覃芳卉

“嗎啡不能吃吧，聽人說會上癮的！”面對醫(yī)生的建議，患者張大爺連連擺手。

原來，張大爺是一位前列腺癌患者，而且已經(jīng)發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，去年開始出現(xiàn)腰痛，醫(yī)生為他開了曲馬多緩釋片止痛；張大爺覺得效果不錯。不過，上周張大爺腰痛突然加重，夜間痛得尤其厲害，甚至無法入睡，于是來求助醫(yī)生。醫(yī)生建議張大爺服用嗎啡片，對此他很抗拒，便有了上面的為難。

嗎啡真有那么可怕嗎？治療癌痛時服用嗎啡也會導(dǎo)致上癮？為提高大家對癌痛的認(rèn)識，打破一些錯誤的印象，本文依據(jù)我國相關(guān)癌癥疼痛診療規(guī)范進行簡單介紹。

一、癌痛的現(xiàn)狀

癌痛，即癌癥引起的疼痛。據(jù)統(tǒng)計，在晚期癌癥患者中，大約有60%～80%存在癌痛，且約有1/3的患者為重度疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

二、癌痛的病因及分類

癌痛的病因大致有三類：①腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉(zhuǎn)移病灶所致的腫瘤相關(guān)性疼痛；②手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放療、物理治療以及藥物治療（如化療、靶向治療、免疫治療）等所致的治療相關(guān)性疼痛；③非腫瘤因素性疼痛，如其他合并癥、并發(fā)癥甚至社會心理因素等所致的疼痛。

按照疼痛持續(xù)時間來分類，癌痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，其中絕大多數(shù)屬于慢性疼痛。

三、癌痛的治療

目前，對于癌痛的治療方法包括病因治療、藥物治療和非藥物治療。

1.病因治療

即針對性的抗癌治療，包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療以及中醫(yī)中藥治療等。如果抗癌治療有效，癌痛可能緩解或消失。

2.藥物治療

使用止痛藥物治療癌痛是目前最主要的治療方法。藥物治療需遵循以下五項原則：①口服給藥；②階梯用藥；③按時用藥；④個體給藥；⑤注意細(xì)節(jié)。

（1）口服給藥 。

癌痛患者往往需要長期服用止痛藥，所以口服是最方便、最常用的方式。如果無法口服，結(jié)合患者情況，可以選擇皮下、靜脈、直腸和經(jīng)皮給藥等方式給藥。

（2）階梯給藥。

根據(jù)患者疼痛程度，選用不同作用機制、作用強度的鎮(zhèn)痛藥物。

①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物，如布洛芬、塞來昔布、雙氯芬酸鈉等。

②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物（如曲馬多）或低劑量的強阿片類藥物（如嗎啡），也可聯(lián)合非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物（如鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥物和抗抑郁藥物）。

③重度疼痛：首選強阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮、芬太尼），也可聯(lián)合非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物。

【前文回溯】張大爺?shù)那傲邢侔┌l(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，一開始使用曲馬多止痛，止痛效果滿意；后來，疼痛明顯加重，曲馬多的止痛效果已不足夠，需要將止痛藥物升級為嗎啡。但是，受不當(dāng)宣傳的影響，很多人認(rèn)為嗎啡會導(dǎo)致上癮，因而對嗎啡懷有抵觸的情緒—張大爺就是其中的代表。然而，這種認(rèn)識也是不當(dāng)?shù)?。需要強調(diào)：對于重度癌痛患者來說，嗎啡在治療劑量下導(dǎo)致上癮的概率極低，基本不會發(fā)生，因此患者不必抵觸。

（3）按時用藥。

比如，氨酚羥考酮每6小時服用一次，嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片每12小時服用一次，芬太尼透皮貼劑每72小時更換一次。需要提醒的是，患者應(yīng)該嚴(yán)格按照藥物的作用時間規(guī)律性地服藥，不要隨意打亂服藥時間，否則會導(dǎo)致止痛效果不好，甚至引起或加重藥物不良反應(yīng)。

（4）個體給藥。

患者對于阿片類藥物的反應(yīng)個體差異明顯，無理論上的標(biāo)準(zhǔn)劑量，因此，應(yīng)根據(jù)患者的病情使用足夠劑量的藥物，盡可能地使患者獲得滿意的止痛效果。例如，有的患者服用嗎啡緩釋片止痛時，每次30 mg，每12小時一次，就非常有效；但是，有的患者需要每次300 mg，每12小時一次，才可能有效。同時，還應(yīng)檢查患者是否有神經(jīng)病理性疼痛，考慮聯(lián)合用藥—如果患者存在神經(jīng)病理性疼痛，則需要聯(lián)合普瑞巴林等以增強止痛效果。

（5）注意細(xì)節(jié)。

對于服用止痛藥的癌痛患者，應(yīng)密切觀察服藥后疼痛的緩解程度和可能發(fā)生的不良反應(yīng)，以便及時處理。比如，患者服藥后很可能會出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，醫(yī)生需要根據(jù)具體細(xì)節(jié)來調(diào)整用藥，并給予相應(yīng)的治療藥物。

非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)包括：消化性潰瘍、凝血功能障礙、肝腎功能損傷、心臟毒性等。不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量、用藥時間有關(guān)；而這類藥物的用藥劑量有上限，在用藥上限再加大劑量，并不會有更好的止痛效果，反而會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率（即“封頂效應(yīng)”）。因此，如果患者長期使用非甾體類抗炎藥，或使用劑量已達(dá)到限制性用量，則應(yīng)考慮更換為單用阿片類止痛藥；如果現(xiàn)有止痛方案為阿片類止痛藥聯(lián)合非甾體類抗炎藥，則只能增加阿片類止痛藥的劑量，而不能增加非甾體類抗炎藥的劑量。

阿片類藥物的常見不良反應(yīng)包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、排尿困難、認(rèn)知障礙等。惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)，多發(fā)生在初次服用阿片類藥物的患者中，一般持續(xù)數(shù)天后可耐受。對于出現(xiàn)惡心、嘔吐的患者，可給與止吐藥物進行對癥處理。便秘癥狀在服用阿片類藥物的全過程都可能發(fā)生，可給與通便藥、胃腸動力藥等進行防治?；颊叻冒⑵愃幬锖?，如果出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常、呼吸減慢等不良反應(yīng)，提示存在藥物中毒的可能，醫(yī)生應(yīng)及時干預(yù)，必要時停藥，甚至進行藥物解救。但是，藥物中毒的發(fā)生率很低，一般僅高齡患者多見。

3.非藥物治療

非藥物治療以物理治療為主，如介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激；其他還包括認(rèn)知-行為訓(xùn)練以及社會心理支持治療等。

四、小結(jié)

大家需要明確一點，在癌痛—尤其是中、重度癌痛的治療中，阿片類藥物是首選；對于慢性癌痛，推薦選擇阿片類藥物。

看到這里，大家對于張大爺能否使用嗎啡片應(yīng)該已經(jīng)有了清晰的答案。同時，醫(yī)生還建議張大爺進行化驗、CT等來評估癌癥是否出現(xiàn)了進展；如果出現(xiàn)進展，還需要更換抗癌治療方案。

文末，希望存在癌痛的患者都能得到規(guī)范的止痛治療，不再承受癌痛的折磨。