史麗波 張春君 水梅

摘要：隨著信息技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)的不斷提升，醫(yī)學(xué)檔案管理成為現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可或缺的一部分。良好的醫(yī)學(xué)檔案管理能確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高效運(yùn)行、患者的安全和隱私保護(hù)，以及醫(yī)學(xué)研究的順利進(jìn)行。在這個過程中，PDCA（Plan－Do－Check－Act）循環(huán)作為一種持續(xù)改進(jìn)的管理方法，逐漸被引入到醫(yī)學(xué)檔案管理領(lǐng)域。本文將探討PDCA在醫(yī)學(xué)檔案管理中的應(yīng)用價值，并提出相應(yīng)策略，以供參考。

關(guān)鍵詞：PDCA；醫(yī)學(xué)；檔案；價值

DOI：10.12433/zgkjtz.20240735

基金項目：黑龍江省高等學(xué)?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)項目“PDCA在醫(yī)學(xué)檔案管理中的應(yīng)用分析”

項目編號：2021－KYYWF－0524

一、PDCA循環(huán)與醫(yī)學(xué)檔案管理的關(guān)系

（一）PDCA循環(huán)的基本原理

PDCA循環(huán)是一種管理方法，通過不斷地重復(fù)執(zhí)行四個步驟——計劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和行動（Act），實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)和提高工作效率。這個循環(huán)模式適用于各種組織和工作場景，并在不同領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。

在計劃階段，團(tuán)隊需要明確工作目標(biāo)，并制定相應(yīng)的計劃。這一階段的關(guān)鍵是確保目標(biāo)具體、可衡量、可達(dá)成，并與組織整體戰(zhàn)略相契合。團(tuán)隊分析當(dāng)前狀況，確定采取的措施，并為實(shí)施階段做好準(zhǔn)備。

在實(shí)施階段，團(tuán)隊按照計劃展開工作。這一階段涉及資源調(diào)配、任務(wù)分配以及實(shí)際操作執(zhí)行。團(tuán)隊成員全力以赴地完成各項任務(wù)，確保按照預(yù)定計劃進(jìn)行工作。此時，團(tuán)隊需要緊密協(xié)作，充分發(fā)揮各自的專業(yè)能力，確保工作的順利進(jìn)行。

在檢查階段，團(tuán)隊會評估工作結(jié)果是否符合預(yù)期要求。目的是收集數(shù)據(jù)和信息，通過對比實(shí)際結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)的差距來確定問題的所在，并找出產(chǎn)生問題的原因。團(tuán)隊可以使用各種工具和技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和評估，以便對工作過程全面審查。

在行動階段，團(tuán)隊根據(jù)檢查階段的評估結(jié)果采取行動。如果結(jié)果符合需求，可以按照計劃執(zhí)行下一步工作。但如果存在問題或差距，需要制定糾正措施，迅速采取行動解決問題。這個階段的重點(diǎn)是不斷改進(jìn)工作過程，并確保從錯誤中吸取教訓(xùn)，避免錯誤重復(fù)發(fā)生。

（二）醫(yī)學(xué)檔案管理的特點(diǎn)

醫(yī)學(xué)檔案管理是一項復(fù)雜的任務(wù)，包括患者基本信息、病歷記錄、診斷治療方案、藥物使用情況等各種醫(yī)療數(shù)據(jù)，不僅需要收集和存儲數(shù)據(jù)，還要保證準(zhǔn)確性、完整性和安全性，更要符合法律法規(guī)的要求。更重要的是，醫(yī)學(xué)檔案管理要與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行協(xié)同工作，以支持醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行。醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性對于醫(yī)療服務(wù)至關(guān)重要，可以為醫(yī)生提供正確的診斷和治療方案，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，因此，需要建立一套科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)采集和錄入流程?；颊叩尼t(yī)學(xué)數(shù)據(jù)包括個人信息、病史、檢查結(jié)果等方面，這些數(shù)據(jù)之間存在著復(fù)雜的關(guān)系。檔案管理要確保數(shù)據(jù)的完整性，避免遺漏重要信息或?qū)е洛e誤的診斷和治療方案，為此，需要制定規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)和流程，明確各類數(shù)據(jù)的收集和記錄方式。醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)涉及患者的隱私和機(jī)密信息，因此，需要采取高效的數(shù)據(jù)安全措施，包括數(shù)據(jù)加密、權(quán)限控制、訪問審計等，以保護(hù)患者隱私和數(shù)據(jù)安全。

