李有 周蕓 尉志剛 王燦 王敬賢 彭盼

Application of PDSA circulation based on multidisciplinary collaboration in the prevention and treatment of venous thromboembolism

LI You， ZHOU Yun， WEI Zhigang， WANG CAN， WANG Jingxian， PENG Pan

School of Management， Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author ?ZHOU Yun， E?mail： zhouyun_sx@163.com

Keywords??venous thromboembolism，VTE；?quality management；?continuous improvement；?plan?do?study?act，?PDSA circulation；?multidisciplinary collaboration；nursing

摘要??目的：探討plan?do?study?act（PDSA）循環(huán)在提升靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治質(zhì)量方面的作用，為健全VTE防治管理體系、提高VTE防治水平提供參考。方法：選取某三級(jí)甲等醫(yī)院5個(gè)靜脈血栓栓塞癥防治重點(diǎn)科室2022年1月—6月入院的4 751例病人作為對(duì)照組，2023年1月—6月入院的5 614例病人作為干預(yù)組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)管理方法，干預(yù)組應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作的PDSA改進(jìn)方法，比較兩組VTE相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。結(jié)果：干預(yù)組實(shí)施VTE預(yù)防措施率（81.46%）高于對(duì)照組（54.02%）；醫(yī)院相關(guān)性VTE檢出率（2.94%）低于對(duì)照組（3.79%）；病人VTE初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（89.38%）高于對(duì)照組（79.69%）；VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（95.53%）高于對(duì)照組（90.72%）；VTE中高風(fēng)險(xiǎn)率（60.43%）低于對(duì)照組（56.52%），醫(yī)院相關(guān)性VTE死亡率（0.05%）低于對(duì)照組（0.06%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：借助多學(xué)科協(xié)作的PDSA循環(huán)能有效提高VTE規(guī)范預(yù)防率。

關(guān)鍵詞??靜脈血栓栓塞癥；質(zhì)量管理；持續(xù)改進(jìn)；PDSA循環(huán)；多學(xué)科協(xié)作；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.033

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是一種血管疾病，包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。VTE的發(fā)病癥狀通常不具有特異性，容易被漏診和誤診，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一^[1]。2018年，《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》^[2]提出，建立院內(nèi)多學(xué)科協(xié)同推進(jìn)的工作機(jī)制，多學(xué)科協(xié)助可提升醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，減少資源浪費(fèi)，并降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary quality improvement teams，MD QIT）是近年來(lái)比較推崇的一種醫(yī)學(xué)模式，由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿轿恍〗M協(xié)作模式，已被證明在不同的臨床環(huán)境中是有效的^[3?6]，然而目前國(guó)內(nèi)已報(bào)道的VTE防治管理模式仍未充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)^[7]。Plan?do?study?act（PDSA）是一種迭代式的科學(xué)質(zhì)量改進(jìn)方法，其常用于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定和實(shí)施多種干預(yù)措施，該方法包括計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、學(xué)習(xí)（study）、處理（act）4個(gè)階段。在這4個(gè)階段中，包括了制定假設(shè)、收集數(shù)據(jù)以檢驗(yàn)假設(shè)、分析和解釋結(jié)果以及推斷出迭代假設(shè)^[8]。鑒于此，本研究通過(guò)PDSA循環(huán)實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃，旨在有效降低住院病人VTE發(fā)生率，為VTE規(guī)范化管理提供參考。

1 ?對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取某三級(jí)甲等醫(yī)院VTE防治重點(diǎn)科室：婦產(chǎn)科、結(jié)直腸肛門外科、肝膽胰外科、骨科和神經(jīng)內(nèi)科5個(gè)科室?？紤]到不同年度數(shù)據(jù)的可比性，選取2022年1月—6月入院的病人作為對(duì)照組；2023年1月—6月入院的病人為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人住院時(shí)間≥24 h且年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在接受抗凝治療的病人^[9]。5個(gè)科室共收治符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的住院病人共計(jì)10 365例，其中對(duì)照組4 751例，干預(yù)組5 614例。兩組性別、年齡、科室分布等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)預(yù)防管理辦法。干預(yù)組應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，具體如下。

1.2.1 多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)的組建

在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，招募了一支多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)，由臨床、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、信息、質(zhì)量控制等部門的專業(yè)人員組成，對(duì)醫(yī)院VTE防治質(zhì)量改進(jìn)提出不同觀點(diǎn)，并利用質(zhì)量改進(jìn)工具進(jìn)行分析和解決方案。各部門明確分工及職責(zé)，主要職責(zé)如下：1）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)制定、修訂和細(xì)化流程、培訓(xùn)考核以及各學(xué)科間的協(xié)調(diào)；2）質(zhì)量控制科制定VTE預(yù)防管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行質(zhì)量控制，分析并提供反饋；3）藥學(xué)部負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床合理用藥；4）信息處負(fù)責(zé)軟件應(yīng)用相關(guān)工作；5）臨床科室內(nèi)設(shè)VTE質(zhì)量改進(jìn)小組，成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員和VTE聯(lián)絡(luò)員。

