乳腺癌是一種始于乳腺細(xì)胞的惡性疾病，與其他惡性腫瘤一樣，有許多原因會(huì)增加患乳腺癌的可能性。

乳腺癌仍然是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生難題，并且是目前全球最常見的腫瘤之一。乳腺癌是危及女性生命的疾病，也是女性死亡的主要原因。在過去20年中，與乳腺癌相關(guān)的研究使我們對乳腺癌的了解取得了驚人進(jìn)步，從而出現(xiàn)了更有效的治療方法。在所有惡性疾病中，乳腺癌被認(rèn)為是絕經(jīng)后婦女的首要死因之一，占所有癌癥死亡的23%。

乳腺癌的TNM分期

TNM分期是將腫瘤大小、侵犯鄰近淋巴結(jié)的程度和是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移三者結(jié)合的分期系統(tǒng)，是乳腺癌預(yù)后的重要因素。根據(jù)不同的TNM可組成RomanNumeral分期，也是臨床醫(yī)生向患者及家屬解釋病情最常用的分期，并推薦相應(yīng)的治療計(jì)劃。Roman Numeral分期將乳腺癌分為五期：0、I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期（其中I、Ⅱ、Ⅲ期又進(jìn)一步分為A、B、C亞期）。乳腺癌分期越高，程度越嚴(yán)重，可能預(yù)后越差。

乳腺癌病理學(xué)分類

非浸潤性癌導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底膜）；小葉原位癌（癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌；乳頭濕疹樣乳腺癌，此型屬早期，預(yù)后較好。

浸潤性癌早期浸潤性導(dǎo)管癌（癌細(xì)胞突破管壁基底膜，開始向間質(zhì)浸潤）；早期浸潤性小葉癌（癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始向間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉內(nèi)）；此兩型仍屬早期，預(yù)后較好（早期浸潤是指癌的浸潤成分小于10%）。浸潤性癌：①浸潤性特殊癌，有乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。此型分化一般較高，預(yù)后尚好。②浸潤性非特殊癌，包括浸潤性導(dǎo)管癌（臨床上最常見類型）、浸潤性小葉癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤）、單純癌、腺癌等。此型一般分化低，預(yù)后較上述類型差，且是乳腺癌中最常見的類型，約占80%，但判斷預(yù)后尚需結(jié)合疾病分期等因素。還有其他罕見癌。

乳腺癌分子分型

根據(jù)2011 St.Gallen共識將乳腺癌劃分為4類亞型：Luminal A型（ER+/PR+，HER-2-）、Luminal B 型（ER+/PR+，HER-2+） .HER-2過表達(dá)型（ER-/PR-/HER-2+）和Basal-like型（ER-/PR-/HER-2-）。

乳腺癌的治療進(jìn)展

近年來，乳腺癌一直是女性最常見的惡性腫瘤之一

苴發(fā)病率居高不下。20世紀(jì)70年代以來，隨著Fisher提出的“乳腺癌是一種全身性疾病”的理念逐漸深入人心，乳腺癌的治療由以手術(shù)為代表的局部治療轉(zhuǎn)變?yōu)榫植颗c全身治療相結(jié)合的綜合治療模式，并已逐步邁人以分子分型為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)化治療的新時(shí)代。縱觀乳腺癌治療現(xiàn)狀，暢想其發(fā)展趨勢，可表現(xiàn)為以下幾大特點(diǎn)：更人性化的手術(shù)模式，更多元化的診斷技術(shù)，更個(gè)體化的治療策略。

1．外科的發(fā)展

自1894年Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)以后的100多年間，乳腺癌外科治療經(jīng)歷了擴(kuò)大根治術(shù)和改良根治術(shù)的嘗試和修正，外科治療模式已逐漸從“可以耐受的最大治療”轉(zhuǎn)變到“最小有效治療”的道路上。以此理念為基礎(chǔ)建立起來的乳腺癌保乳手術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢堪稱腫瘤人性化治療的典范，而近年來重建手術(shù)的蓬勃發(fā)展則更是集中體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對患者心理需求和社會(huì)需求的人文關(guān)懷。

乳腺癌保乳手術(shù)保乳手術(shù)及其基礎(chǔ)上建立起來的保乳治療模式，堪稱近40年來乳腺癌人性化治療的典范。前瞻性、回顧性研究證實(shí)，保乳治療不僅可以取得很高的局部控制率及令人鼓舞的美容效果，而且長期隨訪有助于人們了解保乳治療后局部復(fù)發(fā)的方式、病程，局部復(fù)發(fā)相關(guān)的因素及影響乳房外形的因素。