（三）PDCA循環(huán)在醫(yī)學(xué)檔案管理中的應(yīng)用

在醫(yī)學(xué)檔案管理中，PDCA循環(huán)起著重要作用，可以提升醫(yī)學(xué)檔案管理的質(zhì)量和效率。

在計劃階段，制定醫(yī)學(xué)檔案管理的目標(biāo)和計劃。通過明確目標(biāo)和確定相應(yīng)的指標(biāo)和工作方法，更好地組織和管理醫(yī)學(xué)檔案。例如，制定規(guī)范的數(shù)據(jù)錄入和審核流程，確保醫(yī)學(xué)檔案的準(zhǔn)確性和完整性。此外，制定歸檔規(guī)范，確保檔案的安全和可追溯性。

在實(shí)施階段，按照計劃執(zhí)行醫(yī)學(xué)檔案管理的工作，包括數(shù)據(jù)錄入、審核和歸檔等環(huán)節(jié)。通過嚴(yán)格執(zhí)行工作流程和操作規(guī)范，確保醫(yī)學(xué)檔案的質(zhì)量和一致性。同時，加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督，確保工作人員具備專業(yè)知識和技能，可以正確操作和處理醫(yī)學(xué)檔案。

在檢查階段，分析和評估醫(yī)學(xué)檔案管理的效果，了解醫(yī)學(xué)檔案的準(zhǔn)確性、完整性和及時性等情況。如果發(fā)現(xiàn)問題，可以針對性地制定改進(jìn)措施，調(diào)整工作流程和培訓(xùn)計劃。

在行動階段，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的行動，包括改進(jìn)工作流程、加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督等措施。通過持續(xù)的改進(jìn)和優(yōu)化，不斷提高檔案管理的質(zhì)量和效率。

二、PDCA在醫(yī)學(xué)檔案管理中的應(yīng)用價值

（一）完善醫(yī)學(xué)檔案管理的準(zhǔn)確性和完整性

為了提高醫(yī)學(xué)檔案管理的準(zhǔn)確性和完整性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用PDCA循環(huán)的方法進(jìn)行全面的數(shù)據(jù)檢查和審核，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)學(xué)檔案中存在的錯誤和缺漏。

在計劃階段，制定明確的工作計劃和流程，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的操作行為。例如，制定統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)檔案填寫規(guī)范，明確每個字段的要求和格式，并提供培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保醫(yī)務(wù)人員正確理解和應(yīng)用。

在執(zhí)行階段，通過電子病歷系統(tǒng)等信息技術(shù)工具記錄和管理醫(yī)學(xué)檔案。相比傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案，電子病歷系統(tǒng)可以提供更便捷、高效的數(shù)據(jù)錄入和存儲方式，避免手寫和紙張丟失等問題。此外，設(shè)置必填項和自動驗(yàn)證功能，幫助醫(yī)務(wù)人員在錄入過程中及時發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤。

在行動階段，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)和優(yōu)化。例如，針對發(fā)現(xiàn)的錯誤和缺漏，制定糾正措施，并及時通知醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)和增強(qiáng)意識。同時，改進(jìn)檔案管理流程中的不足，以避免類似問題再次發(fā)生。

（二）提升醫(yī)學(xué)檔案管理的安全性，加強(qiáng)隱私保護(hù)

