唐琳琳 武海艷 丁傳華 段小菊

1濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，濰坊 261031；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院藥學(xué)部，濟南 250013；3中國人民武裝警察部隊山東省總隊醫(yī)院藥劑科，濟南 250014

臨床藥物治療學(xué)是針對疾病的病因和病理發(fā)展過程，運用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，依據(jù)患者的生理、心理和遺傳特征，制定和實施合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳治療效果并承受最低治療風(fēng)險的一門學(xué)科，其目的是促進合理用藥，保證用藥安全、有效、經(jīng)濟、方便，是藥理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科［1-5］。

在醫(yī)改形勢下，醫(yī)生和患者迫切需要藥學(xué)服務(wù)，對高校培養(yǎng)懂醫(yī)精藥的復(fù)合型人才提出了更高的要求。但是臨床藥物治療學(xué)傳統(tǒng)的教學(xué)方法存在較大弊端，臨床藥物治療學(xué)與臨床藥理學(xué)、藥理學(xué)知識部分重疊，師資隊伍以學(xué)院老師為主體，教學(xué)內(nèi)容以書本知識為主，脫離對臨床患者合理用藥的指導(dǎo)與監(jiān)護，難以調(diào)動學(xué)生的積極性［6-9］。因此，探索臨床藥物治療學(xué)新的教學(xué)模式意義重大，應(yīng)將學(xué)與用良好結(jié)合，培養(yǎng)真正能指導(dǎo)臨床合理用藥的臨床藥師隊伍［10］。

案例教學(xué)法是一種以學(xué)生為中心，通過案例引導(dǎo)學(xué)生參與教學(xué)的一種教學(xué)模式［11-16］。教師在臨床實踐中積累經(jīng)典案例，通過對經(jīng)典案例的演示，提出問題，帶動學(xué)生查詢資料，實現(xiàn)指南與案例相融合，解決案例中存在的問題，增加學(xué)生的參與感和積極性［17-20］。濰坊醫(yī)學(xué)院臨床藥學(xué)教研室充分利用學(xué)校與附屬醫(yī)院的資源，形成院系融合，臨床藥師采用案例教學(xué)法開展臨床藥物治療學(xué)課程教學(xué)，現(xiàn)報道如下。

案例教學(xué)模式方案制定

選取濰坊醫(yī)學(xué)院臨床藥學(xué)本科生為教學(xué)對象，其已對藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)和臨床相關(guān)學(xué)科進行了學(xué)習(xí)，具備相應(yīng)的基礎(chǔ)知識，但是臨床實踐知識欠缺，迫切需要與臨床實踐相結(jié)合，達(dá)到指導(dǎo)患者個體化用藥的要求。在充分考慮課程實際情況下，為調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，將教材內(nèi)容分為“基礎(chǔ)知識”“各論基礎(chǔ)”和“各論拓展”3個部分。

基礎(chǔ)知識：主要是總論部分，根據(jù)大綱要求及前期臨床藥理學(xué)、藥理學(xué)等內(nèi)容，提煉重要知識點，精簡課時，避免重復(fù)。

各論基礎(chǔ)：將各論中的常見病、慢性病及治療方法比較明確的病種歸到此部分，如原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、支氣管哮喘、肺炎、糖尿病、過敏性紫癜等。該部分由學(xué)院教師和濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床藥師共同帶教，根據(jù)教研案例庫及附屬醫(yī)院的臨床案例進行講解。

各論拓展：將各論中治療方案不斷更新的病種歸到此部分，如腫瘤、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。教師帶動學(xué)生進行資料查詢，將指南與案例融合，采取多元化的教學(xué)方式進行深入學(xué)習(xí)［21］。

案例教學(xué)法的應(yīng)用

1.各論基礎(chǔ)部分的案例教學(xué)法應(yīng)用

以支氣管哮喘的藥物治療為例進行說明。支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇［22-23］。支氣管哮喘的治療方案比較明確［24］，但是具體到某個患者，則要根據(jù)患者的既往史、癥狀體征、哮喘分期分級等制定給藥方案。急性發(fā)作期是要盡快緩解癥狀，長期控制目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)、鞏固療效。

