楊小鈺， 張惠勇， 邸彩霞， 陳林錦， 潘辰慧， 樊雅欣， 張少言， 吳顯偉，鹿振輝， 吳定中， 鄭培永， 邱磊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科， 上海 200025）

支氣管擴(kuò)張是一種復(fù)雜的、具有異質(zhì)性的慢性氣道疾病，其特征是不可逆的支氣管病理擴(kuò)張，并伴有咳嗽、咳痰和反復(fù)呼吸道感染[1]。2013～2017 年中國(guó)成人支氣管擴(kuò)張患病率增加了2.31 倍，總體患病率以年均32.8%的速度上升，人均總費(fèi)用和住院費(fèi)也明顯增加（分別增加了2.18 倍和1.83 倍）[2]。支氣管擴(kuò)張的病理生理機(jī)制復(fù)雜，從1986 年COLE 提出“惡性循環(huán)”到FLUME 進(jìn)一步闡釋“惡性旋渦”理論，其機(jī)制至今仍未完全明確[3]。支氣管擴(kuò)張被認(rèn)為是一種中性粒細(xì)胞炎癥疾病，中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶（neutrophil elastase, NE）是中性粒細(xì)胞原代顆粒中的一種主要蛋白酶，不僅能夠降解彈性蛋白、纖維連接蛋白、膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)成分，還參與了破壞蛋白酶-抗蛋白酶平衡，促進(jìn)多種炎癥因子分泌，加重組織、器官炎癥損傷[4]。NE 已被證明是靜脈血栓栓塞[5]、腎小球腎炎、肺氣腫等慢性疾病的生物標(biāo)志物。NE 在支氣管擴(kuò)張中同樣扮演重要角色，包括炎癥生物標(biāo)志物、疾病嚴(yán)重程度的潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)、臨床療效的預(yù)測(cè)因子、治療的靶點(diǎn)等，但其具體作用及其機(jī)制尚不明確。

1 NE結(jié)構(gòu)與分布

NE 是由218 個(gè)氨基酸殘基組成的29 KD 絲氨酸蛋白酶，成熟的NE 由6 個(gè)反向平行的β 折疊形成1 個(gè)β 桶結(jié)構(gòu)，2 個(gè)β 桶結(jié)構(gòu)形成的折疊構(gòu)成了其三維結(jié)構(gòu)，活性位點(diǎn)（組氨酸、天冬氨酸和絲氨酸）位于2 個(gè)桶之間的連接處。NE 在骨髓原核細(xì)胞中合成，以成熟形式主要儲(chǔ)存在中性粒細(xì)胞的嗜苯胺藍(lán)顆粒中[6]。NE 還可存在于核膜及細(xì)胞表面，未激活的中性粒細(xì)胞膜上也有少量NE 表達(dá)，巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和肥大細(xì)胞也可表達(dá)NE。當(dāng)細(xì)菌、毒素?fù)p傷顆粒、炎癥細(xì)胞因子等激活中性粒細(xì)胞時(shí)，NE 分布于吞噬溶酶體、中性粒細(xì)胞膜表面及細(xì)胞外間質(zhì)，殺滅細(xì)菌同時(shí)引起炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)肺組織損傷。當(dāng)活化的中性粒細(xì)胞進(jìn)入彈性蛋白酶依賴的程序性細(xì)胞死亡過程（NETosis），NE 易位至細(xì)胞核，通過分裂組蛋白參與染色質(zhì)的降解，釋放中性粒細(xì)胞胞外陷阱（neutrophil extracellular trap, NET）；NE 在機(jī)體免疫防御、參與炎癥反應(yīng)及其調(diào)控過程發(fā)揮重要作用。

2 NE在支氣管擴(kuò)張中的生物學(xué)功能

在支氣管擴(kuò)張中，NE 不僅參與調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，而且在控制感染、增加黏液分泌、降解細(xì)胞外基質(zhì)、損害上皮細(xì)胞等重要的病理生理環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用。

2.1 促進(jìn)炎癥反應(yīng)

