汪鑫 張彬 陳丹 李祝勇 楊樹(shù)林 李海東 江毅峰

摘要：目的 探討上尿路結(jié)石術(shù)后短期留置輸尿管支架管形成附壁結(jié)石的相關(guān)影響因素。方法 分析2020年3月～2022年10月因上尿路結(jié)石于我院接受手術(shù)治療并留置輸尿管支架管的357例患者臨床資料，將所有患者分為附壁結(jié)石組和非附壁結(jié)石組，附壁結(jié)石組89例，非附壁結(jié)石組268例。通過(guò)單因素和多因素分析與附壁結(jié)石形成相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，附壁結(jié)石組拔管時(shí)LUTS、尿蛋白陽(yáng)性與尿結(jié)晶陽(yáng)性以及留置時(shí)間和尿銨離子、尿鎂離子與非附壁結(jié)石組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多變量Logistic回歸分析顯示，尿蛋白陽(yáng)性、尿結(jié)晶陽(yáng)性、尿液銨離子對(duì)短期留置輸尿管支架形成附壁結(jié)石有影響。結(jié)論 上尿路結(jié)石術(shù)后短期留置輸尿管支架管形成附壁結(jié)石的影響因素較多，尿蛋白與尿結(jié)晶陽(yáng)性、尿液銨離子是促進(jìn)輸尿管附壁結(jié)石形成的重要因素。

關(guān)鍵詞：泌尿系結(jié)石；輸尿管支架管；附壁結(jié)石；影響因素

目前，微創(chuàng)手術(shù)治療泌尿系結(jié)石的效果顯著，上尿路結(jié)石在腔內(nèi)手術(shù)后常為患者留置輸尿管支架管，具有引流、支撐作用，可使碎石有效排出，避免術(shù)后患者出現(xiàn)輸尿管水腫和瘢痕狹窄[1]。近年來(lái)，輸尿管支架管不斷改進(jìn)，安全性與有效性顯著提升，當(dāng)前應(yīng)用廣泛的是雙末端卷曲親水涂層聚氨酯支架管（雙J管），卷曲末端能保證支架固定在腎盂與膀胱內(nèi)，使用的型號(hào)約70.2%為6Fr，而經(jīng)典6Fr支架管長(zhǎng)25 cm，管壁厚度與內(nèi)徑、側(cè)孔徑參數(shù)均相對(duì)較小[2]。感染與血尿、腰痛以及腎盂炎癥等是上述術(shù)后患者常見(jiàn)并發(fā)癥，部分患者會(huì)發(fā)生下尿路刺激征（LUTS）和細(xì)菌定植，或者有支架管附壁結(jié)石的問(wèn)題，對(duì)患者病情恢復(fù)造成影響，尤其附壁結(jié)石的嚴(yán)重程度與患者病情預(yù)后密切相關(guān)[3]。輸尿管支架管附壁結(jié)石是值得特別注意的并發(fā)癥之一，可造成輸尿管黏膜損傷，導(dǎo)致血尿，嚴(yán)重者可堵塞引流口及側(cè)孔，引起尿路梗阻，影響引流效果，導(dǎo)致腎盂腎炎，甚至造成支架管卡壓導(dǎo)致拔管困難。本研究旨在探討上尿路結(jié)石術(shù)后短期留置輸尿管支架管形成附壁結(jié)石的相關(guān)影響因素。

1資料與方法

1.1 一般資料

分析2020年3月～2022年10月因上尿路結(jié)石于我院接受手術(shù)治療并留置輸尿管支架管的357例患者臨床資料，將所有患者分為附壁結(jié)石組（89例）和非附壁結(jié)石組（268例），術(shù)后安置雙J管均為cook公司生產(chǎn)6Fr支架管。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床確診尿路結(jié)石并行輸尿管鏡手術(shù)治療；診療資料完整；無(wú)重大臟器功能障礙或器質(zhì)性損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：于外院行手術(shù)后至我院拔支架管者；單側(cè)留置2根及以上輸尿管支架；輸尿管支架留置時(shí)間＞30 d；甲狀旁腺功能亢進(jìn)；有長(zhǎng)時(shí)間使用影響尿液成分藥物情況，如鈣劑、皮質(zhì)激素等；臨床資料缺失。

