、S9+S10、基底段（S8+S9+S10）切除。肺亞段切除組右上肺切除包括尖亞段（S1a）、前亞段（S1b）、后亞段（S2a）、內(nèi)亞段（S3b）、S1a+S2a、S2b+外亞段（S3a），右下肺包括外亞段（S6b）、內(nèi)亞段（S8b）、S7+S8b、S8+外亞段（S9a）切除；左上肺包括尖后亞段（S1+2b）、外亞段（S1+2c）、尖亞段（S1+2a）+后亞段（S1+2b）、后亞段（S1+2b） +外亞段（S1+2c）、S1+2a+上亞段（S3c）、S1+2a+S1+2b+S3c 切除；左下肺包括S8b、外亞段（S8a）、S9a、S9a+S10、S6+S8a 切除。

切除的肺結(jié)節(jié)標(biāo)本均送快速病理檢查，浸潤性腺癌行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，手術(shù)切緣質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除的標(biāo)本中腫瘤距切緣距離≥2 cm 或≥腫瘤最大直徑。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況 統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除亞段數(shù)、淋巴結(jié)采樣數(shù)、標(biāo)本切緣距離、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間。

1.4.2 圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng) 患者于術(shù)前、術(shù)后24 h取空腹靜脈血3 mL，離心分離，收集血清，放射免疫分析法測定皮質(zhì)醇，硫代巴比妥酸化學(xué)比色法檢測丙二醛，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測活性氧簇水平。試劑盒均購自美國貝克曼公司。

1.4.3 肺功能情況 統(tǒng)計患者術(shù)前、術(shù)后3 個月肺功能情況，用肺功能儀（Master Screen Paed 型，德國耶格公司） 檢測肺功能，獲得用力肺活量（forced vital capacity, FVC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1），第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

1.4.4 生活質(zhì)量 采用肺癌患者生存質(zhì)量評定量表（quality of life rating scale for lung cancer patients,FACT-L）[9]評價兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個月生活質(zhì)量，F(xiàn)ACT-L 量表包括36個條目，每個條目0～4分，總分越高說明患者生活質(zhì)量越高。

1.4.5 圍手術(shù)期并發(fā)癥 統(tǒng)計兩組患者圍手術(shù)期漏氣、胸腔積液、肺部感染等并發(fā)癥情況。

1.4.6 近期預(yù)后 患者自治療起隨訪至2023 年5 月，每個月以電話、門診等方式隨訪1 次，統(tǒng)計腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)采樣數(shù)、標(biāo)本切緣距離、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)時間、切除亞段數(shù)、術(shù)后胸腔引流量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；肺亞段切除組的手術(shù)時間長于肺段切除組，切除亞段數(shù)小于肺段切除組，術(shù)后胸腔引流量少于肺段切除組。見表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

組別肺段切除組肺亞段切除組t 值P 值n 51 52手術(shù)時間/min 134.93±22.19 146.72±25.98 2.464 0.015術(shù)中出血量/mL 44.96±7.95 47.85±8.12 1.825 0.071切除亞段數(shù)3.27±0.45 2.46±0.38 9.877 0.000淋巴結(jié)采樣數(shù)/個4.21±0.74 4.09±0.62 0.893 0.374組別肺段切除組肺亞段切除組t 值P 值標(biāo)本切緣距離/cm 2.82±0.53 2.76±0.41 0.643 0.521術(shù)后胸腔引流量/mL 415.64±58.42 368.51±47.59 4.493 0.000術(shù)后拔管時間/d 2.57±0.46 2.41±0.43 1.824 0.071術(shù)后住院時間/d 4.98±0.92 4.79±0.81 1.113 0.268

2.2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化

兩組手術(shù)前后皮質(zhì)醇、丙二醛、活性氧簇的差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；肺亞段切除組治療前后皮質(zhì)醇、丙二醛、活性氧簇的差值均低于肺段切除組。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的差值比較 （±s）

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的差值比較 （±s）

組別肺段切除組肺亞段切除組t 值P 值n 51 52皮質(zhì)醇差值/（nmol/L）140.54±24.82 119.37±20.01 4.742 0.000丙二醛差值/（mmol/L）8.39±1.45 7.58±1.23 3.042 0.003活性氧簇/（mmol/L）50.87±6.91 39.42±5.89 9.006 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)的變化

兩組手術(shù)前后FVC、FEV1/FVC 的差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；肺亞段切除組治療前后FVC、FEV1/FVC的差值均高于肺段切除組。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)的差值比較 （±s）

表4 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)的差值比較 （±s）

組別肺段切除組肺亞段切除組t 值P 值n 51 52 FVC差值/L 0.68±0.09 0.73±0.12 2.389 0.019 FEV1/FVC差值/%9.15±1.08 9.86±1.16 3.214 0.002

2.4 兩組手術(shù)前后FACT-L評分的變化

肺亞段切除組治療前后FACT-L 評分的差值為（11.98±2.13）分，肺段切除組治療前后FACT-L 評分的差值為（10.23±1.86）分。兩組比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.438，P=0.000）；肺亞段切除組治療前后FACT-L 評分的差值高于肺段切除組。

2.5 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥情況

肺段切除組并發(fā)癥發(fā)生率為7.84%，肺亞段切除組并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%。兩組比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.423，P= 0.233）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況 例（%）