在中性粒細(xì)胞介導(dǎo)支氣管擴(kuò)張氣道炎癥反應(yīng)中，NE 起重要作用。病原體定植是中性粒細(xì)胞遷移至氣道的主要刺激來(lái)源，炎癥細(xì)胞因子趨化中性粒細(xì)胞到肺部，中性粒細(xì)胞產(chǎn)生多種宿主防御機(jī)制，包括吞噬作用、脫顆粒、活性氧的產(chǎn)生、促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生和NET 的形成。NE 促進(jìn)炎癥反應(yīng)主要通過增加細(xì)胞因子的表達(dá)和釋放激活促炎癥信號(hào)通路，產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)。白細(xì)胞介素-8（Interleukin-8,IL-8）是一種重要的中性粒細(xì)胞趨化因子，在NE 促炎通路上意義顯著，其主要來(lái)源于上皮細(xì)胞，巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞等也可分泌IL-8，在炎癥反應(yīng)中高表達(dá)[7]。支氣管擴(kuò)張患者痰液中NET與NE、IL-8 及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor alpha, TNF-α）含量密切相關(guān)，可作為疾病活動(dòng)度的重要標(biāo)志[8]。除IL-8、TNF-α 外，NE 還可通過激活其他細(xì)胞因子如：IL-1α、IL-33、IL-36α、IL-36γ、IL-1β，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞趨化性和氣道炎癥增加；同時(shí)中性粒細(xì)胞釋放基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase, MMP）如MMP-8、MMP-9，加劇氣道炎癥及導(dǎo)致氣道重塑[9]?？咕鶬L-37 作為新型支氣管擴(kuò)張生物標(biāo)志物，具有廣譜抗菌作用，但支氣管擴(kuò)張患者反復(fù)感染，抗菌肽反而進(jìn)一步刺激炎癥，加重疾病嚴(yán)重程度、增加疾病活動(dòng)性和氣道感染[10]。

2.2 清除病原體

NE 對(duì)氣道感染具有重要的調(diào)控作用。氣道感染可直接造成肺組織結(jié)構(gòu)損傷及慢性炎癥，細(xì)菌負(fù)荷與氣道炎癥標(biāo)志物直接相關(guān)，是支氣管擴(kuò)張病情加重的主要驅(qū)動(dòng)因素。ORIANO 等[11]通過微生物生態(tài)學(xué)定量研究發(fā)現(xiàn)假單胞菌屬、銅綠假單胞菌種及痰中銅綠假單胞菌基因組拷貝量與支氣管擴(kuò)張患者痰液中高水平NE 相關(guān)。NE 可通過參與吞噬溶酶體形成降解被吞噬的病原體，對(duì)革蘭陰性菌有顯著的抗菌活性，NE 可降解銅綠假單胞菌主要的外膜蛋白F（OmpF）達(dá)到清除目的，NE 還可直接殺傷組織周圍病原體[12]。另外，通過NETosis 產(chǎn)生NET，可直接捕獲并清除病原菌，蛋白質(zhì)組學(xué)分析證實(shí)，痰液中NET 與疾病嚴(yán)重程度的密切相關(guān)[8]。有研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期霧化吸入慶大霉素可顯著降低痰液中的游離彈性蛋白酶活性及減輕痰液中的細(xì)菌負(fù)荷[13]。NET對(duì)多種病原體均有不同程度的抗感染作用，而這些病原體也通過不同方式逃避NET 捕獲。研究發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌可通過脂多糖、鞭毛和釋放毒力因子等多種刺激物介導(dǎo)NETosis，降解NET，目前對(duì)NETosis 與疾病聯(lián)系的研究逐漸深入，但NET 在體內(nèi)的殺滅和控制作用仍存在高度爭(zhēng)議[14]。

