夏俊聰 ，何常春

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421000

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是慢性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎性疾病，以軟骨下骨及關(guān)節(jié)軟骨處骨質(zhì)增生、骨硬化、退行性改變等病變?yōu)橹饕卣鳎R床上常以關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、腫脹、骨摩擦音、功能障礙為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，降低患者生活質(zhì)量[1]。目前治療KOA分為手術(shù)和非手術(shù)療法，手術(shù)治療費(fèi)用昂貴、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，而非手術(shù)治療采用針灸、針刀、推拿、脈沖電磁場(chǎng)、超聲波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中藥離子導(dǎo)入等方法，配合康復(fù)訓(xùn)練，禁忌證少、患者接受度高，成為臨床治療KOA的主要方法。

何常春，衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿特色治療部主任醫(yī)師，衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院首屆名中醫(yī)、針灸團(tuán)隊(duì)帶頭人，在20余年臨床研究中，總結(jié)出以早、中、晚三期分治KOA，療效顯著。筆者有幸跟隨何師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其以“早期治肉，中期治筋，后期治骨”治療KOA經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 三期辨證

KOA證屬本虛標(biāo)實(shí)，痿證在本、痹證在標(biāo)，《素問·痿論篇》“脾主身之肌肉，脾氣熱，則胃熱而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”指出，脾失健運(yùn)，肌肉失其濡養(yǎng)，發(fā)為痿?。弧跋フ呓钪觳荒?，行則僂俯，筋將憊矣”指出，筋痹導(dǎo)致屈伸不利，筋痹日久則傷肝；《素問·脈要精微論篇》“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”指出，骨內(nèi)藏精髓以養(yǎng)骨，早期脾氣不足，肌肉失養(yǎng)，則精血化生不足，肝血虧虛，致使經(jīng)筋失養(yǎng)、弛縱不收，腎精不足，無以滋養(yǎng)骨骼，發(fā)為骨痿?？梢姡纹⒛I虧虛、筋骨肉失衡為KOA發(fā)病的核心病機(jī)[2]。

何師認(rèn)為，KOA早期以外感風(fēng)寒濕邪侵犯膝關(guān)節(jié)周圍組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)為主要病機(jī)，其疼痛位置固定，以得溫則減、得寒加重為主要特征；中期因運(yùn)動(dòng)勞累使關(guān)節(jié)受損，出現(xiàn)筋骨屈伸不利；后期因年老體弱，骨關(guān)節(jié)功能退化，病情進(jìn)一步進(jìn)展，由肉及筋，由筋及骨，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)肉、筋、骨失衡。因此，在臨床治療中當(dāng)以協(xié)調(diào)平衡肉、筋、骨為基本原則，通過健脾強(qiáng)肌、養(yǎng)肝柔筋、補(bǔ)腎壯骨方法提高KOA療效。

1.1 早期宜健脾強(qiáng)肌，調(diào)和氣血

何師認(rèn)為，KOA早期以侵犯膝關(guān)節(jié)周圍包裹的皮下脂肪、肌肉軟組織、骨骼肌等肌肉組織為主，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，嚴(yán)重者形成關(guān)節(jié)積液?！夺樉拇蟪伞费裕骸鞍俨∷穑允加跇s衛(wèi)，然后淫于皮肉筋脈骨。” KOA發(fā)病始于皮肉，若此時(shí)脾胃虛弱，氣血不能化生，無法滋養(yǎng)肌肉，肌肉不實(shí)則四肢痿廢。研究表明，KOA與膝周核心肌群（股直肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌、腘繩肌等）肌肉力量減弱和周邊韌帶穩(wěn)定性降低密切相關(guān)[3]。因脾臟既主四肢又主肌肉，可見下肢KOA病變亦與脾臟密切相關(guān)。