首先，教師通過案例引入支氣管哮喘，帶著問題進行課程講解，包括支氣管哮喘病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)。然后，根據(jù)課本及臨床實際，講解不同分期分級的治療藥物方案及藥學(xué)監(jiān)護。支氣管哮喘分急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、緩解期，治療藥物分為控制藥物和緩解藥物兩大類?？刂扑幬镉糜诼猿掷m(xù)期，通過抑制氣道炎癥預(yù)防哮喘發(fā)作，需要長期使用，包括吸入性糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、長效β2受體激動劑、緩釋茶堿等；緩解藥物用于急性發(fā)作期，能迅速解除支氣管平滑肌痙攣而緩解氣喘癥狀，通常按需使用，包括全身用糖皮質(zhì)激素、速效吸入性β2受體激動劑、吸入性短效抗膽堿藥物等。

案例分析：將學(xué)生分為3組，結(jié)合教師前期支氣管哮喘治療方案講解，每組解答案例中的1個問題，小組討論，代表進行發(fā)言。案例：患兒，男，7歲，25 kg，咳嗽、喘息2 d，于2022年6月20日入院?；純河?020年6月確診支氣管哮喘后未規(guī)范治療，確診至今患兒因“咳喘”發(fā)作共住院治療5次。2022年6月18日，患兒再次出現(xiàn)咳嗽、喘息，咳嗽呈陣發(fā)性非痙攣性，時有低熱、咳痰，痰液為黃色黏液狀，伴胸悶、胸痛，并有活動受限，患兒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服“蒲地蘭、肺力咳、頭孢克洛”治療，效果欠佳，門診以“支氣管哮喘急性發(fā)作，重癥肺炎”收治入院。入院查體：神志清，精神稍差，憋喘貌，三凹征陽性，雙側(cè)呼吸動度均等，雙肺呼吸音粗糙，可聞及廣泛哮鳴音，右肺有散在水泡音。輔助檢查：左肺舌段炎癥CT表現(xiàn)為右肺中葉內(nèi)側(cè)段部分膨脹不全；雙側(cè)斜裂胸膜小結(jié)節(jié)，考慮炎性或纖維灶。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.5%。痰培養(yǎng)：大腸埃希菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）陽性。肺功能檢查肺通氣中度障礙。用藥方案：⑴解痙平喘。異丙托溴銨250 μg+布地奈德1 mg霧化吸入，每20 min 1次；甲潑尼龍40 mg+0.9%氯化鈉注射液50 ml靜滴，1次/d。⑵抗感染。頭孢曲松1 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜滴，1次/d。問題：⑴分析該患兒哮喘急性發(fā)作的治療方案是否合理？給出自己的用藥建議。⑵分析該患兒抗感染方案是否合理？⑶簡要說明該患兒平喘方案的藥學(xué)監(jiān)護。第1組分析該患兒為哮喘急性發(fā)作，建議盡快加用短效β2受體激動劑。沙丁胺醇或特布他林：體質(zhì)量≤20 kg，每次2.5 mg；體質(zhì)量＞20 kg，每次5 mg；第1個小時內(nèi)可每20～30 min用1次，連用3次，根據(jù)病情每1～4 h重復(fù)1次，根據(jù)治療反應(yīng)和病情逐漸延長給藥間隔或使用壓力定量氣霧劑（pMDI）經(jīng)儲霧罐吸入藥物，每次單劑噴藥，連用4～10噴，用藥間隔與霧化吸入方法相同。同時，該患兒25 kg，異丙托溴銨改為500 μg霧化吸入。第2組分析抗感染方案的合理性：該患兒痰培養(yǎng)大腸埃希菌、ESBL陽性，選用頭孢曲松不合理。大腸埃希菌為需氧革蘭陰性腸桿菌，應(yīng)首選對革蘭陰性腸桿菌敏感的抗菌藥物，頭孢曲松對革蘭陰性腸桿菌效果差，對產(chǎn)ESBL的腸桿菌無效。建議選用頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等藥物。第3組分析了吸入用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、M膽堿受體阻斷劑不良反應(yīng)監(jiān)護及用藥教育。為避免口腔念珠菌感染，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后漱口、潔面，并注意對兒童身高的影響等；使用β2受體激動劑應(yīng)監(jiān)測心率增快、骨骼肌震顫及頭痛等不良反應(yīng)；使用M膽堿受體阻斷劑應(yīng)監(jiān)測心動過速、心悸等不良反應(yīng)。