2.3 降低氣道分泌物清除能力

NE 可使氣道清除能力降低，導(dǎo)致痰液滯留，成為感染和炎癥的“港灣”。纖毛上皮作用及氣道黏液特征決定了氣道黏液清除率。NE 主要通過上調(diào)黏蛋白、損傷氣道纖毛結(jié)構(gòu)及降低氣道液體水化作用降低氣道清除能力?；颊邭獾栏腥径ㄖ簿ㄈ玢~綠假單胞菌）分泌的有毒介質(zhì)及死亡后的分解物刺激氣道上皮細(xì)胞杯狀化生，使氣道處于黏液高分泌狀態(tài)。支氣管擴(kuò)張可表現(xiàn)為小氣道早期和嚴(yán)重的黏液膿性梗阻，氣道主要黏蛋白成分是黏蛋白5AC（mucin 5AC, MUC5AC）和黏蛋白5B（mucin 5B,MUC5B）[15]，NE 可上調(diào)MUC5AC、MUC5B 的基因表達(dá)；NE 還能激活原代人支氣管上皮細(xì)胞分泌的黏蛋白。相關(guān)細(xì)胞因子上調(diào)，包括IL-13、IL-1β、IL-6、IL-17、IL-9、TNF-α 等，微生物和微生物產(chǎn)物增加，如脂多糖、肺炎支原體、銅綠假單胞菌、鼻病毒和非分型流感病毒，刺激杯狀細(xì)胞化生[16]。NE 可降低纖毛運(yùn)動(dòng)功能，損傷纖毛結(jié)構(gòu)，鐘南山院士團(tuán)隊(duì)基于“上-下氣道同病”假說研究發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張患者纖毛功能障礙可繼發(fā)于慢性細(xì)菌或病毒感染或炎癥標(biāo)志物損傷，而NE 是調(diào)控炎癥、感染的樞紐[17]。在囊性纖維化研究中發(fā)現(xiàn)NE 還可通過降解跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)器（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR）激活上皮鈉通道（epithelial Na+channel, ENaC）使氣道水化功能受損，導(dǎo)致氣道黏液高濃縮，發(fā)生氣道黏液阻塞，為細(xì)菌定植創(chuàng)造環(huán)境，加重感染，降低肺功能[18]。

2.4 降解細(xì)胞外基質(zhì)及細(xì)胞因子

NE 參與降解細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix,ECM）及細(xì)胞因子，ECM 在氣道重塑方面具有重要意義，細(xì)胞因子也貫穿支氣管擴(kuò)張病理生理過程。ECM 的沉積失衡和降解是支氣管擴(kuò)張患者氣道重構(gòu)的重要原因，NE 可特異性降解彈性蛋白、纖維連接蛋白、層黏連蛋白等多種ECM 蛋白。NE降解彈性蛋白，釋放促纖維化因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（transforming growth factor-β1, TGF-β1），使支氣管擴(kuò)張患者基底膜增厚，造成氣道不可逆重塑[16]。NE還可影響氣道上皮細(xì)胞增殖、分化、凋亡或衰老。NE 降解細(xì)胞因子/趨化因子如IL-2、IL-6、IL-8、粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF）、TNF-α、血管生成因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor,bFGF）、細(xì)胞受體如蛋白酶激活受體、補(bǔ)體C3bi 等，對(duì)炎癥反應(yīng)、血管生成、免疫防御均產(chǎn)生重要影響[17]。

2.5 參與蛋白酶和抗蛋白酶平衡

NE 作為一種蛋白酶，與抗蛋白酶之間的動(dòng)態(tài)平衡對(duì)呼吸免疫系統(tǒng)具有重要作用。蛋白酶與抗蛋白酶失衡可能導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張患者氣道炎癥反應(yīng)加劇、細(xì)胞外基質(zhì)降解和肺組織損傷。蛋白酶在直接抵抗微生物入侵及調(diào)節(jié)炎癥因子中起著核心作用。α1 抗胰蛋白酶（α1 antitrypsin, A1AT）是一種由肝細(xì)胞、免疫細(xì)胞和支氣管上皮細(xì)胞分泌的絲氨酸蛋白酶的不可逆抑制劑[19]。A1AT 對(duì)NE有很高的親和力，支氣管擴(kuò)張中NE 和A1AT 之間的不平衡及A1AT 的遺傳缺陷或繼發(fā)性缺陷可能導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張病情的進(jìn)展。分泌性白細(xì)胞蛋白酶抑制劑（secretory leukocyte protease inhibitor, SLPI）是NE 主要靶點(diǎn)，研究顯示唾液中低SLPI 含量與痰液中低SLPI 含量、支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重程度指數(shù)下降及急性加重頻率降低有關(guān)[20]。Elafin 是一種彈性蛋白酶特異性抑制物，作為內(nèi)源性抗蛋白酶同樣對(duì)NE親和力較高，但其抗菌多局限于銅綠假單胞菌[21]。NE 的活性與其抑制劑之間的不平衡可導(dǎo)致肺組織損傷、肺部感染、氣流受限和氣道重塑。