醫(yī)學(xué)檔案作為患者個人敏感信息的重要載體，包括病歷、診斷結(jié)果和治療方案等敏感數(shù)據(jù)。保護(hù)醫(yī)學(xué)檔案的安全性和隱私成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度關(guān)注的內(nèi)容。通過PDCA循環(huán)，可以建立有效的隱私保護(hù)措施，確保患者信息的安全性和隱私保護(hù)。在訪問控制方面，采取一系列措施限制對醫(yī)學(xué)檔案的訪問。例如，建立嚴(yán)格的權(quán)限管理系統(tǒng)，僅授權(quán)特定人員查看和修改檔案內(nèi)容。同時，采用指紋識別或虹膜掃描等身份驗(yàn)證技術(shù)，確保只有授權(quán)人員可以進(jìn)入系統(tǒng)并操作，有效防止未經(jīng)授權(quán)的人員獲取患者的個人信息，從而提升醫(yī)學(xué)檔案的安全性。加密技術(shù)也是保護(hù)醫(yī)學(xué)檔案安全性的重要手段之一。通過對檔案中的敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行加密，在數(shù)據(jù)傳輸和存儲過程中提供額外的保護(hù)層。例如，使用對稱加密算法對檔案加密，確保只有授權(quán)人員才能解密并查看其中內(nèi)容。此外，還可以采用非對稱加密算法保護(hù)醫(yī)學(xué)檔案在網(wǎng)絡(luò)傳輸過程中的安全性。加密技術(shù)的應(yīng)用可以有效防止?jié)撛诘暮诳腿肭趾蛿?shù)據(jù)泄露風(fēng)險，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)檔案管理的安全性。

（三）支持醫(yī)學(xué)研究和質(zhì)量改進(jìn)

醫(yī)學(xué)檔案是醫(yī)學(xué)研究和質(zhì)量改進(jìn)的重要數(shù)據(jù)來源，記錄了患者的診斷、治療和康復(fù)過程，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室報告、放射學(xué)影像等各種信息，對于醫(yī)學(xué)研究人員具有重要價值，可以幫助他們深入了解疾病的發(fā)展和治療效果。

通過PDCA循環(huán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以更好地分析和評估醫(yī)學(xué)檔案，找出潛在的問題和改進(jìn)空間。機(jī)構(gòu)制定具體目標(biāo)和方法，明確需要關(guān)注的指標(biāo)和問題，使醫(yī)務(wù)人員根據(jù)既定的計劃進(jìn)行操作，正確記錄和歸檔醫(yī)學(xué)信息。機(jī)構(gòu)對醫(yī)學(xué)檔案進(jìn)行審核和驗(yàn)證，確保準(zhǔn)確性和完整性，并采取相應(yīng)措施改善檔案管理流程，從而提高工作效率和質(zhì)量。

三、PDCA在醫(yī)學(xué)檔案管理中的應(yīng)用策略

（一）設(shè)定明確的目標(biāo)和指標(biāo)

在計劃階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)定明確的醫(yī)學(xué)檔案管理目標(biāo)和指標(biāo)，確保檔案管理的有效性和可持續(xù)性?，F(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)學(xué)檔案的數(shù)量龐大，需要花費(fèi)大量時間進(jìn)行錄入和整理，如果縮短數(shù)據(jù)錄入時間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以更高效地管理和利用醫(yī)學(xué)檔案信息，從而更好地為患者提供所需的醫(yī)療服務(wù)。

為了確保這些目標(biāo)和指標(biāo)與整體目標(biāo)和策略相匹配，需要做到以下內(nèi)容：第一，全面分析內(nèi)部運(yùn)營和外部環(huán)境，通過了解機(jī)構(gòu)內(nèi)部的現(xiàn)狀和需求，制定切實(shí)可行的目標(biāo)和指標(biāo)。第二，結(jié)合醫(yī)學(xué)檔案管理領(lǐng)域的新趨勢和技術(shù)發(fā)展，確定適用于自身機(jī)構(gòu)的目標(biāo)和指標(biāo)，并與相關(guān)人員共享和溝通，確保承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第三，建立監(jiān)測和評估機(jī)制，跟蹤目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，并及時采取必要措施調(diào)整和改進(jìn)。

（二）建立規(guī)范的操作流程

在實(shí)施階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范的醫(yī)學(xué)檔案管理操作流程，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和安全性。操作流程包括數(shù)據(jù)錄入、審核、歸檔和訪問控制等環(huán)節(jié)，目的是提高工作效率，確保更好地服務(wù)患者。

在數(shù)據(jù)錄入環(huán)節(jié)，制定詳細(xì)的操作指南，明確數(shù)據(jù)錄入的標(biāo)準(zhǔn)和要求。操作人員按照指南錄入數(shù)據(jù)，確保其準(zhǔn)確性和完整性。同時，采用電子化的方式錄入數(shù)據(jù)，減少錯誤。