1.2.2 PDSA循環(huán)法

1.2.2.1 計(jì)劃階段

現(xiàn)狀分析：為了更全面地了解住院病人VTE預(yù)防不足的原因，團(tuán)隊(duì)成員采用文獻(xiàn)研究法和頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、法、料4個(gè)方面確定VTE預(yù)防不到位的原因，并通過(guò)魚(yú)骨圖進(jìn)行展示，詳見(jiàn)圖1。將魚(yú)骨圖中涉及的所有影響因素轉(zhuǎn)化為調(diào)查問(wèn)卷的條目，針對(duì)參與VTE防治的臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員和管理人員展開(kāi)調(diào)查。問(wèn)卷包含影響VTE防治的人員因素（15個(gè)條目）、信息系統(tǒng)因素（6個(gè)條目）、制度流程方面因素（9個(gè)條目）和設(shè)備資料方面因素（8個(gè)條目）4個(gè)維度。每個(gè)條目后設(shè)有“同意”“不同意”“不確定”3個(gè)選項(xiàng)，以便獲取參與者對(duì)各項(xiàng)因素的評(píng)價(jià)和態(tài)度。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷240份，現(xiàn)場(chǎng)收回228份。經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)核查和篩選，剔除未全部完成的問(wèn)卷3份，最終得到有效問(wèn)卷225份，有效率為93.75%。采用雙人核對(duì)并將結(jié)果錄入Excel進(jìn)行整理，醫(yī)院VTE防治影響因素條目按照勾選“同意”的頻次進(jìn)行排序，40個(gè)條目累計(jì)勾選“同意”總頻次為3 665次，分別計(jì)算百分比和累計(jì)百分比，調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2、圖2。從調(diào)查結(jié)果可知，前19項(xiàng)的影響因素累計(jì)構(gòu)成比達(dá)79.24%，因此將其歸納為以下5點(diǎn)作為本次質(zhì)量改進(jìn)的主要問(wèn)題。1）信息化程度不高；2）醫(yī)院開(kāi)展的培訓(xùn)方式單一；3）組織管理框架不規(guī)范；4）在VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程不精細(xì)，醫(yī)護(hù)溝通不足；5）督查反饋不足，質(zhì)量控制制度不夠完善。這5個(gè)原因?qū)е铝?9.24%的VTE預(yù)防不到位。團(tuán)隊(duì)針對(duì)真因，基于循證以“重要性、效率性、可行性”為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)策選定，最終將對(duì)策整合為4個(gè)對(duì)策群組：1）優(yōu)化VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)協(xié)作；2）完善信息監(jiān)測(cè)及強(qiáng)化預(yù)警；3）多學(xué)科專題培訓(xùn)；4）規(guī)范VTE督查機(jī)制。

1.2.2 實(shí)施階段

1）優(yōu)化VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)協(xié)作：病人入院后24 h內(nèi)、術(shù)后2 h內(nèi)、轉(zhuǎn)科及病情變化時(shí)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并與主管醫(yī)生溝通。對(duì)中高危病人，醫(yī)生需在24 h內(nèi)重新確認(rèn)，確認(rèn)后即刻開(kāi)具VTE相關(guān)檢查醫(yī)囑并進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)無(wú)血栓病人，醫(yī)生應(yīng)立即開(kāi)具物理預(yù)防措施醫(yī)囑，要求護(hù)士及時(shí)貫徹，每班進(jìn)行再評(píng)估。此外，臨床藥師與科室醫(yī)生定期溝通，運(yùn)用專業(yè)藥學(xué)知識(shí)共同制定或調(diào)整藥物預(yù)防方案，確?？鼓幬锛叭芩ㄋ幬锸褂梅弦?guī)范，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)；科室聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集。2）完善信息監(jiān)測(cè)及強(qiáng)化預(yù)警：確保質(zhì)量改進(jìn)成功實(shí)施的重要因素是保障信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。因此，質(zhì)量控制科與信息處合作優(yōu)化流程中的數(shù)據(jù)，特別關(guān)注關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，如24 hVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、VTE預(yù)防措施率，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。同時(shí)，將護(hù)士評(píng)分直接與醫(yī)生工作站聯(lián)動(dòng)，為病人信息添加“VTE危險(xiǎn)級(jí)別”一欄，并設(shè)立專門的預(yù)警框，提醒醫(yī)生開(kāi)具預(yù)防措施醫(yī)囑。3）多學(xué)科專題培訓(xùn)：鑒于醫(yī)生在VTE預(yù)防方面的相對(duì)較弱意識(shí)，多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)常組織培訓(xùn)VTE相關(guān)知識(shí)。成員從各專業(yè)角度深入全面地向醫(yī)護(hù)人員傳授VTE相關(guān)知識(shí)。通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行VTE預(yù)防知識(shí)考核，提高他們的認(rèn)知水平和防控意識(shí)。4）定期督查反饋：通過(guò)日常和每周的巡查等方式有針對(duì)性地尋找問(wèn)題，及時(shí)將監(jiān)察中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題上報(bào)給質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行討論并采取相應(yīng)處理措施。