2.6 損害免疫系統(tǒng)

蛋白酶和抗蛋白酶失衡，可能導(dǎo)致高濃度的NE 干擾支氣管擴(kuò)張患者先天和適應(yīng)性免疫，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥，降低清除微生物能力。NE 可以降解乳鐵蛋白（抗微生物糖蛋白），還可通過降解表面活性劑蛋白、補(bǔ)體C3bi 及其受體CR1，以及假單胞菌特異性IgG，使中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞微生物清除功能異常[16]。另外，NE 可通過降解T 細(xì)胞表面受體導(dǎo)致淋巴細(xì)胞功能受損，并干擾單核來(lái)源的樹突狀細(xì)胞（monocyte-deriveddendritic cell, mDC）的抗原呈遞過程，導(dǎo)致局部免疫抑制，NE 降解細(xì)胞表面受體CD40、CD80 和CD86 來(lái)抑制mDC 成熟[22]，導(dǎo)致mDC 無(wú)法啟動(dòng)淋巴細(xì)胞增殖或細(xì)胞因子的產(chǎn)生。這些機(jī)制研究有待在支氣管擴(kuò)張患者中深入開展。

3 NE抑制劑

支氣管擴(kuò)張的治療目標(biāo)是減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展。穩(wěn)定期以抗菌藥物、氣道廓清、祛痰、黏液活性藥物等為主[23]。但現(xiàn)仍未有效藥物突破“惡性旋渦”壁壘。針對(duì)“惡性渦旋”切分治療缺乏大型隨機(jī)試驗(yàn)，暫無(wú)強(qiáng)有力證據(jù)支持。而NE 可作為臨床治療結(jié)果的預(yù)測(cè)因子和可能的治療靶點(diǎn)。在蛋白酶-抗蛋白酶平衡中識(shí)別不同的治療靶點(diǎn)有助于精準(zhǔn)治療，但目前NE 內(nèi)源性抑制劑及外源性抑制劑的臨床療效尚未能達(dá)到預(yù)期。

3.1 內(nèi)源性抑制劑

機(jī)體合成內(nèi)源性抗蛋白酶包括A1AT、SLPI、Elafin 以抵抗NE 活性來(lái)實(shí)現(xiàn)蛋白酶-抗蛋白酶平衡，具有殺菌、抗病毒和抗真菌特性[24]。其中，SLPI和Elafin 屬于警示性抗蛋白酶，A1AT 為系統(tǒng)性抗蛋白酶，當(dāng)機(jī)體受到外界有害刺激導(dǎo)致NE 釋放過多，A1AT 無(wú)法抵抗，SLPI、Elafin 可提高活性以平衡機(jī)體蛋白酶-抗蛋白酶系統(tǒng)[25]。SLPI 和Elafin 具有“防御素/抗菌肽樣”特性，Elafin 可下調(diào)炎癥細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)免疫，改善氣道炎癥反應(yīng)[26]。SLPI 不僅可以抗NE，也可通過核因子κB（nuclear factor kappa-B, NFκB）通路下調(diào)巨噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌脂多糖的反應(yīng)來(lái)保護(hù)肺組織免受炎癥產(chǎn)物的影響[27]。內(nèi)源性NE 抑制劑與NE 失衡，需要外源性NE 抑制劑來(lái)減少組織損傷和延緩炎癥進(jìn)展。