最后，教師進行總結(jié)。通過真實案例分析，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和求知欲。了解支氣管哮喘治療方案，及時指出用藥方案的不合理之處，促進合理用藥；了解肺炎的常見菌，及抗菌藥物選擇；監(jiān)測患者用藥不良反應(yīng)，及時指導(dǎo)醫(yī)生用藥；將課本知識與臨床應(yīng)用相結(jié)合，豐富課程學(xué)習(xí)形式，增加趣味性［25］。

2.各論拓展部分的案例教學(xué)方法應(yīng)用

以肺癌藥物治療為例進行說明。教師指導(dǎo)學(xué)生查閱肺癌最新指南，課前分組搜集最新治療方案，課上結(jié)合課本內(nèi)容與指南融合進行講解，探索治療方案循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。結(jié)合案例探討最優(yōu)治療方案，用藥期間注意事項、治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護及出院指導(dǎo)。

課前不同小組搜集肺癌指南，包括《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）非小細(xì)胞肺癌診療指南》（2022年版）、《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2019年版）［26］、《NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南》（2022年版）。選取《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）非小細(xì)胞肺癌診療指南》（2022年版），融合課本知識講解，并對指南部分參考文獻(xiàn)進行解讀，探索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

案例：患者，男，76歲，因“咳嗽3個月”入院。行CT示“左上肺占位”，行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢示“鱗癌”?；颊咴\斷為左肺鱗癌（cTxN3M0 ⅢB期），縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤，鎖骨上繼發(fā)惡性腫瘤。行“貝伐珠單抗500 mg d1+培美曲塞800 mg d1”方案治療。⑴問題：①患者治療方案是否合理，有無優(yōu)化方案；②患者行“培美曲塞”治療方案時藥學(xué)監(jiān)護有哪些？課上小組間展開激烈討論，最后教師總結(jié)［患者為ⅢB期局部晚期鱗狀非小細(xì)胞肺癌］。根據(jù)CSCO2022指南、藥品說明書，貝伐珠單抗無用于Ⅲ期肺鱗癌的適應(yīng)證，為無適應(yīng)證用藥。⑵培美曲塞治療過程中應(yīng)監(jiān)護不良反應(yīng)，特別是血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)。同時，化療時要補充葉酸、皮質(zhì)類固醇。貝伐珠單抗作為新型抗腫瘤藥物在藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)等較少提及，但在臨床應(yīng)用較廣泛，該課程通過案例及指南學(xué)習(xí)，可以擴展學(xué)生視野，為培養(yǎng)合格的腫瘤臨床藥師提供學(xué)習(xí)思路，促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)。

總結(jié)

將案例教學(xué)法融入到臨床藥物治療學(xué)中，彌補了臨床藥物治療學(xué)與藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)內(nèi)容部分重復(fù)的缺陷［10］，將經(jīng)典章節(jié)結(jié)合案例、參照指南講解，使課本知識與臨床案例結(jié)合，真正調(diào)動學(xué)生思考［27］。傳統(tǒng)教學(xué)方式采用單純的灌輸式教學(xué)，教師與學(xué)生間單向交流，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。采取案例教學(xué)方式增加了學(xué)生的參與感，在學(xué)習(xí)過程中，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，學(xué)習(xí)指南查詢方法，通過自學(xué)解決案例中存在的問題，活學(xué)活用，貼近臨床，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情［5，28-30］。通過課程改革，本學(xué)年臨床藥學(xué)本科生臨床藥物治療學(xué)成績有顯著提高，與上一屆同專業(yè)本科生相比，平均成績提高5分，學(xué)生對課程滿意度也提高5%。通過學(xué)校教師與醫(yī)院臨床藥師的融合，探索臨床藥物治療學(xué)新的教學(xué)方式，提高了我校臨床藥物治療學(xué)教學(xué)水平，為培養(yǎng)具備合格藥學(xué)服務(wù)能力的臨床藥師打下基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)聲明唐琳琳：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費；武海艷：醞釀和設(shè)計試驗，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；丁傳華：醞釀和設(shè)計試驗，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持；段小菊：醞釀和設(shè)計試驗，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持