1.2.3 學(xué)習(xí)階段

在實(shí)施改進(jìn)措施后，科室質(zhì)量改進(jìn)小組每個(gè)月收集科室VTE評(píng)估例數(shù)、措施實(shí)施例數(shù)以及評(píng)估完成情況等數(shù)據(jù)，進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)并計(jì)算百分比。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的綜合分析，每個(gè)月在質(zhì)量改進(jìn)會(huì)上提供反饋，評(píng)估上個(gè)月改進(jìn)措施的效果，詳見(jiàn)圖3。多學(xué)科改進(jìn)團(tuán)隊(duì)會(huì)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行深入討論，并針對(duì)改進(jìn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出解決方案。這一過(guò)程有助于持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)策略，確保VTE預(yù)防工作的有效進(jìn)行。

1.2.2.4 處理階段

改進(jìn)團(tuán)隊(duì)通過(guò)數(shù)據(jù)的收集、匯總和分析，對(duì)干預(yù)前后6個(gè)月的相關(guān)評(píng)估指標(biāo)變化和預(yù)定計(jì)劃的完成情況進(jìn)行總結(jié)。在改進(jìn)期間，團(tuán)隊(duì)制定并優(yōu)化了制度流程，將這些經(jīng)驗(yàn)形成標(biāo)準(zhǔn)化文件，這些文件將在全院范圍內(nèi)推廣使用，以實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理，并就新問(wèn)題提出的方案進(jìn)入下一輪改進(jìn)循環(huán)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1）評(píng)估質(zhì)量指標(biāo)：VTE風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估率=（入院24 h內(nèi)接受VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院病人總例數(shù)/同期出院病人總例數(shù)）×100%；VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率=（住院期間接受VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院病人總例數(shù)/同期出院病人總例數(shù)）×100%；VTE中高風(fēng)險(xiǎn)比例=（住院期間VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中、高風(fēng)險(xiǎn)的出院病人例數(shù)/同期進(jìn)行了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院病人總例數(shù)）×100%。2）預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)：采取VTE預(yù)防措施率=（采取VTE預(yù)防措施的出院病人總例數(shù)/同期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高危和/或中危的出院病人總例數(shù)）×100%。3）結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)：醫(yī)院相關(guān)性VTE檢出率=（首次明確為醫(yī)院相關(guān)性VTE的出院病人例數(shù)/同期出院病人總例數(shù)）×100%；醫(yī)院相關(guān)性VTE死亡率=（因醫(yī)院相關(guān)性VTE而死亡的病人總例數(shù)/同期出院病人總例數(shù)）×100%。

1.4 資料收集方法

醫(yī)院結(jié)合國(guó)內(nèi)最新的管理指南制定了VTE防治管理的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：評(píng)估質(zhì)量指標(biāo)、預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)和結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)，相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)獲取主要來(lái)源VTE信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)和電子病歷首頁(yè)診斷編碼等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗(yàn)；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

干預(yù)組醫(yī)院相關(guān)性VTE檢出率（2.94%）低于對(duì)照組（3.79%）；病人VTE初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（89.38%）高于對(duì)照組（79.69%）；VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（95.53%）高于對(duì)照組（90.72%）；VTE中高風(fēng)險(xiǎn)比例[60.43%（3 241/5 363）]低于對(duì)照組[56.52%（2 436/4 310）]；實(shí)施VTE預(yù)防措施率[81.46%（2 640/3 241）]高于對(duì)照組[54.02%（1 316/2 436）]；醫(yī)院相關(guān)性VTE死亡率（0.05%）低于對(duì)照組（0.06%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。詳見(jiàn)表3。

3 ?討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)管理對(duì)VTE預(yù)防質(zhì)量改進(jìn)有效