3.2 外源性抑制劑

目前臨床開展了諸多外源性NE 抑制劑的研究，探究NE 抑制劑在減少支氣管擴(kuò)張加重次數(shù)、改善肺功能、提高生活質(zhì)量及預(yù)后方面的作用，個(gè)別藥物顯示出在某些方面的優(yōu)勢(shì)，但作用機(jī)制并不明確，且大多數(shù)生物利用度低，穩(wěn)定性較差，化合物的半衰期較短，其余藥物未顯示出顯著療效或藥物毒副反應(yīng)超過預(yù)期。這可能與NE 檢測(cè)方法、研究對(duì)象異質(zhì)性有關(guān)。如2013 年，STOCKLEY 等[28]報(bào)道了AZD9668（選擇性和可逆的NE 抑制劑）治療38 例支氣管擴(kuò)張的多中心2a 期隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果：AZD9668 組在改善肺功能方面具有一定優(yōu)勢(shì)，AZD9668 組第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second, FEV1）提高100 mL，炎癥性生物標(biāo)志物（如IL-6 和IL-8）也有降低的趨勢(shì)，但AZD9668 組和安慰劑組的痰液量、癥狀和生活質(zhì)量沒有顯著差異。2019 年，WATZ 等[29]報(bào)道了BAY85-8501（選擇性和可逆的NE 抑制劑）治療94 例非囊性支氣管擴(kuò)張的多中心2a 期隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果：BAY85-8501 組較安慰劑組在生活質(zhì)量、肺功能方面未見明顯改善，痰中IL-8 水平略有升高外，不同治療組之間的其他生物標(biāo)志物沒有顯著差異。2020 年CHALMERS 等[30]報(bào)道了DPP-1 抑制劑Brensocatib（可逆的絲氨酸蛋白酶抑制劑）治療256 例非囊性支氣管擴(kuò)張的多中心2 期隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果：2 種劑量（10 mg 和25 mg）Brensocatib顯著延長(zhǎng)了治療6 個(gè)月間發(fā)生首次肺部加重的時(shí)間（134 d VS 96 d，P<0.05）。Brensocatib也顯著降低了肺部癥狀加重的發(fā)生率，在治療6 個(gè)月間，痰液及血液[31]的NE 濃度與安慰劑相比呈劑量依賴性降低。Brensocatib治療患者最常見的不良反應(yīng)是咳嗽、頭痛、痰量增多、呼吸困難、感染性支氣管擴(kuò)張加重和腹瀉。進(jìn)一步研究外源性NE 抑制劑的臨床效益及作用機(jī)制已成為支氣管擴(kuò)張藥物研發(fā)的重要方向。