2.6 近期預(yù)后情況

兩組患者隨訪期間均無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

3 討論

電視胸腔鏡手術(shù)為胸外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，目前已被廣泛用于胸部疾病診治[10-11]。單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)切除的正常肺組織較多，患者術(shù)后肺功能恢復(fù)不太理想。老年患者多伴有基礎(chǔ)疾病，行肺葉切除術(shù)風(fēng)險大，甚至無法耐受。近年來臨床對肺部解剖結(jié)構(gòu)的研究逐漸深入，外科手術(shù)進(jìn)一步將肺葉劃分為不同肺段和肺亞段進(jìn)行切除，單孔胸腔鏡下肺段切除和肺亞段切除能夠最大程度地保留正常肺組織及相關(guān)血管、淋巴結(jié)等，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量，目前在肺周圍型NSCLC、肺結(jié)節(jié)的治療中取得了一定療效[12-13]。胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)因精準(zhǔn)微創(chuàng)化優(yōu)勢為老年肺結(jié)節(jié)患者的手術(shù)治療提供了新的選擇，但目前國內(nèi)尚缺乏單孔胸腔鏡下肺亞段與肺段切除術(shù)在老年肺結(jié)節(jié)患者中臨床療效對比的大量報道，何種術(shù)式更適用于老年肺結(jié)節(jié)患者值得進(jìn)一步探討。

本研究進(jìn)行的肺段、肺亞段切除術(shù)前均3D 重建出老年肺結(jié)節(jié)患者血管、肺結(jié)節(jié)、支氣管的空間關(guān)系，規(guī)劃出合適手術(shù)路徑，術(shù)中通過3D 圖像導(dǎo)航可精確辨認(rèn)肺內(nèi)解剖關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)切除操作，從而達(dá)到精準(zhǔn)切除肺結(jié)節(jié)的效果。本研究結(jié)果顯示，肺亞段切除組的切除亞段數(shù)和術(shù)后胸腔引流量小于肺段切除組，提示與肺段切除術(shù)相比，單孔胸腔鏡下肺亞段切除老年肺結(jié)節(jié)可更大程度地保留患者肺功能，減少術(shù)后胸腔引流量。單孔胸腔鏡下肺亞段切除更少肺組織，患者肺內(nèi)創(chuàng)面更小，這可能是肺亞段切除組術(shù)后引流少的原因之一。兩組淋巴結(jié)采樣數(shù)、標(biāo)本切緣距離、并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異，說明與肺段切除術(shù)相比，單孔胸腔鏡下肺亞段切除老年肺結(jié)節(jié)切除范圍小、保留了更多正常肺組織，但不影響淋巴結(jié)清掃，同樣可獲得足夠的安全切緣。SUZUKI 等[14]研究顯示，切緣距結(jié)節(jié)15 mm 可明顯降低腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，>15 mm 無額外獲益證據(jù)。目前臨床多認(rèn)為肺段手術(shù)切緣距腫瘤結(jié)節(jié)應(yīng)>2 cm 或>腫瘤最大直徑[15]，本研究結(jié)果顯示，肺亞段切除組和肺段切除組的手術(shù)切緣距離大于結(jié)節(jié)最大直徑，兩組均可獲得安全的手術(shù)切緣。吳濤等[16]研究報道，肺亞段切除組患者切除亞段數(shù)少于肺段組，但術(shù)后置管時間、術(shù)后住院時間均無差異。

本研究結(jié)果顯示，與肺段切除術(shù)相比，單孔胸腔鏡下肺亞段切除老年肺結(jié)節(jié)在改善患者肺功能、減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及提高術(shù)后生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢。單孔胸腔鏡下肺段切除是切除肺部的一個大分段，通常包括主支氣管分支及與之相連的肺段，可確保手術(shù)切緣清晰度，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，但由于需要切除較多健康的肺組織，影響患者術(shù)后肺功能恢復(fù)。單孔胸腔鏡下肺亞段切除是切除肺部的一個亞段，需解剖游離更加精細(xì)的組織結(jié)構(gòu)，術(shù)者需更加仔細(xì)辨別細(xì)小分支的靶段動靜脈和支氣管，術(shù)中3D 圖像實時導(dǎo)航可提供高清圖像，便于術(shù)者精確切除病變組織，對周圍組織損傷較小，在保證病灶切緣干凈的前提下盡量減少對肺功能的損害。肺亞段切除相對于肺段切除，更多地保留了健康肺組織，因此圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)較肺段切除相對輕，術(shù)后的肺功能恢復(fù)較快，便于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。KURODA 等[17]研究顯示，肺亞段切除更利于術(shù)后局部肺功能保留。MA 等[18]研究指出，肺亞肺段切除術(shù)不僅可獲得安全的治愈率又可保留更多的肺容積。需要指出的是，無論選擇何種手術(shù)方法，都需要考慮患者的具體情況，包括病變的位置、大小、良惡性及患者的整體情況等方面，以及術(shù)者技術(shù)水平、經(jīng)驗等，綜合考慮方可制訂出最適合患者的治療方案。

綜上所述，與肺段切除術(shù)相比，單孔胸腔鏡下肺亞段切除老年肺結(jié)節(jié)可更大程度地保留患者肺功能，減少術(shù)后胸腔引流量，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，可在臨床推廣使用，但腫瘤學(xué)療效仍需隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善。本研究為回顧性、單中心研究，因嚴(yán)格的適應(yīng)證納入樣本量較少，隨訪時間也不足，療效還需今后進(jìn)一步研究。