我國(guó)為進(jìn)一步規(guī)范VTE的防治和管理，連續(xù)4年將提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率列為醫(yī)療質(zhì)量安全十大改進(jìn)目標(biāo)之一，充分表明了對(duì)VTE防治的重視和迫切性。然而，醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)需要利益相關(guān)者和醫(yī)護(hù)人員共同努力。因此，一個(gè)由醫(yī)生、護(hù)士和管理等專業(yè)人員組成的多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)顯得尤為重要^[10]。本研究在這一背景下具有顯著的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。首先，在團(tuán)隊(duì)成員方面展示了高度的多學(xué)科性，在整個(gè)改進(jìn)期間，團(tuán)隊(duì)充分利用了每名成員的不同專業(yè)知識(shí)和獨(dú)特視角，整個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與確保了改進(jìn)項(xiàng)目各階段的精心規(guī)劃、協(xié)調(diào)、實(shí)施和評(píng)估。與其他質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)相比，工程師和藥師在VTE防治優(yōu)化管理中的全程參與是本研究的關(guān)鍵。工程師參與防治系統(tǒng)內(nèi)容模塊的建立、操作和維護(hù)，確保了VTE防治工作流程的便捷性、一致性和整體性，從而提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE防治措施有效落實(shí)的依從性，實(shí)現(xiàn)了評(píng)估、處理和執(zhí)行的閉環(huán)管理系統(tǒng)；藥師在將證據(jù)匯總評(píng)估的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)了病人個(gè)體化用藥的精準(zhǔn)管理，提高了治療的有效性、安全性以及病人的依從性，這與相關(guān)調(diào)查結(jié)果一致^[11?12]。其次，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施改進(jìn)過(guò)程中系統(tǒng)性和可持續(xù)性的缺乏問(wèn)題變得愈發(fā)突顯^[13]。本研究團(tuán)隊(duì)采用PDSA循環(huán)，有助于提供可持續(xù)性指導(dǎo)和框架構(gòu)建的方法^[14]，PDSA循環(huán)改進(jìn)框架在國(guó)內(nèi)外醫(yī)院質(zhì)量管理中得到廣泛應(yīng)用^[15?17]。在PDSA改進(jìn)框架中，團(tuán)隊(duì)運(yùn)用魚(yú)骨圖進(jìn)行原因分析，帕累托圖“二八法則”確定真因，通過(guò)控制圖監(jiān)測(cè)實(shí)施過(guò)程，實(shí)施后形成管理標(biāo)準(zhǔn)化，將質(zhì)量改進(jìn)形成閉環(huán)式管理。改進(jìn)前后VTE防治相關(guān)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)得到了明顯的改善。

3.2 多方面質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施有助于改善VTE預(yù)防效果

近年來(lái)，越來(lái)越關(guān)注如何系統(tǒng)地改善醫(yī)院預(yù)防VTE發(fā)病率和死亡率，尤其針對(duì)VTE預(yù)防建議的依從性這一問(wèn)題，提出了各種類型的全系統(tǒng)干預(yù)措施，試圖改善住院病人的VTE預(yù)防率。本研究制定了質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，包括規(guī)范VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程、完善信息監(jiān)測(cè)及強(qiáng)化預(yù)警、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)以及定期督查反饋等干預(yù)措施。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施VTE預(yù)防措施率從54.02%提高到了81.46%，證明多方面的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的實(shí)施能很好地改善VTE預(yù)防。與Kahn等^[18]研究結(jié)果相似，多方面的干預(yù)措施有助于改善VTE預(yù)防，且比單一干預(yù)措施更有效。國(guó)外其他醫(yī)院也采用了類似的改進(jìn)策略，已證明可實(shí)現(xiàn)提高VTE預(yù)防依從率^[19?20]。國(guó)內(nèi)VTE預(yù)防策略研究組研究表明，在臨床實(shí)踐中多方面的質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)策略有助于改善VTE預(yù)防，減少有VTE風(fēng)險(xiǎn)的住院病人與VTE相關(guān)的安全事件^[21]。

3.3 不足與展望

一方面，盡管本研究的質(zhì)量改進(jìn)措施在實(shí)施前后呈現(xiàn)顯著效果，但本研究為單中心研究，且涉及的科室數(shù)量有限，樣本量不足；另一方面，本研究采用了多方面的改進(jìn)措施整合，無(wú)法評(píng)估單項(xiàng)改進(jìn)措施的具體影響。因此，未來(lái)需要通過(guò)大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證質(zhì)量改進(jìn)的效果。

4 ?小結(jié)

綜上所述，本研究基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的PDSA循環(huán)改進(jìn)項(xiàng)目提升了VTE的規(guī)范預(yù)防率。通過(guò)PDSA循環(huán)的實(shí)施，建立了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，同時(shí)，為完善VTE防治管理模式提供了參考。

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（收稿日期：2024-01-24；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）