4 中藥對(duì)NE介導(dǎo)氣道炎癥的作用

中醫(yī)中，支氣管擴(kuò)張屬于“肺痿”“咳嗽”“咯血”等范疇[32]，其病機(jī)以肺脾虛為本，痰熱瘀為標(biāo)，以“扶正祛邪”為總治則[33]。中醫(yī)藥可通過抗菌、抗病毒、調(diào)節(jié)炎癥因子、抑制氣道基質(zhì)破壞、抗氧化應(yīng)激及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)等多方面治療支氣管擴(kuò)張：中藥提取物（如銀杏雙黃酮[34]、柚皮[35]、枇杷葉三萜酸[36]等）、中藥復(fù)方及中成藥（如：千金葦莖湯[37]、蔞芩止嗽煎[38]、清肺逐瘀方[39]及肺力咳合劑[40]等）在緩解臨床癥狀、提高肺功能、減輕氣道炎癥反應(yīng)及減少氣道黏液分泌等方面具有優(yōu)勢(shì)。鐘云青等[41]開展了款冬花散（款冬花、炙麻黃、浙貝母、桑白皮、生石膏、前胡、紫菀、旋覆花、白術(shù)、甘草等組成）治療痰熱壅肺證支氣管擴(kuò)張模型大鼠的研究，結(jié)果顯示：款冬花組大鼠氣道肺組織白三烯B4（Leukotriene B4,LTB4）、TNF-α、IL-8、IL-10 含量及mRNA 表達(dá)較模型組明顯降低，且呈現(xiàn)一定量效關(guān)系。王麗等[42]開展了清金化痰湯（黃芩、麥冬、浙貝母、瓜蔞、桑白皮、山梔子、知母、茯苓、桔梗、陳皮、甘草組成）含藥血清對(duì)支氣管擴(kuò)張大鼠炎癥反應(yīng)的研究，結(jié)果顯示：低劑量組和高劑量組血清IL-8、MMP-9 和TNF-α 水平低于模型組，高劑量組血清IL-8、MMP-9 和TNF-α 水平低于低劑量組。鞏雪等[43]通過生物信息學(xué)方法研究發(fā)現(xiàn)清金化痰湯中山奈酚在內(nèi)的多個(gè)有效成分可通過介導(dǎo)輔助性T 淋巴細(xì)胞17（Thelpercell 17, Th17）細(xì)胞分化、缺氧誘導(dǎo)因子-1 信號(hào)通路、NF-κB 信號(hào)通路、腫瘤壞死因子信號(hào)通路在內(nèi)的多通路緩解氣道高黏液分泌狀態(tài)、減輕炎癥反應(yīng)。吳其標(biāo)等[44]開展支擴(kuò)寧合劑（黃芩、桑白皮、杏仁、枳殼、郁金、南沙參、麥冬、薏苡仁、冬瓜仁、全瓜蔞、黛蛤散、丹參、白茅根組成）治療支氣管擴(kuò)張模型小鼠的研究，結(jié)果表明支擴(kuò)寧合劑明顯降低NE 含量，抑制其蛋白分解活性。有藥理實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)黃芩可通過調(diào)節(jié)前列腺素E2（prostaglandin E2, PGE2）和白三烯C4（Leukotrienes C4, LTC4）等炎性介質(zhì)降低毛細(xì)血管通透性，減少白細(xì)胞滲出，降低炎癥反應(yīng)；丹參酮Ⅱ a 對(duì)白細(xì)胞游走趨化有明顯的抑制作用，丹參對(duì)NE 具有直接抑制作用[45]。劉貴穎等[46]開展的痰熱清注射液治療60 例支氣管擴(kuò)張的小樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)支氣管鏡灌洗痰熱清注射液能明顯減少支氣管擴(kuò)張患者氣道內(nèi)NE 的含量；痰熱清注射液中主要成分有抗炎及細(xì)胞保護(hù)的作用，除黃芩外，連翹能抑制花生四烯酸級(jí)聯(lián)酶的激活，減少炎癥趨化因子，減少中性粒細(xì)胞釋放NE，減輕炎癥反應(yīng)。溫宇龍等[47]開展了加味蒼麻丸（蒼術(shù)、生麻黃、桔梗、萊菔子、黨參、茯苓、瓜蔞、黃芩組成）治療80 例慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）穩(wěn)定期、支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期的臨床研究，結(jié)果顯示加味蒼麻丸在減少病情急性加重次數(shù)、改善臨床癥狀、提高咳嗽咳痰評(píng)估問卷評(píng)分（CASA-Q）、減少痰量、改善肺功能方面具有優(yōu)勢(shì)。NE 與COPD 急性加重期所引起的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，中醫(yī)藥主要可通過減少炎性介質(zhì)釋放及氣道黏液分泌緩解氣道炎癥反應(yīng)，減輕氣道阻塞。鐘秀君等[48]開展了用反激逆從法（代表方：蠲飲泄肺方）治療72 例COPD 急性加重期患者的臨床研究，結(jié)果顯示蠲飲泄肺方可調(diào)節(jié)NE 的表達(dá)，降低IL-6 水平而減輕氣道炎癥反應(yīng)。來(lái)薛等[49]發(fā)表了固本止咳中藥（黃芪、淫羊藿、白術(shù)、蜜百部、赤芍、黃芩、防風(fēng)組成）治療COPD 模型小鼠后的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其可有效通過增強(qiáng)呼吸道黏膜免疫功能控制COPD 小鼠呼吸道黏膜炎癥，減少肺組織中NE 的過度表達(dá)；方中淫羊藿總酮可促進(jìn)B 淋巴細(xì)胞增殖、促進(jìn)免疫球蛋白分泌；芍藥可抗炎、抗氧化；防風(fēng)多糖提高胸腺細(xì)胞活力[50]。因此，中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)、多途徑、多效應(yīng)的特點(diǎn)，可能通過調(diào)控NE 介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，抑制氣道炎癥、促進(jìn)黏液清除，延緩病情進(jìn)展，但中醫(yī)藥治療NE 介導(dǎo)的氣道炎癥機(jī)制有待進(jìn)一步明確。