針對(duì)KOA早期患者，何師主張調(diào)理脾胃功能，以輸布精微，恢復(fù)患者氣血，使肌肉得以濡養(yǎng)?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行”“食氣入胃，散精于肝……輸精于皮毛”，食物飲入于胃，通過脾胃運(yùn)化功能化為水谷精微遍布全身，使經(jīng)絡(luò)通暢、氣血調(diào)和，肌肉得到濡養(yǎng)。因此，臨床取穴以足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)腧穴為主，選取足三里、犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、氣海、陰陵泉、阿是穴等，以足三里和陰陵泉、血海和氣海2組腧穴接脈沖疏密波電針，強(qiáng)度以患者局部麻脹感或肌肉明顯跳動(dòng)為宜，通電20 min；取陰陵泉健脾和胃，足三里調(diào)理脾胃、協(xié)調(diào)氣血，達(dá)到強(qiáng)健肌肉的目的?！鹅`樞·九針十二原》“疾高而內(nèi)者，取之陰之陵泉”，《脈經(jīng)·脾足太陰經(jīng)病證》“脾病，其色黃，飲食不消，腹苦脹滿，體重節(jié)痛……春當(dāng)刺隱白，冬刺陰陵泉”。何師認(rèn)為，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，精微物質(zhì)無法輸布，致四肢疼痛活動(dòng)受限者，當(dāng)針刺陰陵泉補(bǔ)益脾臟。血海為足太陰脾經(jīng)腧穴，為脾經(jīng)之血聚集、疏散之地，具有活血涼血功效，對(duì)氣血瘀滯、血熱等證均有良效[4]，在KOA早期，對(duì)血海施以強(qiáng)烈刺激，可加速血液循環(huán)，達(dá)到消炎止痛、活血化瘀的效果。氣海為肓之原，十二原穴之一，與血海一氣一血，統(tǒng)御人體“氣血之源”，予以電針刺激，有氣血雙補(bǔ)的功效?！鹅`樞·雜病》有“膝中痛，取犢鼻，以員利針，發(fā)而間之”，選用犢鼻配以局部取穴內(nèi)膝眼消腫止痛。早期如患者關(guān)節(jié)積液積聚過多，何師主張先用5 mL注射器抽干關(guān)節(jié)腔積液，后再行電針。

1.2 中期宜養(yǎng)肝柔筋，通痹止痛

KOA中期患者滑膜炎癥緩解，但軟骨退變、筋脈受損明顯，表現(xiàn)為半月板、前后交叉韌帶和副側(cè)韌帶損傷或粘連，臨床表現(xiàn)為上下樓梯困難，無法劇烈運(yùn)動(dòng)，步行時(shí)間縮短等，此時(shí)患者病位從肌肉到達(dá)筋脈。膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端和髕骨三部分組成，是人體最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)周圍的韌帶起到連接、固定和保護(hù)的作用。何師認(rèn)為，KOA中期應(yīng)以修復(fù)受損韌帶、分離粘連組織為主?！端貑枴ゐ粽撈份d“肝主一身之筋膜”，《素問·六節(jié)藏象論篇》載“肝者，罷極之本……其充在筋”，表明肝與筋的功能密切相關(guān)，肝血不足，則經(jīng)筋失養(yǎng)、弛縱不收，關(guān)節(jié)痙攣強(qiáng)直麻木，因此，KOA中期應(yīng)從肝論治。何師提出養(yǎng)肝柔筋，通痹止痛治法，以肝血濡養(yǎng)筋脈。臨床取穴以足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴為主，如輒筋、筋縮、承筋、內(nèi)膝眼、膝關(guān)、膝陽(yáng)關(guān)、太沖、光明、阿是穴等。太沖和光明、承筋和膝關(guān)分別接脈沖疏密波電針，強(qiáng)度以患者局部麻脹感或明顯肌肉跳動(dòng)為宜，通電20 min。

太沖為肝經(jīng)原穴，《子午流注說難》載：“太沖乃足厥陰肝經(jīng)所注俞穴……五臟稟受六腑水谷氣味精華之沖具，故名太沖?！薄夺樉拇蟪伞ぶ尾∫ā份d“太沖，主腫滿，行步艱難，霍亂，手足轉(zhuǎn)筋”，可見太沖調(diào)養(yǎng)氣血、濡養(yǎng)筋脈的作用。光明為膽經(jīng)絡(luò)穴，《針灸甲乙經(jīng)·卷十》載：“虛則痰璧，坐不能起，實(shí)則厥，脛熱膝痛，身體不仁，手足偏小，善嚙頰。光明主之。”可見，光明對(duì)下肢酸痛、不能久立之病證具有特殊療效。運(yùn)用原絡(luò)配穴法，共同調(diào)控肝膽臟腑功能，使肝膽疏泄、清肅與脾胃受盛、運(yùn)化功能相互協(xié)調(diào)，從而達(dá)到輸布經(jīng)氣、通經(jīng)活絡(luò)、舒筋止痛之功效。