在數(shù)據(jù)審核環(huán)節(jié)，設(shè)立專門的審核人員或?qū)徍诵〗M，負(fù)責(zé)審核錄入的數(shù)據(jù)。審核人員嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。此外，利用現(xiàn)代化的審核工具和技術(shù)，例如，數(shù)據(jù)挖掘和人工智能算法，提高審核效率，發(fā)現(xiàn)潛在的問題。

在歸檔環(huán)節(jié)，建立完善的檔案管理系統(tǒng)，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)被安全地存儲和維護(hù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用數(shù)字化的方式進(jìn)行檔案歸檔，例如，電子病歷系統(tǒng)或云端存儲，以便實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的長期保存和便于訪問。此外，制定檔案分類和整理標(biāo)準(zhǔn)，以便操作人員快速找到所需的數(shù)據(jù)。

在訪問控制環(huán)節(jié)，建立嚴(yán)格的訪問權(quán)限控制機(jī)制，確保只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和修改醫(yī)療數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用身份驗(yàn)證和加密技術(shù)來實(shí)現(xiàn)訪問控制，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問和數(shù)據(jù)泄露。此外，定期對訪問日志進(jìn)行監(jiān)測和審計，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常訪問行為。

（三）加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督

為了確保醫(yī)學(xué)檔案管理的質(zhì)量和效果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對操作人員的培訓(xùn)和監(jiān)督，提高整體服務(wù)質(zhì)量和患者安全。第一，掌握醫(yī)學(xué)檔案管理的基本知識和操作技巧，更好地執(zhí)行相關(guān)工作，例如，使用電子檔案系統(tǒng)時，應(yīng)了解如何快速檢索和更新信息。第二，了解隱私保護(hù)和安全措施的需求，確?；颊叩膫€人信息得到妥善保護(hù)，包括檔案的分類和組織原則、常見的檔案編碼系統(tǒng)以及文檔的正確填寫方法等。第三，理解醫(yī)學(xué)檔案的重要性，準(zhǔn)確記錄和保存信息。第四，了解醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮略語的含義，以便正確理解和記錄檔案中的內(nèi)容。

（四）進(jìn)行定期的評估和改進(jìn)

在檢查和行動階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)檔案管理的評估和改進(jìn)工作。這一過程涉及數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量評估，旨在發(fā)現(xiàn)潛在問題并尋找改進(jìn)的機(jī)會。通過對醫(yī)學(xué)檔案管理工作的評估，醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解自身的管理水平，并制定改進(jìn)計劃和措施。數(shù)據(jù)分析是評估醫(yī)學(xué)檔案管理工作的重要手段之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集和整理相關(guān)數(shù)據(jù)，例如，檔案準(zhǔn)確性、完整性、及時性等指標(biāo)，了解當(dāng)前存在的問題和瓶頸，并找到改進(jìn)的方向?？梢杂嗅槍π缘丶訌?qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高記錄和歸檔的準(zhǔn)確性。

除了數(shù)據(jù)分析，質(zhì)量評估也是評估醫(yī)學(xué)檔案管理的重要手段之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助內(nèi)部或外部審核團(tuán)隊，評估檔案管理工作，通過抽樣調(diào)查、文件審查、專家評審等方式進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)建議。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)檔案存在大量遺漏或錯誤的信息，可以采取措施加強(qiáng)檔案的審核和復(fù)核工作，確保檔案的完整性和準(zhǔn)確性。

四、結(jié)語

PDCA循環(huán)作為一種持續(xù)改進(jìn)的管理方法，在醫(yī)學(xué)檔案管理中具有重要的應(yīng)用價值。通過PDCA循環(huán)，可以改善醫(yī)學(xué)檔案管理的準(zhǔn)確性、完整性、安全性和隱私保護(hù)，支持醫(yī)學(xué)研究和質(zhì)量改進(jìn)。為了有效應(yīng)用PDCA循環(huán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)定明確的目標(biāo)和指標(biāo)，建立規(guī)范的操作流程，加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督，并進(jìn)行定期的評估和改進(jìn)。只有不斷優(yōu)化醫(yī)學(xué)檔案管理的策略和實(shí)踐，才能使醫(yī)學(xué)檔案管理達(dá)到更高的水平。

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