5 總結(jié)

支氣管擴(kuò)張病理機(jī)制復(fù)雜，微生物感染、免疫缺陷、先天肺/氣管結(jié)構(gòu)異常、慢性肺疾病等各種病因引起支氣管擴(kuò)張，其病理特征為慢性反復(fù)感染、炎癥、纖毛清除能力下降以及肺組織結(jié)構(gòu)受損，出現(xiàn)支氣管異常和持久擴(kuò)張；黏液纖毛清除受損導(dǎo)致氣道分泌物的積累，破壞正常的宿主防御，使患者更容易受到感染；持續(xù)的感染會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致異常的氣道重塑和結(jié)構(gòu)損傷。致病環(huán)節(jié)相互關(guān)聯(lián)，互為因果。NE 在支氣管擴(kuò)張發(fā)病機(jī)制中扮演重要的角色，研發(fā)NE 靶向藥物對(duì)改善臨床癥狀、減少急性發(fā)作次數(shù)、改善預(yù)后等方面具有重要意義。NE 參與上調(diào)細(xì)胞黏附分子，促進(jìn)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附及組織浸潤(rùn)、蛋白酶-抗蛋白酶平衡、釋放促炎癥分子、激活補(bǔ)體及誘導(dǎo)細(xì)胞因子表達(dá)，形成惡性漩渦，放大炎癥反應(yīng)。識(shí)別可能評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)進(jìn)展和結(jié)果的生物標(biāo)志物在支氣管擴(kuò)張?jiān)\療過程中尤為重要。未來(lái)的臨床試驗(yàn)需要驗(yàn)證NE 活性的截點(diǎn)，并將NE 作為支氣管擴(kuò)張患者臨床管理中的一個(gè)有效的生物標(biāo)志物。綜上所述，積極探索NE 在支氣管擴(kuò)張中的病理生理作用具有以下挑戰(zhàn)：①探索NE 抑制劑干預(yù)支氣管擴(kuò)張各環(huán)節(jié)靶細(xì)胞及信號(hào)通路，有效阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，控制感染，減少氣道黏液分泌，改善臨床癥狀，致力于NE 內(nèi)源性抑制劑探索及外源性特異性抑制劑的研發(fā)，滿足臨床需求；②進(jìn)一步探索氣道定植微生物（如銅綠假單胞菌、鏈球菌等）與NE活性關(guān)系；③深入研究NE 相關(guān)生物標(biāo)志物，力圖影響上游標(biāo)志物阻斷NE 釋放；④以往對(duì)NE 抑制劑的研究大多未將NE 含量納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，NE 抑制劑可能只針對(duì)高NE 含量的患者有效，這也解釋了以往NE 抑制劑臨床療效不顯著的原因?？紤]對(duì)納入臨床實(shí)驗(yàn)的患者根據(jù)NE 含量進(jìn)行分層，對(duì)高含量NE 患者行抑制劑治療，有助于精準(zhǔn)施治，制訂個(gè)性化的治療方案，提高支氣管擴(kuò)張臨床診治水平；⑤開展體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)，運(yùn)用分子生物學(xué)、藥理學(xué)、多組學(xué)等多學(xué)科交叉技術(shù)，充分闡釋中藥干預(yù)NE 介導(dǎo)氣道炎癥的分子機(jī)制和效應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)，同步探索中藥與NE 抑制劑的協(xié)同作用?；贜E 分層開展隊(duì)列研究和中醫(yī)證候調(diào)查，將NE 等生物標(biāo)志物與中醫(yī)證候聯(lián)合，構(gòu)建用于指導(dǎo)治療和預(yù)測(cè)結(jié)局的中醫(yī)證候評(píng)價(jià)體系?？紤]將NE 作為中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張的探索性指標(biāo)，豐富支氣管擴(kuò)張中醫(yī)藥臨床研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。重視NE 作為生物標(biāo)志物在支氣管擴(kuò)張中的作用，制訂合理的治療方案，是未來(lái)治療支氣管擴(kuò)張的方向。