輒筋為治療筋痿及膝痹之要穴；筋縮在督脈之上、肝俞之間，能輸送精氣入肝，使肝氣得以充盈，筋脈得以溫煦；承筋溝通上下關(guān)節(jié)氣機(jī)，使脈絡(luò)得通、氣機(jī)恢復(fù)[5]。配以輒筋、筋縮、承筋3個(gè)筋穴，理筋止痛，舒經(jīng)活絡(luò)，配合太沖與光明調(diào)控肝膽臟腑生理功能，以加強(qiáng)舒筋功效。此外，以局部選穴法增補(bǔ)配穴，選用內(nèi)膝眼、膝關(guān)等穴位，遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”原理達(dá)到養(yǎng)筋柔肝、通痹止痛的功效。此外，如中期KOA患者膝關(guān)節(jié)韌帶組織發(fā)生較嚴(yán)重的粘連，應(yīng)先用小針刀進(jìn)行松解，再行電針治療。

1.3 后期宜補(bǔ)腎強(qiáng)骨，益精填髓

后期KOA常見于中老年患者，因其年老體衰，骨失滋養(yǎng)，軟骨退變進(jìn)一步加重，軟骨下骨骨質(zhì)疏松、局部骨質(zhì)增生，造成關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)變形等，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)隱痛或刺痛，酸軟無力，行走緩慢。何師認(rèn)為，此期治療重點(diǎn)應(yīng)以改善骨質(zhì)疏松、修復(fù)受損或變形的膝關(guān)節(jié)為主。后期KOA病位在骨，《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·中卷》“骨內(nèi)有髓、骨者髓所生……髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)”指出，骨內(nèi)藏精髓以養(yǎng)骨，與腎氣關(guān)系密切，腎藏精、精生髓、髓養(yǎng)骨，腎之精和髓是骨的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而骨髓是骨的主要成分；髓不養(yǎng)骨，則骨失所養(yǎng)，致骨無力或骨損傷，從而影響下肢的活動(dòng)功能?！断蓚魍饪萍?yàn)方·服藥通變方第二》“腎實(shí)則骨有生氣”指出，精不足則髓不能滿，髓不能滿，則骨病發(fā)生。因此，后期KOA的治療原則為補(bǔ)腎填精。臨床取穴以足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)腧穴為主，取肝俞、腎俞、陽(yáng)陵泉、大杼、懸鐘、外膝眼、內(nèi)膝眼、阿是穴等，肝俞和腎俞，陽(yáng)陵泉和懸鐘分別接脈沖疏密波電針，強(qiáng)度以患者局部麻脹感或明顯肌肉跳動(dòng)為宜，通電20 min。研究表明，同時(shí)刺激肝俞與腎俞，可增加骨質(zhì)疏松大鼠骨密度和骨礦質(zhì)含量，改善肌肉骨骼形態(tài)結(jié)構(gòu)，對(duì)骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)變形有較好療效[6]。陽(yáng)陵泉為筋會(huì)，為筋氣聚會(huì)之處，具有疏筋壯筋作用，懸鐘為髓會(huì)，有益精填髓作用，再配合骨會(huì)大杼補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；局部選穴取內(nèi)膝眼、外膝眼和阿是穴舒經(jīng)活絡(luò)、通絡(luò)止痛。選方可用定痛湯加減，組成為骨碎補(bǔ)30 g、補(bǔ)骨脂30 g、土鱉蟲10 g、穿山龍30 g、全蝎6 g、黃芪15 g、桂枝10 g、姜黃10 g、乳香10 g、沒藥10 g、白芍10 g、川牛膝20 g、炙甘草6 g，本方以骨碎補(bǔ)為君，補(bǔ)腎強(qiáng)骨，全蝎、土鱉蟲、姜黃、穿山龍共為臣藥，可續(xù)筋接骨、活血行氣、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛；桂枝、白芍、補(bǔ)骨脂、黃芪共為佐藥，活血化瘀，改善局部血流，提高患者免疫功能；乳香、沒藥、川牛膝共為使藥，活血化瘀；炙甘草調(diào)和諸藥。何師認(rèn)為，后期KOA患者膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，過于嚴(yán)重，可考慮行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2 典型病例