1.2 方法

分析患者臨床資料，對(duì)臨床資料與附壁結(jié)石形成之間的關(guān)系通過(guò)單因素和多因素分析，確定與附壁結(jié)石形成相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1.3 觀察指標(biāo)

分析尿路結(jié)石術(shù)后短期留置輸尿管支架管形成附壁結(jié)石形成因素，觀察指標(biāo)有性別、年齡、拔管時(shí)下尿路刺激癥狀（LUTS）、結(jié)石成分類型、尿pH值、尿亞硝酸鹽、尿蛋白、尿結(jié)晶、尿銨離子與尿鎂離子、輸尿管支架留置時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為變量，采用Logistic回歸分析多因素，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 單因素分析

附壁結(jié)石組拔管時(shí)LUTS、尿蛋白陽(yáng)性與尿結(jié)晶陽(yáng)性、留置時(shí)間和尿銨離子、尿鎂離子非附壁結(jié)石組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

2.2 多因素分析

以單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素分析，Logistic回歸分析顯示，尿蛋白陽(yáng)性和尿結(jié)晶陽(yáng)性、尿液銨離子對(duì)短期留置輸尿管支架形成附壁結(jié)石是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

3討論

輸尿管支架管是上尿路結(jié)石術(shù)后患者常用手段，主要是輔助術(shù)后排石和減輕輸尿管水腫等，雖然輸尿管支架管經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展改進(jìn)，但是附壁結(jié)石形成及其相關(guān)形成因素的難題仍未完全解決[4]。

為防止支架管附壁有結(jié)石形成，在保證臨床治療效果的情況下，臨床治療過(guò)程中多縮短支架管留置時(shí)間。《2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》推薦：對(duì)輸尿管鏡碎石術(shù)后的患者，若術(shù)中輸尿管無(wú)明顯損傷者，一般放置1～2周[5]。臨床實(shí)踐顯示，支架管留置時(shí)間短，也有少部分患者有結(jié)石形成，因?yàn)橹Ъ芄艿拇嬖?，使晶體有附著點(diǎn)，附壁結(jié)石會(huì)短時(shí)間內(nèi)聚集，快速生長(zhǎng)而形成結(jié)石。已有研究顯示，輸尿管支架管附壁結(jié)石會(huì)有繼發(fā)在支架管表面的生物膜形成，主要是尿液細(xì)菌和蛋白質(zhì)以及離子形成，生物膜因?yàn)槟虻鞍嘴o電，在支架管表面吸附，且尿液中有陽(yáng)性鈣離子，附于尿蛋白的表面，隨之形成結(jié)石[6]。

還有研究認(rèn)為，輸尿管支架管附壁結(jié)石形成與微生物之間存在一定關(guān)系[7]。一方面，大腸埃希菌代謝過(guò)程中會(huì)吸收銨離子，降低尿中銨離子濃度，繼而引起鈣沉積；另一方面，細(xì)菌內(nèi)外帶負(fù)電荷的生物大分子可以為帶正電荷的鈣離子的聚集提供成核點(diǎn)，從而促進(jìn)鈣鹽的成核、結(jié)晶、生長(zhǎng)[8]。當(dāng)溶液中含有較多的銨離子、鎂離子時(shí)，加入產(chǎn)脲酶細(xì)菌會(huì)促進(jìn)鈣離子沉積。尿液中含有的微生物群落的改變可能會(huì)形成有利于輸尿管支架管附壁結(jié)石形成的尿液微環(huán)境[9]，尤其是留置輸尿管支架管時(shí)間較長(zhǎng)的患者，如果有細(xì)菌生物被膜的定植，人造材料的表面會(huì)存在大量細(xì)菌，加上輸尿管支架管表面缺乏組織保護(hù)，細(xì)菌會(huì)分泌大量的多糖復(fù)合物，從而有微菌落形成，這時(shí)也有石垢沉積，輸尿管支架管附壁結(jié)石可能進(jìn)一步加重。