腋窩前哨淋巴結(jié)活檢腋窩前哨淋巴結(jié)活檢（SINB）是保乳術(shù)后的又一個(gè)最小有效治療模式，目前已逐漸成為腋窩淋巴結(jié)陰性患者的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式。近年來，研究者試圖跳出前哨淋巴結(jié)陰性的窠臼，將避免腋清掃的指征擴(kuò)大到前哨淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移的患者（IBCSG-23-01試驗(yàn)012j），甚至那些1～2枚前哨淋巴結(jié)陽性的患者（Z0011試驗(yàn)、AMA. ROS試驗(yàn)）。

重建手術(shù)乳房再造雖非治療性手術(shù)范疇，卻是對審美缺損和心理創(chuàng)傷的補(bǔ)救性手術(shù)。

2．診斷技術(shù)的發(fā)展：多元化技術(shù)的應(yīng)用

B型超聲、磁共振等檢查的廣泛應(yīng)用，大量影像學(xué)異常的病灶被篩檢出來，并基于影像學(xué)評估制定相應(yīng)的外科治療策略。目前，影像學(xué)技術(shù)與外科的交叉應(yīng)用逐漸趨于多元化，尤其在乳腺微創(chuàng)活檢與病灶定位等方面的應(yīng)用獲得了很大的發(fā)展。乳腺癌的穿刺活檢是乳腺手術(shù)術(shù)前必要的檢查手段之一，其優(yōu)勢在于不需要暴露性手術(shù)切取即可明確病理，為制定合適的治療策略和手術(shù)方式提供便利診斷技術(shù)，為乳腺癌外科手術(shù)的發(fā)展提供了新的契機(jī)。保乳手術(shù)即是其中最為典型的代表。隨著影像學(xué)評估工具的發(fā)展、新輔助化療的應(yīng)用等，保乳手術(shù)的定義被進(jìn)一步充實(shí)和革新。乳腺M(fèi)RI的應(yīng)用為術(shù)前的多灶多中心腫瘤的評估提供準(zhǔn)確依據(jù)，從而對術(shù)前判斷保乳手術(shù)能否達(dá)到陰性切緣起到了至關(guān)重要的作用。

3．綜合治療發(fā)展：個(gè)體化策略的飛躍

10年來乳腺癌診療領(lǐng)域最重要的進(jìn)展莫過于乳腺癌分子分型系統(tǒng)的建立與成熟。隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，基因表達(dá)譜及基因芯片技術(shù)在乳腺癌研究中廣泛應(yīng)用，乳腺癌被認(rèn)為是一種有多種亞型的單一疾病。不同分子分型的乳腺癌的流行病學(xué)危險(xiǎn)因素、生物學(xué)特征及對全身或局部治療的反應(yīng)都不盡相同，這些高度的異質(zhì)性提示對不同分子分型的乳腺癌進(jìn)行個(gè)體化治療的必要性。

Luminal型的內(nèi)分泌治療Luminal.A/B型在免疫組織化學(xué)分型中所占比例最高，只要是ER（+）或PR（+）的乳腺癌患者，無論年齡、淋巴結(jié)狀況、是否行輔助或新輔助化療，在術(shù)后均應(yīng)考慮內(nèi)分泌治療。5年的三苯氧胺治療曾是該兩型乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但是隨著ATAC、BIC1-98、TEAM等研究的長期隨訪結(jié)果的問世，他莫昔芬在絕經(jīng)后乳腺癌患者中金標(biāo)準(zhǔn)治療的地位受到芳香化酶抑制劑治療的挑戰(zhàn)。2015年的ASCO會(huì)議報(bào)告阿那曲唑?qū)Ρ人舴逸o助治療絕經(jīng)后導(dǎo)管原位癌（DCIS）的Ⅲ期臨床研究結(jié)果（NSABPB35），與浸潤癌的研究結(jié)果一致，阿那曲唑也成為絕經(jīng)后DCIS患者輔助內(nèi)分泌治療的更優(yōu)選擇。而2013年發(fā)表的ATLAS I臨床試驗(yàn)結(jié)果，則證實(shí)10年他莫昔芬內(nèi)分泌治療效果優(yōu)于5年，未來延長的內(nèi)分泌治療策略可能成為臨床應(yīng)用的趨勢。對絕經(jīng)前女性，三苯氧胺的標(biāo)準(zhǔn)治療模式也隨著SOFT、TEXT聯(lián)合分析的發(fā)表而產(chǎn)生新的變化。該分析證明，與他莫昔芬+卵巢功能抑制比較，依西美坦+卵巢功能抑制輔助化療可以明顯降低絕經(jīng)前期激素受體陽性的早期乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對卵巢抑制+芳香化酶抑制劑的適用人群，目前多數(shù)專家認(rèn)為應(yīng)主要基于患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對需要輔助化療的內(nèi)分泌受體陽性患者，可能從該治療策略中獲益。近年來，一些新型內(nèi)分泌治療藥物，如氟維斯群等，也逐漸成為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌內(nèi)分泌治療的重要選擇。