患者，男，58歲，2022年8月19日初診，右膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛4年余，加重15 d，患者自訴4年前因登山過程出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，遂前往當(dāng)?shù)卦\所就診，經(jīng)電針治療后，癥狀稍有緩解，后未予以重視，半月前上述癥狀突然加重并伴膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，前往南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，診斷為“右膝關(guān)節(jié)炎”，服用骨康膠囊（1.2 g，每日3次）、雙氯芬酸鈉緩釋片（100 mg，每日1次），癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂前往衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院就診?？滔拢河蚁リP(guān)節(jié)疼痛，下蹲受限，上下樓梯加重，關(guān)節(jié)處有按壓痛、無紅腫、無交鎖，口苦，納可，寐安，二便調(diào)。舌黯，苔薄白，左脈弦細(xì)，右脈沉。查體：右膝關(guān)節(jié)有按壓痛，右膝浮髕試驗(yàn)+，外翻應(yīng)力試驗(yàn)-，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)-。輔助檢查：右膝關(guān)節(jié)MRI示（南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院2022年8月5號(hào)）：右膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板前后角損傷Ⅰ°，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷Ⅰ°；右膝關(guān)節(jié)積液；內(nèi)側(cè)半月板囊腫。西醫(yī)診斷為右膝骨關(guān)節(jié)炎，右膝關(guān)節(jié)積液；中醫(yī)診斷為膝痹病，筋脈失養(yǎng)證，治療以養(yǎng)筋柔肝、通痹止痛為主，予電針療法，選取膝關(guān)節(jié)部位和足厥陰肝經(jīng)為主，具體操作如下：針刺輒筋（右側(cè)）、筋縮、承筋（右側(cè)）、內(nèi)膝眼（右側(cè)）、膝關(guān)（右側(cè)）、膝陽(yáng)關(guān)（右側(cè)）、太沖（右側(cè)）、光明（右側(cè)）、阿是穴。接2組電針，連續(xù)波治療20 min，三筋穴予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，太沖和光明用捻轉(zhuǎn)瀉法，其余穴位平補(bǔ)平瀉，1次/d，10次為1個(gè)療程，治療5 d休息2 d。

2022年9月2日二診，患者訴右膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，可緩慢下蹲，無口苦，納可，寐安，小便調(diào)，大便干，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。查體：浮髕試驗(yàn)-。配合電針繼續(xù)治療（在原選穴中加右側(cè)足三里）。

2022年9月16日三診，患者右膝關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，活動(dòng)尚可，上下樓梯稍有疼痛，膝關(guān)節(jié)壓痛消失，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。仍繼續(xù)電針治療，選穴為犢鼻、內(nèi)膝眼、梁丘、足三里、血海、氣海、陽(yáng)陵泉、阿是穴，均為右側(cè)。

2022年10月2日四診，患者自訴上述癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，囑患者少跑步、爬樓。

按：患者為中老年男性，酷愛爬山、長(zhǎng)跑等運(yùn)動(dòng)，致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)慢性勞損，從而氣血不通，筋脈痹阻，發(fā)為本病，因其運(yùn)動(dòng)過度出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，且病程長(zhǎng)達(dá)4年，遷延不愈，傷及筋骨，結(jié)合左脈弦細(xì)，右脈沉，可辨為筋脈失養(yǎng)證。根據(jù)“中期治筋”原則，患者半月板損傷，筋脈受損，何師選取患側(cè)輒筋、筋縮、承筋三筋穴，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法以充養(yǎng)筋脈；患者口苦，左脈弦細(xì)，取光明、太沖行捻轉(zhuǎn)瀉法，以養(yǎng)筋柔肝；另取局部腧穴膝陽(yáng)關(guān)、膝關(guān)、內(nèi)膝眼通痹止痛。二診患者癥狀緩解，活動(dòng)受限解除；考慮患者病情遷延日久，加足三里扶養(yǎng)正氣。三診患者病情好轉(zhuǎn)，取犢鼻、梁丘、足三里補(bǔ)益脾胃，配合筋會(huì)陽(yáng)陵泉疏筋止痛；血海、氣海促進(jìn)氣血運(yùn)行，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

3 結(jié)語

何師將KOA病程分為從皮肉到筋脈再到骨骼三期，根據(jù)疾病進(jìn)程分期取穴、分期施治，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)與電針療法，早期健脾強(qiáng)肌、補(bǔ)充氣血，同時(shí)消除膝關(guān)節(jié)處炎癥；中期養(yǎng)肝柔筋、通痹止痛，同時(shí)改善筋脈形態(tài)，修復(fù)筋脈損傷；后期補(bǔ)腎強(qiáng)骨、益精填髓，抑制破骨細(xì)胞增殖與分化，促進(jìn)骨骼愈合，增強(qiáng)骨密度，也體現(xiàn)出其“以中為本，以西為用”的治療理念。