輸尿管支架管會(huì)和尿液里的蛋白形成反應(yīng)，有機(jī)蛋白團(tuán)塊基質(zhì)會(huì)發(fā)生不同程度的沉淀，從而形成結(jié)晶，導(dǎo)致尿路上皮局部炎癥，壞死的細(xì)胞不斷增加并脫落，在輸尿管支架管的表面大量黏附，這時(shí)就有結(jié)石核心形成[10]。有研究指出，對(duì)上尿路結(jié)石術(shù)后患者4周內(nèi)采用枸櫞酸干預(yù)，堿化尿液，能有效降低輸尿管支架管附壁結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者術(shù)后病情恢復(fù)有積極作用[11～12]。

綜上所述，輸尿管支架管附壁結(jié)石可造成支架堵塞，影響引流效果導(dǎo)致尿路梗阻，影響結(jié)石形成的因素較多，尿蛋白陽(yáng)性、尿結(jié)晶陽(yáng)性，尿液中銨離子可導(dǎo)致患者留置輸尿管支架管后短期形成附壁結(jié)石，輸尿管支架管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也是常見(jiàn)影響因素。尿路結(jié)石術(shù)后患者短期留置輸尿管支架管時(shí)，臨床應(yīng)密切關(guān)注附壁結(jié)石形成情況，加強(qiáng)管道留置時(shí)間管理，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，防止附壁結(jié)石形成，有效改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]趙騰飛，高興華，郭龍飛，等.留置輸尿管支架管的并發(fā)癥及其防治[J].泌尿外科雜志，2022，14（2）：45-50.

[2]詹相誠(chéng)，劉鼎，張海民，等.輸尿管硬鏡碎石術(shù)后留置輸尿管支架管致尿源性感染發(fā)生的多因素回顧性分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2021，42（3）：349-353.

[3]蔡道廣，林飛鶴，蔡伯基，等.輸尿管鏡術(shù)后雙J管附壁結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素分析[J].新醫(yī)學(xué)，2020，51（11）：866-870.

[4]唐山，楊勇軍.上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管附壁結(jié)石形成的影響因素[J].臨床醫(yī)學(xué)，2018，38（9）：29-32.

[5]王鵬.輸尿管結(jié)石術(shù)后雙J管留置不同時(shí)間周期對(duì)患者并發(fā)癥及手術(shù)效果產(chǎn)生的影響[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2021，6（19）：111-113.

[6]陳燕，荊玉明，金磊.支架管留置不同時(shí)間在經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)治療泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2021，18（6）：15-18.

[7]黎勇林，劉明，劉玉明，等.嵌頓性輸尿管結(jié)石腔內(nèi)碎石后兩種支架管留置方法預(yù)防術(shù)后輸尿管狹窄比較[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2023，43（5）：829-832.

[8]劉彼得，李九智，楊靜，等.短期留置輸尿管支架結(jié)石垢形成的危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2022，27（11）：922-926，931.

[9]黃學(xué)冬，李斌.不同支架管留置時(shí)間對(duì)行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)的泌尿系結(jié)石患者遠(yuǎn)期排石效果及安全性的影響[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2021，41（1）：38-41.

[10]楊均成，邵志強(qiáng)，盧茂凱，等.雙J管留置時(shí)間影響輸尿管結(jié)石合并感染治療效果的Meta分析[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2021，41（4）：654-658.

[11]趙文武，田雨昌，尤平洪.基于16SrRNA測(cè)序分析腎結(jié)石患者結(jié)石及尿液微生態(tài)結(jié)構(gòu)[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2021，41（4）：650-653.

[12]艾海新，黃良超，張力，等.AVMCD：基于16SrRNA測(cè)序的微生物群落多樣性分析與可視化平臺(tái)[J].遼寧大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2019，46（2）：156-161.