HER-2陽性的靶向治療曲妥珠單抗的應(yīng)用是近年來腫瘤靶向治療的經(jīng)典范例。曲妥珠單抗是首個(gè)被用于臨床、且被證實(shí)有效的抗HER-2細(xì)胞外區(qū)域的單克隆抗體。曲妥珠單抗的出現(xiàn)開創(chuàng)HER-2陽性乳腺癌靶向治療的里程碑。近年來，隨著拉帕替尼、帕妥珠單抗、T-DMl等抗HER-2新藥的出現(xiàn)，HER-2陽性乳腺癌的治療策略已得到新的發(fā)展。對HER-2陽性進(jìn)展期乳腺癌患者，帕妥珠單抗與曲妥珠單抗（商品名赫賽汀）的聯(lián)合治療方案取得目前為止最佳的無瘤生存期。此外，在HER-2陽性局部進(jìn)展期乳腺癌的新輔助治療中，雙靶向藥物（拉帕替尼或帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗）聯(lián)合化療的方案均獲得病理完全緩解（pCR）率顯著提高的結(jié)果，然而，雙靶向治療策略是否帶來生存獲益尚有待于探討。2014年ASCO大會(huì)公布的ALTr0試驗(yàn)結(jié)果（2014 ASCO AnnualMeeting LBA4）提示，聯(lián)合赫賽汀和拉帕替尼聯(lián)合輔助治療，比較赫賽汀并未取得預(yù)想中的生存獲益，這也提示聯(lián)合靶向治療策略在輔助治療領(lǐng)域的應(yīng)用目前仍需要進(jìn)一步探索和嘗試。

三陰性乳腺癌（TNBC）的化療臨床上比較棘手處理的TNBC（指ER、PR及HER-2均陰性），主要為分子分型的Bas.al. like型分子表達(dá)，約占全部乳腺癌的15%。TNBC 5年生存率lt;15%，臨床上往往作為一種預(yù)后差的乳腺癌類型代表。TNBC內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗靶向治療無效，治療上以化療為主，化療敏感性差并容易產(chǎn)生耐藥。近年來，研究的重點(diǎn)主要集中在TNBC的分子亞型的探索以及優(yōu)勢化療方案的尋求上。近年來關(guān)于含鉑方案用于TNBC治療的研究不斷深入，對乳腺癌易感基因（BRCA）與鉑類藥物的療效相關(guān)性的研究焦點(diǎn)，從基因?qū)用嫱卣沟紻NA損傷修復(fù)層面。聚腺苷二磷酸一核糖聚合酶（PARP）抑制劑奧拉帕尼治療TNBC的研究值得期待，各種治療方法的精準(zhǔn)適應(yīng)人群尚需要大樣本Ⅲ期研究證實(shí)。2015年，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胡夕春教授發(fā)表于Lancet Oncol雜志的有關(guān)晚期TNBC的Ⅲ期臨床研究結(jié)果備受業(yè)內(nèi)關(guān)注，結(jié)果顯示，與吉西他濱聯(lián)合紫杉醇比較，吉西他濱聯(lián)合順鉑一線治療晚期TNBC可使腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低30.8%，有望成為TNBC一線化療的新選擇。這也是中國專家為乳腺癌個(gè)體化治療發(fā)展做出的重要貢獻(xiàn)之一。

乳腺癌篩查是指通過有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的乳腺檢查措施，在無癥狀婦女中識別和發(fā)現(xiàn)具有進(jìn)展?jié)撃艿陌┣安∽兓颊咭约霸缙诮櫺园┗颊?，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，其最終目的是降低人群乳腺癌的死亡率。

乳腺癌篩查是兩癌篩查項(xiàng)目之一，是關(guān)愛女性健康的公益活動(dòng)。我國政府部門的宣教力度在逐漸加大，社會(huì)對女性健康的關(guān)注度也在隨之慢慢提高。